Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 września 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie pr

Dziennik Ustaw Nr 187 — 11773 — Poz. 1576 1576 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki dla cz∏onków za∏óg statków morskich Na podstawie art. 15a ust. 12 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: ——————— 1) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 i Nr 283, poz. 2818 oraz z 2005 r. Nr 19, poz. 164). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757, Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1105 i Nr 163, poz. 1362. § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) wzór wniosku o wydanie/przed∏u˝enie przepustki stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; 2) wzór przepustki stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 paêdziernika 2005 r. Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: R. Kalisz Dziennik Ustaw Nr 187 — 11774 — Poz. 1576 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1576) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ......................................................... miejsce (place) data (date) ......................................................... armator / kapitan lub upowa˝niony agent dzia∏ajàcy w jego imieniu* (owner / master or authorized agent acting on his name*) WNIOSEK (Application) o wydanie/przed∏u˝enie* przepustki (for issue/extension* shore leave pass) KOMENDANT PLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ (Chief of Post of Border Guard) .......................................................................... (nazwa miejscowoÊci / place) Zwracam si´ o wydanie/przed∏u˝enie* przepustek cz∏onkom za∏ogi statku morskiego: (I request for issue/extension* shore leave passes for crew members of the vessel:) .......................................................................................................................................................................................... (nazwa statku morskiego / vessel’s name) wymienionym w za∏àczonej liÊcie za∏ogi, w celu zejÊcia na làd i pobytu (listed in attached crew list to leave on shore and stay, w granicach: ................................................................................................................................................................... in the limits of:) nazwa miasta portowego (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour)) na okres postoju statku w porcie: od ........................................................ do ...................................................... (For period of stay vessel in the port:) (from) (

1. to)W za∏àczeniu: kopia listy za∏ogi zawierajàca informacje okreÊlone w za∏àczniku do Konwencji o u∏atwieniu mi´dzynarodowego obrotu morskiego, sporzàdzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z póên. zm.). (In attachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitation of International Maritime Traffic, 1965.) ............................................................................... (podpis wnioskujàcego / applicant’s signature) * Niepotrzebne skreÊliç. (cross out needless) Dziennik Ustaw Nr 187 — 11775 — Poz. 1576 Za∏àcznik nr 2 WZÓR ................................................. piecz´ç placówki Stra˝y Granicznej (stamp of Post of Border Guard) PRZEPUSTKA Nr ............ (shore leave pass No) Imi´ (imiona) i nazwisko cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ...................................................................................... (Name (names) and surname of crew member of the vessel) Nazwa statku morskiego: ............................................................................................................................................. (Vessel’s name) Dokument podró˝y cz∏onka za∏ogi statku morskiego: (Crewmember’s travel document:) nazwa .......................................................................................... seria ............................ numer ................................. (name) (serial No) (No) Przepustka jest wa˝na: od ............................................................. do ................................................................... (Shore leave pass is valid): (from) (
2. to)Okaziciel przepustki jest upowa˝niony do zejÊcia na làd i pobytu w granicach (Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the miasta, podczas postoju statku w: .............................................................................................................................. nazwa miasta portu (stoczni, przystani) city, during the vessel is staying in the) (name of the city of port (shipyard, harbour)) .............................................. ..................................................................................................................................... Data wystawienia (Date of issue) Stempel kontrolerski i podpis wystawiajàcego przepustk´ (Border stamp and signature of Border Guard officer issuing shore leave pass) Przed∏u˝enie przepustki: od ..................................................... do ................................................................ (Extention of shore leave pass) (from) (
3. to).......................................... Data przed∏u˝enia (Date of extention) ........................................................................................................................................... Stempel kontrolerski i podpis przed∏u˝ajàcego przepustk´ (Border stamp and signature of Border Guard officer extending shore leave pass) Uwaga: Przepustka jest wa˝na tylko z ww. dokumentem podró˝y. (Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.) Przepustka podlega zwrotowi do organu wydajàcego. (The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.) Format A5