Dziennik Ustaw Nr 181 — 11368 — Poz. 1504 1504 ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego, Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego oraz decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego Na podstawie art. 74 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.1)) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Ustala si´ wzór: 1) kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlony w za∏àczniku nr 1 do rozporzàdzenia; 2) Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego:
- a)pierwszego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach nr 2 i 3 do rozporzàdzenia,
- b)drugiego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach nr 4 i 5 do rozporzàdzenia, ——————— 1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 39, poz. 462, z 2001 r. Nr 22, poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz z 2005 r. Nr 85, poz. 727.
- c)trzeciego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach nr 6 i 7 do rozporzàdzenia; 3) decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlony w za∏àcznikach nr 8 i 9 do rozporzàdzenia; 4) decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlony w za∏àcznikach nr 10 i 11 do rozporzàdzenia. § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.2) Prezes Rady Ministrów: M. Belka ——————— 2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Rady Ministrów z dnia 9 lutego 1999 r. w sprawie wzorów: kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego, Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, odmowy wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego (Dz. U. Nr 18, poz. 157), które utraci∏o moc z dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia na podstawie art. 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o zmianie ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727). Dziennik Ustaw Nr 181 — 11369 — Poz. 1504 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1504) Za∏àcznik nr 1 WZÓR .......................................................................... (piecz´ç przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej ubiegajàcej si´ o Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego) KWESTIONARIUSZ BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Bezpieczeƒstwa Przemys∏owego b´dà wykorzystane zgodnie z ustawà z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.), zwanà dalej „ustawà”, w toku post´powania sprawdzajàcego majàcego na celu ocen´ zdolnoÊci przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej, zwanych dalej „przedsi´biorcà”, do zapewnienia ochrony informacji niejawnych przed nieuprawnionym ujawnieniem. 1. Dane identyfikujàce przedsi´biorc´ podlegajàcego sprawdzeniu a. Pe∏na nazwa .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ b. Nazwa skrócona ................................................................................................................................................... c. Nazwa u˝ywana do celów marketingowych ..................................................................................................... d. Adres siedziby ...................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu) ................................................................................................................................................................................ (województwo, powiat, gmina) ................................................................................................................................................................................ (nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej) e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ................................................................................................... f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ................................................................................................................ g. Forma prawna ...................................................................................................................................................... h. Rejestr dzia∏alnoÊci gospodarczej1) ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ (nazwa i siedziba rejestru) ................................................................................................................................................................................ (nr rejestru, data rejestracji) i. Data rozpocz´cia dzia∏alnoÊci gospodarczej ....................................................................................................... 2. Dane o strukturze kapita∏u i powiàzaniach kapita∏owych a. WartoÊç kapita∏u zak∏adowego ............................................................................................................................ b. Liczba akcji/udzia∏ów ............................................................................................................................................ c. WartoÊç nominalna akcji/udzia∏u ........................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 181 — 11370 — Poz. 1504 d. Struktura kapita∏u: Imi´ i nazwisko w∏aÊciciela lub pe∏na nazwa i adres posiadacza powy˝ej 10 % akcji/udzia∏ów (a/u)2) Liczba a/u % a/u Stosunek uprzywilejowania e. Wykaz 10 najwi´kszych umów wykonywanych w ciàgu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych: Umowa dotyczy∏a Dane kontrahenta WartoÊç umowy Okres realizacji Dziennik Ustaw Nr 181 — 11371 — Poz. 1504 f. Wykaz 10 najwi´kszych umów wykonywanych w ciàgu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych: Umowa dotyczy∏a Dane kontrahenta WartoÊç umowy Okres realizacji g. Udzia∏ powy˝ej 10 % w kapitale innych podmiotów: Nazwa podmiotu Adres siedziby % a/u WartoÊç a/u Dziennik Ustaw Nr 181 — 11372 — Poz. 1504 3. Dane o sytuacji finansowej a. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrachunkowe1): — ........................................................................................................................................................................... — ........................................................................................................................................................................... — ........................................................................................................................................................................... b. Suma bilansowa za ostatnie trzy lata obrachunkowe1): — ........................................................................................................................................................................... — ........................................................................................................................................................................... — ........................................................................................................................................................................... c. Wykaz wierzycieli, wobec których zobowiàzania podmiotu przekraczajà 20 % wartoÊci kapita∏u zak∏adowego: Nazwa wierzyciela Adres wierzyciela Kwota zobowiàzaƒ d. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci podatkowe1): TAK NIE e. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci w wywiàzywaniu si´ z podatków i op∏at lokalnych1): TAK NIE f. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci w odprowadzaniu sk∏adek na rzecz ZUS1): TAK NIE g. Czy przedsi´biorca jest w trakcie post´powania ugodowego z wierzycielami: TAK NIE Dziennik Ustaw Nr 181 — 11373 — Poz. 1504 h. Czy w odniesieniu do przedsi´biorcy prowadzone jest post´powanie w sprawie o przest´pstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe: TAK NIE i. Czy wobec przedsi´biorcy prowadzone jest sàdowo-komornicze lub administracyjne post´powanie egzekucyjne: TAK NIE j. Czy wobec przedsi´biorcy toczy si´ post´powanie z wniosku o og∏oszenie upad∏oÊci: TAK NIE k. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsi´biorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego): Nr rachunku bankowego Nazwa i adres banku 4. Dane o strukturze organizacyjnej a. Liczba oddzia∏ów .................................................................................................................................................. b. Oddzia∏y, w których b´dà wytwarzane, przetwarzane, przechowywane lub przekazywane informacje niejawne (dane jak w pkt 1 lit. d): Nazwa oddzia∏u Adres oddzia∏u Dziennik Ustaw Nr 181 — 11374 — Poz. 1504 5. Dane osób zarzàdzajàcych lub wchodzàcych w sk∏ad organów zarzàdzajàcych albo kontrolnych przedsi´biorcy, a tak˝e osób dzia∏ajàcych z ich upowa˝nienia: Imi´ i nazwisko Nr PESEL3) Adres zamieszkania Funkcja 6. Dane o systemie ochrony: a. Czy przedsi´biorca posiada wydzielonà stref´ (strefy) administracyjnà: TAK NIE b. Czy przedsi´biorca posiada wydzielonà stref´ (strefy) bezpieczeƒstwa z systemem kontroli uprawnieƒ do wejÊcia, wyjÊcia i przebywania (je˝eli tak, prosz´ podaç adres): TAK NIE ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ c. Czy przedsi´biorca posiada pomieszczenie kancelarii tajnej (je˝eli tak, prosz´ podaç adres): TAK NIE ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 181 — 11375 — Poz. 1504 d. Czy system fizycznej ochrony jest obs∏ugiwany lub wspomagany przez: ● wewn´trzny pion ochrony: TAK NIE ● podmiot prowadzàcy dzia∏alnoÊç w zakresie ochrony osób i mienia (je˝eli tak, prosz´ podaç pe∏nà nazw´, adres siedziby, nr telefonu, nr koncesji/zezwolenia, dat´ wydania koncesji/zezwolenia): TAK NIE ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ e. Czy do ochrony informacji niejawnych zastosowano wyposa˝enie i urzàdzenia posiadajàce certyfikaty lub Êwiadectwa kwalifikacyjne wydane na podstawie odr´bnych przepisów: TAK NIE f. Czy podj´to dzia∏ania majàce na celu uzyskanie certyfikatu akredytacji bezpieczeƒstwa teleinformatycznego dla systemu lub sieci teleinformatycznej: ● do poziomu „tajne”: TAK NIE TAK NIE ● do poziomu „ÊciÊle tajne”: Dziennik Ustaw Nr 181 — 11376 — Poz. 1504 7. Wykazy pracowników (osób) a. pracowników posiadajàcych poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒstwowà4): Imi´ i nazwisko Nr PESEL3) Klauzula i nr poÊwiad. Organ wydajàcy Data wa˝noÊci Stanowisko b. pracowników, którzy powinni byç poddani poszerzonemu lub specjalnemu post´powaniu sprawdzajàcemu5): Imi´ i nazwisko Nr PESEL3) Klauzula Stanowisko Dziennik Ustaw Nr 181 — 11377 — Poz. 1504 c. osób, które wykonujà lub b´dà wykonywaç funkcje zwiàzane z ochronà informacji niejawnych (pion ochrony): Imi´ i nazwisko Nr PESEL Klauzula Stanowisko Niemieszczàce si´ w polach kwestionariusza dane nale˝y wpisaç na dodatkowych arkuszach, z przywo∏aniem punktu, i do∏àczyç do dokumentu. ........................................................................................................................................................................................... (podpis i imienna piecz´ç osoby upowa˝nionej do sk∏adania oÊwiadczeƒ woli w imieniu przedsi´biorcy) MiejscowoÊç ................................................................................................................................. Data .............................................................................................................................................. ——————— 1) Dane powinny byç potwierdzone stosownym dokumentem. 2) W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich nale˝y podaç nr PESEL, obcokrajowców nale˝y podaç: dat´ i miejsce urodzenia, imi´ ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowoÊç. 3) W przypadku obcokrajowców nale˝y podaç: dat´ i miejsce urodzenia, imi´ ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowoÊç. 4) Oraz poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ s∏u˝bo- wà wydane przez s∏u˝by ochrony paƒstwa w przypadku prowadzenia post´powania, o którym mowa w art. 67 ustawy. 5) Oraz zwyk∏emu post´powaniu sprawdzajàcemu w zwiàzku z prowadzeniem post´powania, o którym mowa w art. 67 usta- wy. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11378 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 2 ............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR ........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e ........................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) R ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji Ó niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego pierwszego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada pe∏nà zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà ................................................................................................................................ (nazwa klauzuli tajnoÊci) do ......................................................... . W Z (data wa˝noÊci) .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11379 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 3 ............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR ........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e .......................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) R ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... Ó na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego pierwszego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada pe∏nà zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO ................................................................ do ............................................. . (data wa˝noÊci) W Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11380 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 4 ............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR ........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e ........................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) R ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... Ó na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 2 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego drugiego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà ............................................................... do ..................................... , (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) Z z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji W we w∏asnych systemach i sieciach teleinformatycznych. .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11381 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 5 ............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR ........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e .......................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) R ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... Ó na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 2 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego drugiego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO .......................................................................... do .................................................... . (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) Z z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji W we w∏asnych systemach i sieciach teleinformatycznych. .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11382 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 6 ............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR ........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e .......................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) R ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... Ó na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 3 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego trzeciego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà ......................................................................... do .................................................................. , (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) W w u˝ytkowanych przez nià obiektach. Z z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11383 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 7 ............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR ........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e ........................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) R ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 3 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji Ó niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego trzeciego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO .................................................................................... do ........................................... , (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) W w u˝ytkowanych przez nià obiektach. Z z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11384 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 8 ............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) DECYZJA NR ........................................... O ODMOWIE WYDANIA ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO R Na podstawie art. 65 i art. 72 ust. 1* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) odmawiam wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego ................ stopnia .......................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ..................................................................................................................................................................... Ó (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ......................................................................................................................................................................................... , stwierdzajàc, ˝e jednostka ta nie posiada zdolnoÊci do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà .................................................................................................................................................. . Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE ........................................................................................................................................................................................... W ........................................................................................................................................................................................... .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) Pouczenie: Od decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11385 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 9 ............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) DECYZJA NR ........................................... O ODMOWIE WYDANIA ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Na podstawie art. 65 i art. 72 ust. 1* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. R Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) odmawiam wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego .............. stopnia ........................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ..................................................................................................................................................................... Ó (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ......................................................................................................................................................................................... , stwierdzajàc, ˝e jednostka ta nie posiada zdolnoÊci do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO ....................................................................................................................................... . Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE ........................................................................................................................................................................................... W ........................................................................................................................................................................................... .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) Pouczenie: Od decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11386 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 10 ............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) DECYZJA NR ........................................... O COFNI¢CIU ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Na podstawie art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) cofam Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego ........................... stopnia R nr ........................................................ wydane w dniu .................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ..................................................................................................................................................................... Ó (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ......................................................................................................................................................................................... , stwierdzajàc, ˝e jednostka ta utraci∏a zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà ........................................................................................................................................................................... Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE ........................................................................................................................................................................................... W ........................................................................................................................................................................................... .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) Pouczenie: Od decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 181 — 11387 — Poz. 1504 Za∏àcznik nr 11 ............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) DECYZJA NR ........................................... O COFNI¢CIU ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Na podstawie art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) cofam Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego ............................ stopnia R nr ................................................... wydane w dniu ....................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w ...................................................................................................................................................................... Ó (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) ......................................................................................................................................................................................... , stwierdzajàc, ˝e jednostka ta utraci∏a zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO ................................................................................................................................................................ Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE ........................................................................................................................................................................................... W ........................................................................................................................................................................................... .......................................................... (miejscowoÊç i data) ........................................................... mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) Pouczenie: Od decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.