Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 kwietnia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji

Dziennik Ustaw Nr 87 — 5630 — Poz. 816 i 817 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia 14 kwietnia 2004 r. (poz. 816) INFORMACJE, KTÓRE POWINIEN ZAWIERAå WNIOSEK ORGANU CELNEGO O WYDANIE OPINII W SPRAWIE SPE¸NIANIA PRZEZ PRODUKT WYMAGA¡ DOTYCZÑCYCH BEZPIECZE¡STWA Dane o produkcie

1. OkreÊlenie rodzaju produktu
2. Dok∏adna nazwa produktu
3. Znak towarowy
4. Typ/numer modelu
5. Rodzaj zasilania (np. energia elektryczna, mechaniczne)
6. Wymiary i opis produktu oraz jego opakowania (podane tak, aby mo˝na by∏o produkt ∏atwo zidentyfikowaç)
7. Fotografia lub rysunek produktu (o ile to jest mo˝liwe, kopia etykiety i instrukcji obs∏ugi, instalacji itp.)
8. Kod t aryfy celnej
9. Kraj pochodzenia produktu Dane o producencie, eksporterze, importerze i dystrybutorze
10. Nazwa i adres producenta
11. Nazwa i adres eksportera
12. Nazwa i adres importera
13. Nazwa i adres dystrybutora (detalisty) Zagro˝enia
14. Rodzaj zagro˝enia/ryzyka (np. mo˝liwoÊç zatrucia, wywo∏ania alergii, zejÊcia Êmiertelnego)
15. Na jakiej podstawie stwierdzono zagro˝enie (opisowa informacja przyczyn zakwestionowania produktu, rodzaj stwierdzonych nieprawid∏owoÊci itp.) Dane urz´du celnego
16. Nazwa i adres urz´du celnego
17. Piecz´ç urz´du celnego
18. Imi´ i nazwisko oraz podpis funkcjonariusza celnego lub pracownika sporzàdzajàcego wniosek
19. Data wystawienia wniosku 817 ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 22 kwietnia 2004 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urz´du Ochrony Paƒstwa, Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego i Agencji Wywiadu Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego, Agencji Wywiadu, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej i S∏u˝by Wi´ziennej oraz ich rodzin (Dz. U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67) zarzàdza si´, co nast´puje: §
20. W rozporzàdzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 sierpnia 2003 r. w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urz´du Ochrony Paƒstwa, Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego i Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr 160, poz. 1552) wprowadza si´ nast´pujàce zmiany: 1) w § 20 po ust. 4 dodaje si´ ust. 5 w brzmieniu: „
21. Wraz z orzeczeniem, o którym mowa w ust. 1 i 3, osoba skierowana lub uprawniony wnioskodawca otrzymuje wypis z treÊci orzeczenia, którego wzór okreÊla odpowiednio za∏àcznik nr 3a lub 4a do rozporzàdzenia.”; 2) w § 31 w ust. 4 zdanie drugie otrzymuje brzmienie: „Przepisy § 18, 19, 20 ust. 5 oraz § 21 i 22 stosuje si´ odpowiednio.”. §
22. Za∏àczniki nr 3a i 4a stanowià odpowiednio za∏àczniki nr 1 i 2 do niniejszego rozporzàdzenia. §
23. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia. Prezes Rady Ministrów: L. Miller Dziennik Ustaw Nr 87 — 5631 — Poz. 817 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 kwietnia 2004 r. (poz. 817) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ................................................................... ................................... (piecz´ç nag∏ówkowa komisji lekarskiej) (miejscowoÊç i data) WYPIS Z TREÂCI ORZECZENIA NR ........... / ......... ..................... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr1 .... AGENCJI ..................................... w ................................... W sprawie Pana(i): ............................................................................. data urodzenia: ................................................. adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................ orzeczeniem ............................ Komisji Lekarskiej nr1... AGENCJI ............................................................................... w ............................................. stwierdzono, co nast´puje:
24. Stopieƒ zdolnoÊci do s∏u˝by: ..................................................................................................................................... Badany jest zdolny* — cz´Êciowo niezdolny* — ca∏kowicie niezdolny* do pracy.
25. Zwiàzek schorzeƒ (niezdolnoÊci do s∏u˝by) ze s∏u˝bà: istnieje*— nie istnieje*.
26. Nie stwierdzono podstaw do zaliczenia badanego do jednej z grup inwalidztwa* — zalicza si´ badanego do .......................................... grupy inwalidztwa*.
27. Inwalidztwo pozostaje* — nie pozostaje* w zwiàzku ze s∏u˝bà.
28. Inwalidztwo pozostaje* — nie pozostaje* w zwiàzku z chorobà* — wypadkiem* pozostajàcà(ym)* w zwiàzku ze szczególnymi w∏aÊciwoÊciami lub warunkami s∏u˝by.
29. Zalicza si´ badanego do ....................... grupy inwalidztwa z tytu∏u schorzeƒ narzàdów ruchu* — wzroku* — s∏uchu*.
30. Badany wymaga* — nie wymaga* opieki innej osoby.
31. Inwalidztwo istnieje od: ..............................................................................................................................................
32. Inwalidztwo jest trwa∏e* — okresowe*; termin badania kontrolnego*: ................................................................ ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. Przewodniczàcy komisji lekarskiej: mp. ........................................................... (imienna pieczàtka i podpis) ——————— 1 Nr wpisuje w∏aÊciwa regionalna komisja lekarska. Dziennik Ustaw Nr 87 — 5632 — Poz. 817 Za∏àcznik nr 2 WZÓR ................................................................... ................................... (piecz´ç nag∏ówkowa komisji lekarskiej) (miejscowoÊç i data) WYPIS Z TREÂCI ORZECZENIA NR ........... / ......... ..................... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr1 .... AGENCJI .......................................... w ................................... Komisja w sk∏adzie: przewodniczàcy ..................................................................................................................... cz∏onkowie: 1) ..................................................................................................................... 2) ..................................................................................................................... na wniosek: ..................................................................................................................................................................... w sprawie ustalenia zwiàzku Êmierci ze s∏u˝bà stwierdza:
33. Imi´, nazwisko i imiona rodziców: ...........................................................................................................................
34. Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................................
35. Stopieƒ2: ....................................................................................................................................................................
36. Przydzia∏ s∏u˝bowy2: .................................................................................................................................................
37. Data i miejsce urodzenia: .................................................................................. nr PESEL: ....................................
38. Data wstàpienia do s∏u˝by: ......................................................................................................................................
39. Data zwolnienia ze s∏u˝by: .......................................................................................................................................
40. Data zgonu: ................................................................................................................................................................
41. Przyczyna zgonu (na podstawie dokumentacji): .................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................
42. Zwiàzek Êmierci ze s∏u˝bà: .................................................................................... Przewodniczàcy komisji lekarskiej: mp. ........................................................... (imienna pieczàtka i podpis) ——————— 1 Nr wpisuje w∏aÊciwa regionalna komisja lekarska. 2 Dotyczy funkcjonariusza.