Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 li

Dziennik Ustaw Nr 136 — 8628 — Poz. 1150 1150 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie post´powania w razie wypadków pozostajàcych w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by w Policji Na podstawie art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przys∏ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s∏u˝bà w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: §

Rozporzàdzenie okreÊla tryb ustalania okolicznoÊci i przyczyn wypadków pozostajàcych w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝y w Policji, obowiàzki funkcjonariusza, który uleg∏ wypadkowi, sposób powo∏ywania i post´powania komisji powypadkowej, w tym prowadzenia post´powania wyjaÊniajàcego, sporzàdzania protoko∏ów oraz ustalania okolicznoÊci wypadków. §
Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o: 1) prze∏o˝onym — rozumie si´ przez to bezpoÊredniego prze∏o˝onego policjanta; 2) sta∏ym miejscu s∏u˝by — rozumie si´ przez to miejsce pe∏nienia s∏u˝by przez funkcjonariusza w jednostce (komórce) organizacyjnej Policji, okreÊlone w rozkazie personalnym o mianowaniu na stanowisko s∏u˝bowe. §
Funkcjonariusz, który uleg∏ wypadkowi, zwany dalej „poszkodowanym”, niezw∏ocznie, je˝eli pozwala na to jego stan zdrowia, zawiadamia na piÊmie o wypadku swojego prze∏o˝onego. 2) udziela niezw∏ocznie pomocy poszkodowanym lub osobom, którym zagra˝a niebezpieczeƒstwo; 3) powo∏uje komisj´ powypadkowà; 4) udost´pnia informacje i materia∏y niezb´dne do ustalenia okolicznoÊci i przyczyny wypadku oraz udziela wszechstronnej pomocy komisji powypadkowej.
Je˝eli okolicznoÊci wypadku to uzasadniajà, poszkodowany, którego stan zdrowia na to pozwala, powinien byç poddany badaniu trzeêwoÊci lub badaniu na wykrycie Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia∏aniu. §
O wypadkach ze skutkiem Êmiertelnym lub z udzia∏em co najmniej dwóch osób kierownik jednostki organizacyjnej Policji niezw∏ocznie zawiadamia na piÊmie kierownika komórki organizacyjnej Komendy G∏ównej Policji w∏aÊciwej do spraw bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by.
Kierownik jednostki organizacyjnej Policji wszczyna post´powanie w sprawie ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku z urz´du lub na wniosek poszkodowanego, powo∏ujàc komisj´ powypadkowà w celu ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku.
Prze∏o˝ony, który powzià∏ wiadomoÊç o wypadku, niezw∏ocznie zawiadamia o tym kierownika jednostki organizacyjnej Policji w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce wypadku, zwanego dalej „kierownikiem jednostki organizacyjnej Policji”, oraz organizacj´ zak∏adowà zwiàzku zawodowego policjantów. §
W sk∏ad komisji powypadkowej wchodzà co najmniej trzy osoby, w tym:
Kierownik jednostki organizacyjnej Policji po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podejmuje nast´pujàce dzia∏ania: 2) jako cz∏onkowie — przedstawiciel komórki organizacyjnej do spraw bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by oraz przedstawiciel s∏u˝by merytorycznie w∏aÊciwy do oceny okolicznoÊci i przyczyny wypadku. 1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualnymi dalszymi nast´pstwami zdarzenia; ——————— 1) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 i Nr 283, poz. 2818 oraz z 2005 r. Nr 19, poz. 164). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38, poz. 181, z 1989 r. Nr 35, poz. 192 oraz z 2001 r. Nr 81, poz.
1) jako przewodniczàcy — zast´pca kierownika jednostki organizacyjnej Policji lub inna osoba wskazana przez niego;
W komisji powypadkowej mo˝e braç udzia∏ przedstawiciel Komendanta G∏ównego Policji, komendanta wojewódzkiego Policji (Komendanta Sto∏ecznego Policji) oraz organizacji zak∏adowej zwiàzku zawodowego policjantów.
Je˝eli wypadkowi uleg∏ kierownik jednostki organizacyjnej Policji, komisj´ powypadkowà powo∏uje jego bezpoÊredni prze∏o˝ony.
W sk∏ad komisji powypadkowej nie mogà wchodziç osoby zainteresowane wynikiem dzia∏ania komi- Dziennik Ustaw Nr 136 — 8629 — sji powypadkowej, zw∏aszcza gdy mo˝e mieç to wp∏yw na ich odpowiedzialnoÊç, oraz osoby b´dàce Êwiadkami wypadku. Poz. 1150
W przypadku gdy post´powanie powypadkowe nie mo˝e byç zakoƒczone w terminie okreÊlonym w ust. 1, przyczyny opóênienia podaje si´ w protokole powypadkowym. §
Komisja powypadkowa mo˝e: 1) dokonaç ogl´dzin miejsca wypadku, stanu technicznego urzàdzeƒ oraz badaç warunki pe∏nienia s∏u˝by i inne okolicznoÊci, które mog∏y mieç wp∏yw na powstanie wypadku lub majà z nim zwiàzek, sporzàdzaç szkice lub wykonywaç zdj´cia tego miejsca; 2) przes∏uchaç poszkodowanego, Êwiadków wypadku oraz inne osoby, których zeznania mogà mieç znaczenie dla ustalenia okolicznoÊci i przyczyn wypadku, z uprzedzeniem, z wyjàtkiem poszkodowanego, o odpowiedzialnoÊci karnej za sk∏adanie fa∏szywych zeznaƒ; 3) zasi´gaç opinii specjalistów lub bieg∏ych; 4) przeglàdaç akta post´powania karnego i innych post´powaƒ oraz inne dokumenty dotyczàce wypadku i jego nast´pstw, z uwzgl´dnieniem ograniczeƒ wynikajàcych z odr´bnych przepisów; 5) zapoznaç si´ z posiadanà przez poszkodowanego dokumentacjà medycznà; 6) zebraç inne dowody dotyczàce wypadku.
Z dokonania ogl´dzin miejsca wypadku, przes∏uchania poszkodowanego oraz Êwiadka sporzàdza si´ protoko∏y.
Wzór protoko∏u ogl´dzin miejsca wypadku, przes∏uchania poszkodowanego i przes∏uchania Êwiadka okreÊlajà odpowiednio za∏àczniki nr 1—3 do rozporzàdzenia. §
Ustalenie okolicznoÊci i przyczyn wypadku, któremu uleg∏ poszkodowany w czasie wykonywania obowiàzków s∏u˝bowych poza sta∏ym miejscem s∏u˝by, prowadzi komisja powypadkowa jednostki (komórki) organizacyjnej Policji, w której nastàpi∏ wypadek, a uzyskanà w toku post´powania dokumentacj´ przesy∏a w∏aÊciwemu kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, w której poszkodowany pe∏ni s∏u˝b´. §
Je˝eli w sprawie wypadku, któremu uleg∏ poszkodowany, jest prowadzone post´powanie karne lub inne post´powanie, a wynik tego post´powania mo˝e mieç wp∏yw na uprawnienia poszkodowanego lub cz∏onka jego rodziny do odszkodowania, kierownik jednostki organizacyjnej Policji, który powo∏a∏ komisj´ powypadkowà, mo˝e przed∏u˝yç czas prowadzenia post´powania powypadkowego lub zawiesiç to post´powanie do chwili zakoƒczenia w∏aÊciwego post´powania prowadzonego przez te organy. §
Komisja powypadkowa powinna zakoƒczyç post´powanie najpóêniej w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku i sporzàdziç protokó∏ powypadkowy.
Protokó∏ powypadkowy sporzàdza si´ w 5 egzemplarzach. Podpisujà go wszyscy cz∏onkowie komisji.
Wzór protoko∏u powypadkowego okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.
Dane dotyczàce doznanych przez poszkodowanego obra˝eƒ cia∏a wpisuje si´ do protoko∏u na podstawie dokumentacji medycznej lub opinii lekarza, który udzieli∏ mu pierwszej pomocy. §
W razie ustalenia, ˝e wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o umyÊlne lub ra˝àco niedba∏e dzia∏anie albo zaniechanie poszkodowanego, naruszajàce obowiàzujàce przepisy lub rozkazy, nale˝y to szczegó∏owo uzasadniç oraz wskazaç: 1) przepis lub rozkaz, który zosta∏ przez poszkodowanego naruszony; 2) czy i w jaki sposób prze∏o˝eni poszkodowanego zapewnili warunki odpowiadajàce tym przepisom i czy sprawowali w∏aÊciwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a tak˝e czy poszkodowany by∏ przeszkolony w zakresie znajomoÊci tych przepisów; 3) czy poszkodowany posiada∏ umiej´tnoÊci niezb´dne do wykonywania czynnoÊci zwiàzanych z wypadkiem.
W razie ustalenia, ˝e wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spo˝yciu alkoholu, Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia∏aniu albo ˝e uraz lub Êmierç poszkodowanego zosta∏y spowodowane przez niego rozmyÊlnie, nale˝y to szczegó∏owo uzasadniç.
Nieuznanie przez komisj´ powypadkowà zdarzenia za wypadek pozostajàcy w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by w Policji wymaga wydania szczegó∏owego uzasadnienia. §
W razie niezgodnoÊci stanowisk cz∏onków komisji powypadkowej co do okolicznoÊci lub przyczyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszcza si´ stanowisko wi´kszoÊci cz∏onków komisji; przy równej liczbie g∏osów decyduje g∏os przewodniczàcego.
Cz∏onek komisji powypadkowej, który nie zgadza si´ ze stanowiskiem wi´kszoÊci, ma prawo z∏o˝enia na piÊmie do protoko∏u powypadkowego zdania odr´bnego z uzasadnieniem w∏asnego stanowiska. W takim przypadku w protokole powypadkowym czyni si´ wzmiank´ o zdaniu odr´bnym. Dziennik Ustaw Nr 136 — 8630 — §
Je˝eli w zwiàzku z wypadkiem powsta∏a szkoda wskutek utraty, ca∏kowitego zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego u˝ytku lub przedmiotów s∏u˝àcych do wykonywania s∏u˝by, komisja powypadkowa ustala i wpisuje do protoko∏u powypadkowego, jakie to by∏y przedmioty, ich stan przed wypadkiem i przybli˝onà wartoÊç oraz w jakich okolicznoÊciach zosta∏y utracone lub zniszczone. §
Do protoko∏u powypadkowego do∏àcza si´ ca∏oÊç materia∏ów zebranych w toku post´powania powypadkowego, w szczególnoÊci: protoko∏y przes∏uchaƒ, opinie lekarza, specjalistów, bieg∏ych, szkice, fotografie, protokó∏ ogl´dzin oraz inne dokumenty wskazujàce okolicznoÊci i przyczyny wypadku, a tak˝e zdanie odr´bne z∏o˝one przez cz∏onka komisji powypadkowej oraz uwagi i zastrze˝enia, je˝eli zosta∏y z∏o˝one przez poszkodowanego albo cz∏onków jego rodziny. §
Protokó∏ powypadkowy komisja powypadkowa przedstawia niezw∏ocznie kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, który: 1) w terminie 3 dni ustosunkowuje si´ do ustaleƒ zawartych w protokole, zamieszczajàc w nim swoje stanowisko, oraz zatwierdza ten protokó∏ albo 2) mo˝e zleciç dokonanie dodatkowych ustaleƒ, gdy uzna, ˝e okolicznoÊci i przyczyny wypadku nie zosta∏y dostatecznie wyjaÊnione.
W przypadku gdy w toku dodatkowych ustaleƒ wyjdà na jaw istotne dla sprawy nowe okolicznoÊci, sporzàdza si´ nowy protokó∏ powypadkowy, który komisja przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji do zatwierdzenia w terminie okreÊlonym w ust. 1 pkt
Poprzedni protokó∏ powypadkowy w∏àcza si´ do materia∏ów post´powania powypadkowego. §
Poszkodowany albo cz∏onkowie jego rodziny majà prawo zg∏aszania uwag i zastrze˝eƒ do ustaleƒ zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od dnia jego dor´czenia, o czym komisja powypadkowa jest obowiàzana ich pouczyç.
Osoby, o których mowa w ust. 1, majà prawo wglàdu w akta sprawy na ka˝dym etapie post´powania oraz sporzàdzania z nich notatek i odpisów. §
Je˝eli do treÊci protoko∏u powypadkowego zosta∏y zg∏oszone uwagi i zastrze˝enia przez poszkodowanego lub cz∏onków jego rodziny, kierownik jednostki organizacyjnej Policji zwraca protokó∏ w celu wyjaÊnienia i uzupe∏nienia go przez komisj´ powypadkowà. §
Uwagi i zastrze˝enia zg∏oszone do protoko∏u powypadkowego kierownik jednostki organizacyjnej Policji prowadzàcy post´powanie powypadkowe rozpatruje w terminie 7 dni od dnia ich zg∏oszenia. Poz. 1150 §
Zatwierdzony protokó∏ powypadkowy przekazuje si´ po jednym egzemplarzu: 1) poszkodowanemu, a je˝eli poszkodowany poniós∏ Êmierç w wypadku — cz∏onkowi jego rodziny, za pisemnym potwierdzeniem odbioru; 2) w∏aÊciwej miejscowo i rzeczowo komisji lekarskiej podleg∏ej ministrowi w∏aÊciwemu do spraw wewn´trznych; 3) kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji; 4) w∏aÊciwej komórce kadrowej.
Je˝eli w protokole zawarte sà dane stanowiàce tajemnic´ paƒstwowà lub s∏u˝bowà, poszkodowanemu lub osobie uprawnionej dor´cza si´ wyciàg z protoko∏u z pomini´ciem tych danych. §
Protokó∏ powypadkowy dotyczàcy wypadku ze skutkiem Êmiertelnym lub z udzia∏em co najmniej dwóch osób przekazuje si´ niezw∏ocznie po zatwierdzeniu przez kierownika jednostki organizacyjnej Policji do komórki organizacyjnej Komendy G∏ównej Policji sprawujàcej merytoryczny nadzór nad sprawami bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by w Policji. §
Do spraw wszcz´tych i niezakoƒczonych przed dniem wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia stosuje si´ przepisy niniejszego rozporzàdzenia. §
Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.3) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: w z. T. Matusiak ——————— 3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone zarzàdzeniem nr 18 Ministra Spraw Wewn´trznych z dnia 24 lutego 1973 r. w sprawie trybu ustalania okolicznoÊci i przyczyn wypadków dla celów zwiàzanych z przyznawaniem funkcjonariuszom Milicji Obywatelskiej i ich rodzinom odszkodowaƒ i rent (Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6 oraz z 1975 r. Nr 7, poz. 32), zachowanym w mocy na podstawie art. 15 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym obowiàzku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o odszkodowaniach przys∏ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s∏u˝bà w Milicji Obywatelskiej, ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ustawy o uposa˝eniu ˝o∏nierzy, ustawy o Policji, ustawy o Urz´dzie Ochrony Paƒstwa, ustawy o Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, ustawy o kontroli skarbowej, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym ˝o∏nierzy zawodowych oraz ich rodzin, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urz´du Ochrony Paƒstwa, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej i S∏u˝by Wi´ziennej oraz ich rodzin, ustawy o zakwaterowaniu Si∏ Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o S∏u˝bie Wi´ziennej oraz ustawy o Inspekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877). Dziennik Ustaw Nr 136 — 8631 — Poz. 1150 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. (poz. 1150) Za∏àcznik nr 1 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) ......................................., dnia ......................................... PROTOKÓ¸ OGL¢DZIN Komisja powypadkowa: 1) ................................................................... ................................................................................................................. (imi´ i nazwisko) (stanowisko) 2) ................................................................... ................................................................................................................. 3) ................................................................... ................................................................................................................. 4) ................................................................... ................................................................................................................. dokona∏a ogl´dzin miejsca wypadku / stanu technicznego urzàdzeƒ* ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... w celu stwierdzenia ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... W ogl´dzinach uczestniczyli: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Przebieg ogl´dzin: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Stan miejsca/urzàdzenia* poddanego ogl´dzinom zosta∏ utrwalony ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... W czasie ogl´dzin zabezpieczono* ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Ogl´dziny rozpocz´to o godz. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... Ogl´dziny zakoƒczono o godz. ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Protokó∏ niniejszy odczytano. ................................................................. ................................................................. (podpisy cz∏onków komisji) (podpisy osób uczestniczàcych w ogl´dzinach) ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 136 — 8632 — Poz. 1150 Za∏àcznik nr 2 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) ......................................, dnia ...................................... PROTOKÓ¸ PRZES¸UCHANIA POSZKODOWANEGO Komisja powypadkowa: 1) ................................................................... ................................................................................................................. (imi´ i nazwisko) (stanowisko) 2) ................................................................... ................................................................................................................. 3) ................................................................... ................................................................................................................. 4) ................................................................... ................................................................................................................. przes∏ucha∏a w charakterze poszkodowanego w dniu ................................................. ni˝ej wymienionego(-à): 1) stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ i nazwisko ........................................................................................................................... 2) imi´ ojca ..................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 4) jednostka organizacyjna, w której pe∏ni s∏u˝b´ na sta∏e ........................................................................................ 5) stanowisko s∏u˝bowe ................................................................................................................................................ 6) miejsce zameldowania .............................................................................................................................................. 7) stosunek do stron ...................................................................................................................................................... 8) numer i seria dowodu osobistego ........................................................................................................................... wydanego przez ......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 9) numer PESEL ............................................................ który zezna∏, co nast´puje: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Protokó∏ po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj´. ................................................................. (podpisy cz∏onków komisji) ................................................................. ................................................................. ................................................................. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. ................................................................. (podpis poszkodowanego) Dziennik Ustaw Nr 136 — 8633 — Poz. 1150 Za∏àcznik nr 3 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) .............................................., dnia ............................................. PROTOKÓ¸ PRZES¸UCHANIA ÂWIADKA Komisja powypadkowa: 1) ................................................................... ................................................................................................................. (imi´ i nazwisko) (stanowisko) 2) ................................................................... ................................................................................................................. 3) ................................................................... ................................................................................................................. 4) ................................................................... ................................................................................................................. przes∏ucha∏a w charakterze Êwiadka w dniu ................................................. ni˝ej wymienionego(-à): 1) stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ i nazwisko ........................................................................................................................... 2) imi´ ojca ..................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 4) jednostka organizacyjna, w której pe∏ni s∏u˝b´ na sta∏e ........................................................................................ 5) stanowisko s∏u˝bowe ................................................................................................................................................ 6) miejsce zameldowania .............................................................................................................................................. 7) stosunek do stron ...................................................................................................................................................... 8) numer i seria dowodu osobistego ........................................................................................................................... wydanego przez ......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 9) numer PESEL ....................................................... który zezna∏, co nast´puje: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Protokó∏ po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj´. ................................................................. (podpisy cz∏onków komisji) ................................................................. ................................................................. ................................................................. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. ................................................................. (podpis Êwiadka) Dziennik Ustaw Nr 136 — 8634 — Poz. 1150 Za∏àcznik nr 4 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) ............................................., dnia .................................... PROTOKÓ¸ POWYPADKOWY Nr ..../... r.
Komisja powypadkowa: 1) Przewodniczàcy — ................................................................... ............................................................................ (imi´ i nazwisko) (stopieƒ s∏u˝bowy, zajmowane stanowisko) cz∏onkowie: 2) ................................................................................................... ............................................................................ (imi´ i nazwisko) (stopieƒ s∏u˝bowy, zajmowane stanowisko) 3) ................................................................................................... ............................................................................ (imi´ i nazwisko) (stopieƒ s∏u˝bowy, zajmowane stanowisko) 4) .................................................................................................................................................................................. (imi´ i nazwisko inspektora ds. bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by) dokona∏a w dniach ................................................................................................................................................ ustaleƒ dotyczàcych okolicznoÊci i przyczyn wypadku, któremu w dniu ......................................................... o godz. ..................... w ..................................................... uleg∏(-a) ..................................................................... (miejsce) .................................................................................................................................................................................. (stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ i nazwisko poszkodowanego) syn/córka ...................................................... urodzony(-a).................................................................................... (data i miejsce urodzenia) .................................................................................................................................................................................. zamieszka∏y(-a) ....................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowoÊç) .................................................................................................................................................................................. (województwo, ulica, numer mieszkania) ..................................................................................................................................................................................
Wypadek zosta∏ zg∏oszony przez ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w dniu .......................................................................
Ustalono nast´pujàce okolicznoÊci i przyczyny wypadku: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 136 — 8635 — Poz. 1150
Skutki wypadku .......................................................................................................................................................... (w szczególnoÊci podaç przewidziany czas niezdolnoÊci do s∏u˝by oraz opis obra˝eƒ cia∏a poszkodowanego) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... poniós∏ Êmierç bezpoÊrednio / zmar∏* w dniu .................... 200... r. o godz. .................. w ................................... ...................................................................................................................................................................................... (w drodze do szpitala, w szpitalu — nazwa miejscowoÊci)
Ustala si´, ˝e powy˝szy wypadek jest / nie jest* wypadkiem w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by w Policji, co uzasadnia si´ nast´pujàco: ............................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Wskutek wypadku poszkodowany poniós∏ nast´pujàcà szkod´ w przedmiotach osobistego u˝ytku i przedmiotach s∏u˝àcych do wykonywania s∏u˝by ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
W wyniku dokonanych przez komisj´ powypadkowà ustaleƒ stwierdza si´, ˝e:* 1) wypadek nastàpi∏ podczas wykonywania / w zwiàzku z wykonywaniem* obowiàzków s∏u˝bowych lub czynnoÊci okreÊlonych w art. 2 ust. 1 pkt ..................... ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przys∏ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s∏u˝bà w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z póên. zm.); 2) powy˝szy wypadek nastàpi∏ w okolicznoÊciach innych ni˝ okreÊlone w art. 2 ust. 1 ustawy; 3) wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o: umyÊlne / ra˝àco niedba∏e* dzia∏anie / zaniechanie* funkcjonariusza .................................................................................................................................................................................. (podaç konkretne przepisy lub rozkazy) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................., poniewa˝ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... . 4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyni∏o si´ zachowanie si´ policjanta spowodowane jego stanem po spo˝yciu alkoholu / Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia∏aniu*, poniewa˝ .............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... . Dziennik Ustaw Nr 136 — 8636 — Poz. 1150 Stan nietrzeêwoÊci / u˝ycie Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia∏aniu* u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Stopieƒ przyczynienia si´ do wypadku: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 5) obra˝enia cia∏a / Êmierç* funkcjonariusza zosta∏y(-a) spowodowane(-a) przez niego rozmyÊlnie, co uzasadnia si´ nast´pujàco: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 6) okolicznoÊci i przyczyny wypadku ustalono na podstawie .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
W zwiàzku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostk´ (komórk´) organizacyjnà Policji nast´pujàcych przepisów i zasad bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by / innych przepisów dotyczàcych ochrony ˝ycia i zdrowia*: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Wnioski i Êrodki profilaktyczne: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego* zapoznano z niniejszym protoko∏em.
Uwagi poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego* za∏àczono do protoko∏u ............................... .....................................................................................................................................................................................
Uwag do protoko∏u nie wniesiono*, z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam si´. ..................................................................................................................................................................................... (data i podpis poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego*)
Podpisy cz∏onków komisji powypadkowej: 1) .............................................................................. 2) ......................................................................................... 3) .............................................................................. 4) .........................................................................................
Do protoko∏u za∏àczono odr´bne zdania cz∏onka komisji powypadkowej.* Dziennik Ustaw Nr 136 — 8637 — Poz. 1150
Data sporzàdzenia protoko∏u: ................................................................................................................................................................................
Przeszkody lub trudnoÊci, które uniemo˝liwi∏y sporzàdzenie protoko∏u w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................
Zatwierdzam niniejszy protokó∏*. Zwracam niniejszy protokó∏ celem uzupe∏nienia go przez komisj´ powypadkowà.* ...................................................................... .................................................................................. (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji)
Zatwierdzam niniejszy protokó∏ po dokonaniu dodatkowych wyjaÊnieƒ i ustaleƒ przez komisj´ powypadkowà.* ...................................................................... .................................................................................. (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji)
Potwierdzenie odbioru protoko∏u przez poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego* (imi´ i nazwisko poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego*) lub data dor´czenia/przes∏ania* Protokó∏ otrzyma∏em w dniu ..................... 200 ... r. . .................................................................. .......................................................................................... (data) (podpis poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego*) Protokó∏ przes∏ano zainteresowanemu w dniu ................................................. 200... r.
Wykaz za∏àczników do protoko∏u: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Pouczenie: Zainteresowanemu przys∏uguje prawo zg∏oszenia zastrze˝eƒ do ustaleƒ zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty dor´czenia niniejszego protoko∏u. Zastrze˝enia wnosi si´ w formie pisemnej do kierownika jednostki organizacyjnej Policji prowadzàcego post´powanie powypadkowe. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pe