Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 stycznia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udziel

Dziennik Ustaw Nr 6 — 237 — Poz. 52 52 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 8 stycznia 2004 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji Na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537) zarzàdza si´, co nast´puje: ——————— 1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5). § 1. W rozporzàdzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1599) za∏àcznik nr 2 otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku do niniejszego rozporzàdzenia. § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 7 dni od dnia og∏oszenia. Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej: J. Hausner Dziennik Ustaw Nr 6 — 238 — Poz. 52 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 8 stycznia 2004 r. (poz. 52) WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDSI¢BIORCY WSPARCIA FINANSOWEGO NOWEJ INWESTYCJI Cz´Êç

1. a)Wype∏niç pismem maszynowym Data wp∏ywu wniosku o pomoc finansowà* Numer wniosku o pomoc finansowà w systemie SIMIK* * Rubryka wype∏niana przez instytucj´, do której przesy∏any jest wniosek Wype∏nia wnioskodawca I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytu∏ projektu 2. Rodzaj projektu 2.1. Inwestycyjny 2.2. Us∏ugi 3. Identyfikacja interwencji 3.1. Program operacyjny Wzrost konkurencyjnoÊci przedsi´biorstw, lata 2004—2006 3.2. Priorytet BezpoÊrednie wsparcie przedsi´biorstw 3.3. Dzia∏anie Wsparcie konkurencyjnoÊci produktowej i technologicznej przedsi´biorstw 3.4. Kategoria interwencji 151, 161 4. Wp∏yw projektu na Êrodowisko 4.1. Projekt bezpoÊrednio dotyczàcy ochrony Êrodowiska ❏ 4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem b´dzie pozytywny wp∏yw na Êrodowisko ❏ 4.3. Projekt neutralny pod wzgl´dem wp∏ywu na Êrodowisko ❏ 5. ZgodnoÊç projektu z politykà równych szans 5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i m´˝czyzn ❏ 5.2. Projekt pozytywny pod wzgl´dem równych szans kobiet i m´˝czyzn ❏ 5.3. Projekt neutralny pod wzgl´dem równych szans kobiet i m´˝czyzn ❏ 6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do wspó∏finansowania ze Êrodków Sektorowego Programu Operacyjnego—Wzrost KonkurencyjnoÊci Przedsi´biorstw: 6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku ❏ 6.2. Zostanie zrealizowany w terminie póêniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku ❏ 6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie ❏ 6.4. Zostanie zrealizowany w terminie póêniejszym i w ograniczonym zakresie ❏ 6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle ❏ 6.6. Opis do wybranego punktu Dziennik Ustaw Nr 6 — 239 — Poz. 52 II. Identyfikacja Wnioskodawcy 7. Forma prawna prowadzonej dzia∏alnoÊci 7.1. Osoba fizyczna prowadzàca dzia∏alnoÊç gospodarczà (tak˝e wspólnik spó∏ki cywilnej) ❏ 7.2. Osoba prawna ❏ 7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadajàca osobowoÊci prawnej (jaka) ❏ 8. Dane wnioskodawcy 8.1. Nazwa wnioskodawcy 8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 8.3. Numer identyfikacyjny REGON 8.4. Numer w: 8.4a Krajowym Rejestrze Sàdowym 8.4b Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej 8.5. Adres 8.6. Numer telefonu 8.7. Numer faksu 8.8. Adres poczty elektronicznej 8.9. Adres strony internetowej 9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 9.1. Imi´ i nazwisko 9.2. Stanowisko 9.3. Numer telefonu 9.4. Numer faksu 9.5. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby/osób upowa˝nionych do podpisania umowy na dotacj´ 10.1. Imi´ i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Numer telefonu 10.4. Numer faksu 10.5. Adres poczty elektronicznej Dziennik Ustaw Nr 6 — 240 — Poz. 52 III. Charakterystyka prowadzonej dzia∏alnoÊci 11. Podmiot, którego dotyczy projekt 11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Dzia∏alnoÊci (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Dzia∏alnoÊci (EKD) 11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiàc/rok) 11.3. WielkoÊç zatrudnienia Obecnie (w tym kobiet) 11.4. Przychody netto ze sprzeda˝y towarów, wyro- Dwa lata temu bów, us∏ug i operacji finansowych (w tys. PLN) W roku poprzednim (w tym kobiet) W roku poprzednim 11.5. Suma aktywów bilansu na koniec poprzedniego roku obrotowego 11.6. Przedsi´biorcy inni ni˝ mali posiadajà w nim: 1) wi´cej ni˝ 25 % wk∏adów, udzia∏ów lub akcji, 2) prawa do ponad 25 % udzia∏u w zysku, 3) wi´cej ni˝ 25 % g∏osów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) ❏ tak ❏ nie 11.7. Przedsi´biorcy inni ni˝ mali i Êredni posiadajà w nim: 1) wi´cej ni˝ 25 % wk∏adów, udzia∏ów lub akcji, 2) prawa do ponad 25 % udzia∏u w zysku, 3) wi´cej ni˝ 25 % g∏osów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) ❏ tak ❏ nie W terminie zakoƒczenia inwestycji W terminie 3 lat od zakoƒczenia inwestycji 11.8. Przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu na pe∏ny wymiar pracy 11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujàce si´ do obj´cia pomocà IV. Opis projektu 12. Lokalizacja projektu 12.1. Województwo 12.2. Powiat 12.3. Gmina 12.4. MiejscowoÊç, pocztowy kod 13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt b´dzie wdra˝any 13.1. Obszar miejski ❏ 13.2. Obszar wiejski ❏ Dziennik Ustaw Nr 6 — 241 — Poz. 52 14. Rodzaj nowej inwestycji ❏ 1. wartoÊç nowej inwestycji jest nie mniejsza ni˝ równowartoÊç kwoty 10 mln EURO 2. wartoÊç nowej inwestycji jest nie mniejsza ni˝ równowartoÊç kwoty 500 tys. EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejàcego przedsi´biorstwa i wià˝e si´ z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50 miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów wsparcia, przez nie mniej ni˝ 5 lat 3. w wyniku nowej inwestycji zosta∏o utworzonych co najmniej 20 miejsc pracy na nie mniej ni˝ 5 lat 4. nowa inwestycja wprowadza innowacj´ technologicznà 5. nowa inwestycja wp∏ywa na popraw´ stanu Êrodowiska 6. nowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku przemys∏owego lub parku technologicznego ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Uwaga: Wybraç tylko jeden rodzaj nowej inwestycji 15. Cele planowanego projektu 15a. Skwantyfikowane wskaêniki realizacji celów projektu 15a.1. Wskaêniki produktu 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RAZEM 15a.2. Wskaêniki rezultatu 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RAZEM 15a.3. Wskaêniki oddzia∏ywania 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RAZEM 16. Opis planowanego projektu Dziennik Ustaw Nr 6 — 242 — Poz. 52 16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji tech- Nie dotyczy ❏ nologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i us∏ug, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku Êwiatowym 16.b. Prawa w∏asnoÊci przemys∏owej, je˝eli inwestor Nie dotyczy ❏ lub podmiot posiadajàcy co najmniej 51 % udzia∏ów lub akcji w przedsi´biorstwie inwestora posiada patent na wynalazek, prawo ochronne na wzór u˝ytkowy, prawo z rejestracji wzoru przemys∏owego lub prawo z rejestracji topografii uk∏adów scalonych, jakie stosowane sà w ramach nowej inwestycji, co najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w innym paƒstwie 16c. ZgodnoÊç z kierunkami uznanymi za prioryteto- Nie dotyczy ❏ we na podstawie obserwacji trendów rozwoju technologii 16c.1. Inwestycja dotyczy obszarów, które zosta∏y wskazane jako priorytetowe w ramach b´dàcego w toku Programu Ramowego Badaƒ, Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej 16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na wdro˝enie projektów realizowanych jako projekty celowe ma∏ych i Êrednich przedsi´biorstw, okreÊlone w rozporzàdzeniu Przewodniczàcego Komitetu Badaƒ Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania Êrodków finansowych ustalanych w bud˝ecie paƒstwa na nauk´ (Dz. U. Nr 146, poz. 1642) 16c.3. Inwestycja jest przeznaczona na wdro˝enie projektów ma∏ych i Êrednich przedsi´biorców nagrodzonych i wyró˝nionych w konkursie Polski Produkt Przysz∏oÊci 16c.4. Inwestycja jest przeznaczona dla ma∏ych i Êrednich przedsi´biorców na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze êróde∏ odnawialnych ❏ ❏ ❏ ❏ Dziennik Ustaw Nr 6 — 243 — Poz. 52 16c.5. Inwestycja dotyczy ma∏ych i Êrednich przedsi´biorców wykorzystujàcych istniejàcà infrastruktur´ likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsi´biorstw innych przedsi´biorców ❏ 16c.6. Inwestycja dotyczy powstajàcych ma∏ych firm innowacyjnych, w których przedsi´biorca jest zarazem twórcà technologii, b´dàcej przedmiotem inwestycji ❏ 16d. Kooperacja z przedsi´biorcami dzia∏ajàcymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora dzia∏alnoÊci gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podaç liczb´ kooperantów i przedmiot kooperacji) Nie dotyczy ❏ 17. Uzasadnienie projektu 18. Udzia∏ w realizacji projektu innych podmiotów 18.1. Nazwa podmiotu 18.2. Forma prawna prowadzonej dzia∏alnoÊci 18.3. Adres 18.4. Numer telefonu 18.5. Adres poczty elektronicznej 18.6. Numer faksu 18.7. Imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej do kontaktu 18.8. Rodzaj i zakres zadaƒ wykonywanych w zakresie projektu 19. Harmonogram realizacji projektu 19.1. Planowany termin rozpocz´cia realizacji projektu 19.2. Planowany termin zakoƒczenia realizacji projektu Nie dotyczy ❏ Dziennik Ustaw Nr 6 — 244 — Poz. 52 20. Koszty realizacji projektu (po dniu z∏o˝enia wniosku) 20.1. Ca∏kowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu z∏o˝enia wniosku) w tym: Koszty kwalifikowane (w PLN) Koszty niekwalifikowane (w PLN) 21. èród∏a finansowania projektu 21.1. Ârodki publiczne (krajowy wk∏ad publiczny + Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) 21.2. Ârodki w∏asne inwestora — Êrodki prywatne — kredyt bankowy — w tym: kredyt bankowy udzielony ze Êrodków Europejskiego Banku Inwestycyjnego 21.3. Ârodki wspó∏inwestorów 21.4. Po˝yczki 21.5. Po˝yczki preferencyjne 21.6. Ârodki z zak∏adowego funduszu rehabilitacji osób niepe∏nosprawnych 21.7. Inne êród∏a finansowania (wymieniç jakie) 22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podzia∏u na kategorie kosztów Kategorie kosztów Koszt ca∏kowity (w PLN) W tym koszty kwalifikowane (w PLN) 23. Trwa∏oÊç projektu 24. Powiàzanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi Nie dotyczy z funduszy strukturalnych) ❏ 25. Informacje na temat doÊwiadczenia w zakresie wykorzystania pro- Nie dotyczy gramów pomocowych ❏ 25.1. Wsparcie z programów krajowych ❏ 25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD) ❏ 25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych ❏ Dziennik Ustaw Nr 6 — 245 — Poz. 52 25.4. Wsparcie z innych instytucji mi´dzynarodowych (np. Banku Âwiatowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego) ❏ 25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawc´ przy wsparciu funduszy pomocowych 26. Pomoc paƒstwa uzyskana przez wnioskodawc´ na obszarze RP TAK ❏ NIE ❏ 26.1. Kwota pomocy paƒstwa uzyskanej przez wnioskodawc´ w ciàgu ostatnich trzech lat (w PLN) 26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawc´ na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek 26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawc´ na utworzenie nowych miejsc pracy zwiàzanych z realizacjà projektu, którego dotyczy wniosek 27. Informacje dotyczàce rachunku bankowego wnioskodawcy 27.1. Nazwa rachunku (w∏aÊciciel) 27.2. Pe∏eny numer rachunku 27.3. Nazwa banku 27.4. Adres banku 27.5. Imi´ i nazwisko osoby/osób upowa˝nionej/upowa˝nionych do dysponowania rachunkiem 27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upowa˝nionych do dysponowania rachunkiem Wnioskowana wysokoÊç wsparcia:
2. a)na nowà inwestycj´ ................................PLN — co stanowi ....... % kosztów inwestycji kwalifikujàcych si´ do obj´cia pomocà
3. b)na utworzenie nowych miejsc pracy .................PLN — co stanowi ........ % dwuletnich kosztów zatrudnienia nowych pracowników OÊwiadczam, ˝e informacje zawarte w niniejszym wniosku sà prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ................................. ......................................................................................... (data) (podpis i piecz´ç wnioskodawcy) Dziennik Ustaw Nr 6 — 246 — Poz. 52 Za∏àczniki do cz´Êci
4. a)wniosku 1. Ostatnie przyj´te i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsi´biorcy dzia∏ajàcego krócej ni˝ rok — sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy. 2. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sàdowego (lub wpis do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej). 3. Aktualne (do 6 miesi´
5. cy)zaÊwiadczenie z Urz´du Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z nale˝noÊciami wobec Skarbu Paƒstwa. 4. Dokument potwierdzajàcy tytu∏ prawny przedsi´biorcy do nieruchomoÊci, na której ma byç zlokalizowana inwestycja. 5. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsi´biorc´ w okresie kolejnych 3 lat poprzedzajàcych dzieƒ z∏o˝enia wniosku, a w przypadku przedsi´biorcy dzia∏ajàcego krócej ni˝ trzy lata — informacja o pomocy publicznej za ca∏y okres dzia∏alnoÊci. 6. Informacje wymagane od przedsi´biorcy w celu wydania przez organ nadzorujàcy opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególnoÊci: I. dane dotyczàce jego dzia∏alnoÊci gospodarczej: a. wielkoÊç produkcji w ostatnim roku obrotowym w uj´ciu iloÊciowym i wartoÊciowym z uwzgl´dnieniem podstawowych grup produktów i us∏ug, b. struktura sprzeda˝y na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA, c. szacunkowa wielkoÊç, wyra˝ona procentowo, udzia∏u przedsi´biorcy b´dàcego adresatem pomocy w rynku wed∏ug poszczególnych grup produktowych lub us∏ug, je˝eli jego udzia∏ w rynku przekracza 10 %; II. wykaz g∏ównych konkurentów przedsi´biorcy, z podaniem ich pe∏nej nazwy, siedziby i adresu. 7. Informacja o zaliczeniu przedsi´biorcy do jednego z sektorów wra˝liwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzgl´dnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym. 8. Opinia potwierdzajàca okres stosowania nowej technologii na Êwiecie (jeÊli dotyczy). 9. Dokumenty potwierdzajàce tytu∏y do praw w∏asnoÊci przemys∏owej (jeÊli dotyczy). 10. Dokumenty uzasadniajàce wybór opcji zgodnoÊci z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeÊli dotyczy). 11. Dokument — np. zaÊwiadczenie wydane przez podmiot zarzàdzajàcy parkiem — potwierdzajàcy lokalizacj´ nowej inwestycji w parku przemys∏owym lub technologicznym (jeÊli dotyczy). 12. Opis projektu zawierajàcy ocen´ mo˝liwoÊci realizacji inwestycji oraz mo˝liwoÊci osiàgni´cia zak∏adanych wskaêników. Dziennik Ustaw Nr 6 — 247 — Poz. 52 Cz´Êç
6. b)Wype∏niç pismem maszynowym Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej Pl. Trzech Krzy˝y 3/5 00–507 Warszawa FORMULARZ Data wp∏ywu .............................................. Numer ewidencji ....................................... Wniosek przyjà∏ ......................................... Wniosek przekazano do ............................ Wype∏nia wnioskodawca 1. Przewidywana efektywnoÊç ekonomiczna nowej inwestycji, liczona zgodnie z wzorem podanym w § 1 ust. 5 rozporzàdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 12 wrzeÊnia 2003 r. w sprawie szczegó∏owych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600 oraz z 2004 r. Nr 6, poz. 53), z podaniem wartoÊci sk∏adników wzoru w PLN dla kolejnych okresów, dla których wykonano obliczenia, z wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przep∏ywów pieni´˝nych .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 2. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników obj´tych szkoleniami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalnoÊci i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsi´biorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537, Nr 188, poz. 1840, Nr 189, poz. 1850 i Nr 228, poz. 2261) oraz rodzaj i koszty szkoleƒ w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 3. Wnioskowana wysokoÊç wsparcia, zgodnie z art. 5 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z póên. zm.) stosownie do liczby przeszkolonych pracowników oraz osobno dla szkoleƒ ogólnych i specjalistycznych .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 4. Wykaz wszystkich dokumentów do∏àczonych do wniosku cz´Êç b): ................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... OÊwiadczam, ˝e dane zawarte we wniosku sà zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ............................................... (podpis i piecz´ç wnioskodawcy) .................................. (data)