Dziennik Ustaw Nr 265 — 17479 — Poz. 2221 i 2222 3. Termin zakoƒczenia dzia∏alnoÊci operatywnej jednostki up∏ywa z dniem 30 czerwca 2006 r. wed∏ug stanu na dzieƒ poprzedzajàcy otwarcie likwidacji. 4.

§ 1ust.

4 — sprawozdanie finansowe z zakoƒczenia likwidacji jednostki. §

1. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2006 r. §
2. Likwidator przejmie od dyrektora jednostki protoko∏em zdawczo-odbiorczym mienie jednostki, Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: K. Jurgiel 2222 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 15 grudnia 2005 r. w sprawie badaƒ lekarskich i psychologicznych oraz szczepieƒ profilaktycznych, którym podlegajà funkcjonariusze Stra˝y Granicznej w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by w kontyngencie, a tak˝e turnusów leczniczo-profilaktycznych Na podstawie art. 147j ust. 3 ustawy z dnia 12 paêdziernika 1990 r. o Stra˝y Granicznej (Dz. U. z 2005 r. Nr 234, poz. 1997) zarzàdza si´, co nast´puje: §
3. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) zakres bezp∏atnych badaƒ lekarskich i psychologicznych, jakim podlegajà funkcjonariusze Stra˝y Granicznej, zwani dalej „funkcjonariuszami”, delegowani do s∏u˝by w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa, zwanym dalej „kontyngentem”, oraz po powrocie do kraju w zwiàzku z zakoƒczeniem s∏u˝by w kontyngencie; 2) tryb kierowania funkcjonariuszy na turnusy leczniczo-profilaktyczne oraz program tych turnusów; 3) podmioty wykonujàce badania, a tak˝e kierujàce funkcjonariuszy na badania i turnusy leczniczo-profilaktyczne; 4) rodzaje i wzory dokumentów wystawianych po przeprowadzeniu badaƒ przed rozpocz´ciem s∏u˝——————— 1) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji (Dz. U. Nr 220, poz. 1897). by w kontyngencie i po jej zakoƒczeniu oraz w zwiàzku ze skierowaniem na turnus leczniczo-profilaktyczny; 5) kalendarz obowiàzujàcych szczepieƒ profilaktycznych. §
4. Skierowanie na badania, o których mowa w § 1 pkt 1, wydaje prze∏o˝ony w∏aÊciwy w sprawach osobowych albo, z jego upowa˝nienia, kierownik komórki w∏aÊciwej w sprawach osobowych danej jednostki organizacyjnej Stra˝y Granicznej, zwani dalej „w∏aÊciwym prze∏o˝onym”. Skierowanie na badania okreÊla w szczególnoÊci: 1) stopieƒ, imi´ i nazwisko funkcjonariusza delegowanego do s∏u˝by w kontyngencie, zwanego dalej „funkcjonariuszem delegowanym”, albo funkcjonariusza, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie; 2) miejsce pe∏nienia s∏u˝by przez funkcjonariusza delegowanego albo funkcjonariusza, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie; 3) okres delegowania, stanowisko i zakres zadaƒ planowanych do wykonania albo wykonanych podczas s∏u˝by w kontyngencie. §
5. Badania, o których mowa w § 1 pkt 1, przeprowadza lekarz poradni badaƒ profilaktycznych Stra˝y Granicznej, w∏aÊciwej dla miejsca pe∏nienia s∏u˝by Dziennik Ustaw Nr 265 — 17480 — Poz. 2222 przez funkcjonariusza delegowanego albo funkcjonariusza, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie, albo lekarz poradni medycyny pracy podleg∏ej Ministerstwu Spraw Wewn´trznych i Administracji wskazanej w tym skierowaniu, zwani dalej „lekarzem przeprowadzajàcym badania”. 1) funkcjonariuszowi delegowanemu: §
7. Zakres bezp∏atnych badaƒ lekarskich i psychologicznych funkcjonariusza delegowanego okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. 2) funkcjonariuszowi, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie:
8. Na badania, o których mowa w ust. 1, funkcjonariusz delegowany zg∏asza si´ niezw∏ocznie po otrzymaniu skierowania,

§ 2. a) orzeczenie lekarskie o zdolno

Êci do pe∏nienia s∏u˝by w kontyngencie albo

1. b)orzeczenie lekarskie o niezdolnoÊci do pe∏nienia s∏u˝by w kontyngencie;
2. a)orzeczenie lekarskie o zdolnoÊci do dalszego pe∏nienia s∏u˝by w kraju albo
3. b)orzeczenie lekarskie o niezdolnoÊci do dalszego pe∏nienia s∏u˝by w kraju. 3. W uzasadnionych przypadkach, w których pojawi∏y si´ wàtpliwoÊci co do stanu zdrowia funkcjonariusza delegowanego i jego przydatnoÊci do s∏u˝by w kontyngencie, lekarz przeprowadzajàcy badania wydaje skierowanie na inne badania lub konsultacje specjalistyczne, uwzgl´dniajàc specyfik´ obszaru dzia∏ania kontyngentu i zakres zadaƒ planowanych do wykonania przez tego funkcjonariusza. 2. Wzór orzeczeƒ, o których mowa w ust. 1, okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. 4. W skierowaniu,

ust. 3, lekarz przeprowadzajàcy badania przedstawia informacje o zakresie zadaƒ planowanych do wykonania przez funkcjonariusza delegowanego, kraju i strefie klimatycznej, w których b´dzie on odbywa∏ s∏u˝b´, czynnikach szkodliwych dla zdrowia oraz wszelkie inne informacje o stanie zdrowia tego funkcjonariusza, które mogà wp∏ynàç na zakres badaƒ lub konsultacji specjalistycznych. 3. Szczepienia profilaktyczne przeprowadza si´ przed wyjazdem funkcjonariusza delegowanego poza granice paƒstwa po otrzymaniu przez niego orzeczenia lekarskiego,

§ 6ust.

1 pkt 1 lit. a, uwzgl´dniajàc najd∏u˝sze odst´py czasu mi´dzy dawkami szczepieƒ. §

2. Zakres bezp∏atnych badaƒ lekarskich i psychologicznych funkcjonariusza, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie, okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia.
3. Na badania, o których mowa w ust. 1, funkcjonariusz, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie, zg∏asza si´ w terminie 7 dni od dnia powrotu do kraju.
4. W uzasadnionych przypadkach, w których pojawi∏y si´ wàtpliwoÊci co do stanu zdrowia funkcjonariusza, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie, i jego przydatnoÊci do dalszego pe∏nienia s∏u˝by w kraju, lekarz przeprowadzajàcy badania wydaje skierowanie na badania dodatkowe lub konsultacje specjalistyczne, uwzgl´dniajàc specyfik´ obszaru dzia∏ania kontyngentu, w którym uczestniczy∏ ten funkcjonariusz, i zakres wykonanych przez niego zadaƒ.
5. W skierowaniu,

ust. 3, lekarz przeprowadzajàcy badania przedstawia informacje o zakresie zadaƒ wykonanych przez funkcjonariusza, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie, kraju i strefie klimatycznej, w których odbywa∏ s∏u˝b´, czynnikach szkodliwych dla zdrowia oraz wszelkie inne informacje o stanie zdrowia tego funkcjonariusza, które mogà wp∏ynàç na zakres badaƒ dodatkowych lub konsultacji specjalistycznych. §

2. Po przeprowadzeniu badaƒ, o których mowa w § 1 pkt 1, lekarz przeprowadzajàcy badania wydaje: §
4. Kalendarz obowiàzujàcych szczepieƒ profilaktycznych okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia.
5. Szczepienia profilaktyczne wykonuje si´ po ustaleniu braku przeciwwskazaƒ do ich wykonania. §
7. Je˝eli funkcjonariusz delegowany zachoruje po wydaniu orzeczenia lekarskiego,

§ 6ust. 1 pkt 1 lit. a, a przed jego wyjazdem poza granice paƒstwa, w∏a

Êciwy prze∏o˝ony kieruje go do lekarza przeprowadzajàcego badania. 2. W przypadku,

ust. 1, lekarz przeprowadzajàcy badania, uwzgl´dniajàc rodzaj schorzenia funkcjonariusza delegowanego, wydaje skierowanie na odpowiednie badania lub konsultacje, a po uzyskaniu wyników badaƒ lub konsultacji ponownie wydaje orzeczenie lekarskie,

§ 6ust. 1 pkt 1. § 9. 1. Funkcjonariusz delegowany, bezpo

Êrednio przed wyjazdem poza granice paƒstwa, podlega kontrolnemu badaniu lekarskiemu w celu rozpoznania ewentualnych zmian w stanie jego zdrowia, które nastàpi∏y po wydaniu orzeczenia lekarskiego,

§ 6ust.

1 pkt 1 lit. a, i mogà stanowiç przeciwwskazanie do pe∏nienia s∏u˝by w kontyngencie. 2. W przypadku ujawnienia podczas wykonywania badania,

ust. 1, przeciwwskazania do pe∏nienia przez funkcjonariusza delegowanego s∏u˝by w kontyngencie lekarz przeprowadzajàcy badania wydaje orzeczenie lekarskie,

§ 6ust.

1 pkt 1 lit. b. 3. Wyniki badania,

ust. 1, wpisuje si´ do dokumentacji medycznej prowadzonej na podstawie przepisów dotyczàcych rodzajów dokumentacji medycznej s∏u˝by medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17481 — §

1. Przepisy rozporzàdzenia dotyczàce: 1) bezp∏atnych badaƒ lekarskich i psychologicznych oraz szczepieƒ profilaktycznych, którym podlegajà funkcjonariusze delegowani, oraz 2) bezp∏atnych badaƒ lekarskich i psychologicznych, którym podlegajà funkcjonariusze po powrocie do kraju w zwiàzku z zakoƒczeniem s∏u˝by w kontyngencie, stosuje si´ odpowiednio do pracowników, o których mowa w art. 147f ustawy z dnia 12 paêdziernika 1990 r. o Stra˝y Granicznej. §
3. W∏aÊciwy prze∏o˝ony, na wniosek lekarza przeprowadzajàcego badania, kieruje funkcjonariusza, Poz. 2222 który zakoƒczy∏ s∏u˝b´ w kontyngencie, na turnus leczniczo-profilaktyczny. Wzór wniosku o skierowanie na turnus leczniczo-profilaktyczny okreÊla za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia.
4. Podstawà wystàpienia z wnioskiem,

ust. 1, sà wyniki badaƒ, o których mowa w § 5 ust. 1. 3. Program turnusu leczniczo-profilaktycznego okreÊla za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia. § 12. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: L. Dorn Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 15 grudnia 2005 r. (poz. 2222) Za∏àcznik nr 1 (piecz´ç zak∏adu opieki zdrowotnej) ZAKRES BEZP¸ATNYCH BADA¡ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH FUNKCJONARIUSZA/PRACOWNIKA* STRA˚Y GRANICZNEJ DELEGOWANEGO DO S¸U˚BY/PRACY* W KONTYNGENCIE WYDZIELONYM DO REALIZACJI ZADA¡ POZA GRANICAMI PA¡STWA I. Analiza dotychczasowej dokumentacji badaƒ profilaktycznych delegowanego II. Wywiad lekarski A. 1. Stopieƒ*, imi´ i nazwisko, imi´ ojca: .............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ 2. Dokument to˝samoÊci (seria i nr legitymacji s∏u˝bowej lub dowodu osobistego): ................................... 3. Data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. 4. Adres zamieszkania: ......................................................................................................................................... 5. Miejsce pe∏nienia s∏u˝by/wykonywania pracy* oraz ostatnio zajmowane stanowisko: ............................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 6. Delegujàca jednostka organizacyjna Stra˝y Granicznej (nazwa i adres): .................................................... ............................................................................................................................................................................ 7. Paƒstwo, na którego terytorium delegowany b´dzie pe∏ni∏ s∏u˝b´/pracowa∏*: .......................................... ............................................................................................................................................................................ 8. Okres delegowania: .......................................................................................................................................... 9. Stanowisko i zakres zadaƒ planowanych do wykonania podczas pe∏nienia s∏u˝by/pracy* w kontyngencie: ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ 10. Inne istotne uwagi, np. czy przy pe∏nieniu s∏u˝by/wykonywaniu pracy* na planowanym stanowisku przewiduje si´ wyst´powanie czynników szkodliwych lub ucià˝liwych dla zdrowia, czy kiedykolwiek wczeÊniej funkcjonariusz/pracownik* Stra˝y Granicznej pe∏ni∏ s∏u˝b´/pracowa∏ *poza granicami paƒstwa, w szczególnoÊci czy by∏ ju˝ delegowany do s∏u˝by/pracy* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa (jeÊli tak, nale˝y wskazaç paƒstwo(a), w którym(ych) pe∏ni∏ s∏u˝b´/wykonywa∏ prac´*), czy by∏ badany przez komisj´ lekarskà w ciàgu ostatnich 3 lat od daty wystawienia skierowania (jeÊli tak, nale˝y podaç nazw´ komisji lekarskiej i nr orzeczenia): .................................... ............................................................................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 265 — 17482 — Poz. 2222 B. 1. Czy w zwiàzku z propozycjà skierowania Pana/Pani do s∏u˝by czuje si´ Pan/Pani w pe∏ni sprawny(

1. a)zdrowotnie do wype∏niania powierzonych obowiàzków w trudnych warunkach klimatycznych? Tak/Nie* 2. Czy dotychczas przyjmowa∏(
2. a)Pan/Pani w sposób d∏ugotrwa∏y jakiekolwiek leki, w szczególnoÊci z powodu przewlek∏ych chorób uk∏adu oddechowego, chorób uk∏adu krà˝enia, chorób krwi, chorób uk∏adu pokarmowego, chorób metabolicznych, chorób uk∏adu moczowego, chorób skóry, chorób wenerycznych, chorób uk∏adu kostno-stawowego, chorób uk∏adu nerwowego, chorób narzàdów wzroku i s∏uchu, alergii i nowotworów? Tak/Nie* . JeÊli tak, prosz´ podaç jakie, jak d∏ugo, w jakich dawkach i, ewentualnie, kiedy zaprzesta∏(
3. a)je Pan/Pani przyjmowaç ............................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 3. Czy uleg∏(
4. a)Pan/Pani wypadkowi, le˝a∏(
5. a)w szpitalu, by∏(
6. a)operowany(a)? Tak/Nie*. JeÊli tak, prosz´ podaç kiedy, z jakiego powodu, np. urazu, choroby ...................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 4. Czy kiedykolwiek wystàpi∏y u Pana/Pani objawy nietolerancji, alergii lub niepo˝àdane odczyny po przeprowadzonych szczepieniach ? Tak/Nie*. JeÊli tak, prosz´ podaç kiedy, w jakiej postaci i na jakie szczepionki .................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 5. Czy leczy∏(
7. a)si´ Pan/Pani w poradni (przychodni) specjalistycznej i w zwiàzku z tym, czy posiada Pan/Pani jakàkolwiek dokumentacj´ lekarskà z placówek publicznej s∏u˝by zdrowia? Tak/Nie*. JeÊli tak, prosz´ podaç nazw´ i siedzib´ poradni (przychodni) i rodzaj schorzenia ............................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 6. Czy korzysta∏(
8. a)Pan/Pani z ulg z tytu∏u z∏ego stanu zdrowia i pobiera∏(
9. a)jakiekolwiek zasi∏ki lub renty z tytu∏u inwalidztwa czy z∏ego stanu zdrowia? Tak/Nie*. JeÊli tak, prosz´ podaç rodzaj i nazw´ ulgi oraz okres jej pobierania, okres pobieranego Êwiadczenia i organ, który Êwiadczenie to przyzna∏ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 7. Czy by∏(
10. a)Pan/Pani w krajach tropikalnych i subtropikalnych? Tak/Nie*. JeÊli tak, prosz´ podaç: kiedy, jak d∏ugo, nazw´ kraju ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 8. Wskazanie lekarza jednostki organizacyjnej Stra˝y Granicznej, na zaopatrzeniu której funkcjonariusz/pracownik* pozostaje: .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ 9. Dodatkowe wyjaÊnienia: .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 10. Delegowanego poddanego niniejszemu wywiadowi lekarskiemu poinformowano o koniecznoÊci zg∏oszenia si´ na badania kontrolne w terminie 7 dni od dnia powrotu do kraju po zakoƒczeniu s∏u˝by/pracy* w kontyngencie. UWAGA: punkty niezgodne lub nie w pe∏ni zgodne ze stanem faktycznym nale˝y okreÊliç szczegó∏owo w pkt 9. ................................................................................... (data i podpis delegowanego funkcjonariusza/pracownika* Stra˝y Granicznej) ........................................................................................... (data, podpis i pieczàtka lekarza przeprowadzajàcego badanie) Pouczenie: przez pracownika Stra˝y Granicznej nale˝y równie˝ rozumieç osob´, o której mowa w art. 147f ust. 2 ustawy z dnia 12 paêdziernika 1990 r. o Stra˝y Granicznej (Dz. U. z 2005 r. Nr 234, poz. 1997). ——————— * W∏aÊciwe podkreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17483 — Poz. 2222 III. Zakres badaƒ lekarskich i psychologicznych funkcjonariusza/pracownika* Stra˝y Granicznej delegowanego do s∏u˝by/pracy* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa 1. Ogólne badanie lekarskie. 2. Badania diagnostyczne: 1) badania morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem poziomu p∏ytek krwi; 2) OB; 3) badania biochemiczne krwi z uwzgl´dnieniem poziomu: bilirubiny, mocznika, kreatyniny, cholesterolu, glukozy na czczo, aktywnoÊci ALAT, ASPAT i GGTP oraz jonogramu; 4) badanie wskaênika protrombinowego; 5) badanie serologiczne na obecnoÊç antygenu HBs, ki∏y oraz przeciwcia∏ anty HCV i anty HIV; 6) próba cià˝owa; 7) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecnoÊç narkotyków; 8) badania ka∏u w kierunku zaka˝enia pa∏eczkami Salmonella i Shigella oraz na obecnoÊç paso˝ytów przewodu pokarmowego, 9) ekg; 10) rtg klatki piersiowej, je˝eli ostatnie badanie wykonane by∏o po up∏ywie roku od daty skierowania na to badanie; 11) badanie psychologiczne wykonane pod kàtem ustalenia odpornoÊci na stres i zdolnoÊci adaptacji do trudnych warunków ˝ycia. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17484 — Poz. 2222 Za∏àcznik nr 2 (piecz´ç zak∏adu opieki zdrowotnej) ZAKRES BEZP¸ATNYCH BADA¡ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH FUNKCJONARIUSZA/PRACOWNIKA* STRA˚Y GRANICZNEJ, KTÓRY ZAKO¡CZY¸ S¸U˚B¢/PRAC¢* W KONTYNGENCIE WYDZIELONYM DO REALIZACJI ZADA¡ POZA GRANICAMI PA¡STWA I. Wywiad lekarsko-epidemiologiczny 1. Stopieƒ*, imi´ i nazwisko, imi´ ojca: ................................................................................................................ 2. Data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................... 3. Miejsce pobytu (miejscowoÊç, czas pobytu w tygodniach): 1) .........................................................................................................................................................................; 2) .........................................................................................................................................................................; 3) .........................................................................................................................................................................; 4) .........................................................................................................................................................................; 5) .......................................................................................................................................................................... 4. Charakter s∏u˝by/pracy* poza granicami paƒstwa — grupa specjalnoÊci*: 1) kierowca; 2) saper (miner, budowa mostów); 3) operator sprz´tu ci´˝kiego; 4) ∏àcznoÊç; 5) uzbrojenie; 6) s∏u˝ba patrolowa; 7) s∏u˝ba sztabowa; 8) inne: ................................................................................................................................................................. 5. Kontakt z ludnoÊcià miejscowà zwiàzany ze s∏u˝bà/pracà* poza granicami paƒstwa*: 1) brak kontaktu; 2) sporadyczny (okreÊliç, ile razy i jaki) ...........................................................................................................; ............................................................................................................................................................................... 3) cz´sty (okreÊliç orientacyjnie, ile razy w tygodniu i charakter kontaktu) .................................................. ............................................................................................................................................................................... 6. Kontakt z ludnoÊcià miejscowà w czasie wolnym*: 1) wspólne spo˝ywanie miejscowych posi∏ków; 2) kontakty seksualne; 3) brak kontaktów. 7. Rodzaj ˝ywienia*: 1) zbiorowe:
11. a)w sto∏ówce (posi∏ki dowo˝one, suchy prowiant),
12. b)w miejscu wykonywania zadaƒ (posi∏ki dowo˝one, suchy prowiant); 2) posi∏ki poza zbiorowym systemem ˝ywienia:
13. a)warzywa, jarzyny, Dziennik Ustaw Nr 265 — 17485 — Poz. 2222
14. b)owoce,
15. c)ryby,
16. d)mi´so,
17. e)potrawy typowe dla rejonu pobytu (nale˝y wskazaç produkty, sposób ich przygotowania oraz jak cz´sto by∏y spo˝ywane) ............................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................; 3) spo˝ywanie wody i innych p∏ynów gaszàcych pragnienie z niepewnego êród∏a (jeÊli mia∏o to miejsce, nale˝y wymieniç, jakie to by∏y p∏yny, wskazaç rodzaj ich opakowania, êród∏a pochodzenia i sposoby przygotowania) ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 8. Stosowane Êrodki profilaktyki zdrowotnej*: 1) leki przeciwmalaryczne (regularnie, nieregularnie); 2) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale); 3) preparaty odstraszajàce owady; 4) inne (nale˝y podaç jakie) ............................................................................................................................... 9. DolegliwoÊci w czasie pobytu*: 1) biegunki (podaç liczb´ zachorowaƒ) z krwià, bez krwi, ze Êluzem, wodniste ........................................... ..........................................................................................................................................................................; 2) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezale˝nie od posi∏ków ........................................................ ........................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................; 3) stany goràczkowe (ile razy) ..................... czas trwania w dniach .............................................................; 4) inne dolegliwoÊci (nale˝y opisaç) ................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... 10. Aktualne dolegliwoÊci (nale˝y opisaç) ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 11. Ewentualne zachorowania w otoczeniu (wype∏nia lekarz) ............................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 12. Wizyty lekarskie podczas pobytu w tropiku (przyczyna) .................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ....................................................................................... (data i podpis funkcjonariusza/pracownika*Stra˝y Granicznej) ................................................................................... (data, podpis i pieczàtka lekarza przeprowadzajàcego badania) Pouczenie: przez pracownika Stra˝y Granicznej nale˝y równie˝ rozumieç osob´, o której mowa w art. 147f ust. 2 ustawy z dnia 12 paêdziernika 1990 r. o Stra˝y Granicznej (Dz. U. z 2005 r. Nr 234, poz. 1997). ——————— * W∏aÊciwe podkreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17486 — Poz. 2222 II. Zakres badaƒ lekarskich i psychologicznych funkcjonariusza/pracownika* Stra˝y Granicznej, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´/prac´* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa 1. Ogólne badania lekarskie 2. Badania diagnostyczne: 1) badania morfologiczne krwi z rozmazem i poziomem p∏ytek krwi; 2) OB; 3) badania biochemiczne krwi z uwzgl´dnieniem poziomu: bilirubiny, mocznika, kreatyniny, cholesterolu, glukozy na czczo, aktywnoÊci ALAT, ASPAT i GGTP oraz jonogramu; 4) badanie wskaênika protrombinowego; 5) badanie serologiczne na obecnoÊç antygenu HBs, ki∏y oraz przeciwcia∏ anty HCV i anty HIV; 6) próba cià˝owa; 7) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecnoÊç narkotyków; 8) badania ka∏u w kierunku zaka˝enia pa∏eczkami Salmonella i Shigella oraz na obecnoÊç paso˝ytów przewodu pokarmowego, uzupe∏niajàc je ewentualnym badaniem w kierunku zara˝enia chorobami tropikalnymi i paso˝ytniczymi, charakterystycznymi dla obszaru dzia∏ania kontyngentu; 9) ekg; 10) rtg klatki piersiowej; 11) badanie psychologiczne wykonane pod kàtem ustalenia odpornoÊci na stres i zdolnoÊci adaptacji do trudnych warunków ˝ycia. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17487 — Poz. 2222 Za∏àcznik nr 3 WZÓR (piecz´ç zak∏adu opieki zdrowotnej) ORZECZENIE LEKARSKIE Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego*: 1) funkcjonariusza/pracownika* Stra˝y Granicznej delegowanego do s∏u˝by/pracy* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa; 2) funkcjonariusza/pracownika*, który zakoƒczy∏ s∏u˝b´/prac´* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa zaÊwiadcza si´, co nast´puje: Pan(
18. i)................................................................................................................................................................................ (stopieƒ*, imi´, nazwisko, imi´ ojca) urodzony(
19. a)..................................................... w ........................................................................................................... zamieszka∏y(
20. a)w ............................................................................................................................................................. pe∏niàcy(
21. a)s∏u˝b´/zatrudniony(a)* w ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Stra˝y Granicznej) jest ............................................................................................................. do pe∏nienia s∏u˝by/wykonywania pracy* (zdolny(
22. a)— niezdolny(a)) na stanowisku ................................................................................................................................................................. 1) które b´dzie zajmowa∏ podczas pe∏nienia s∏u˝by/wykonywania pracy* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa; 2) zajmowanym podczas pe∏nienia s∏u˝by/wykonywania pracy* po powrocie do kraju w zwiàzku z zakoƒczeniem jej pe∏nienia/wykonywania* w kontyngencie wydzielonym do realizacji zadaƒ poza granicami paƒstwa. W dniu wydania niniejszego orzeczenia nie stwierdza si´ przeciwwskazaƒ do przeprowadzenia szczepieƒ profilaktycznych. Uwagi lekarza: ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... ...................................................................................... ............................................................................................. (miejscowoÊç i data) (piecz´ç i podpis lekarza przeprowadzajàcego badania) Wykonano w 3 egz.: Egz. 1 — otrzymuje podmiot kierujàcy funkcjonariusza/pracownika* Stra˝y Granicznej na badania, Egz. 2 — otrzymuje funkcjonariusz/pracownik* Stra˝y Granicznej, u którego przeprowadzono badania, Egz. 3 — do∏àczany do dokumentacji lekarskiej dotyczàcej funkcjonariusza/pracownika* Stra˝y Granicznej, u którego przeprowadzono badania. Pouczenia: 1) w przypadku zastrze˝eƒ co do treÊci orzeczenia funkcjonariusz albo pracownik Stra˝y Granicznej, w ciàgu 7 dni od daty otrzymania zaÊwiadczenia, mo˝e wystàpiç z wnioskiem o powtórzenie badaƒ i wydanie nowego orzeczenia do odpowiednich dla Ministerstwa Spraw Wewn´trznych i Administracji oÊrodków lub wojewódzkiego oÊrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy orzeczenie zosta∏o wydane w wojewódzkim oÊrodku medycyny pracy — do jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek sk∏ada si´ za poÊrednictwem lekarza, który wyda∏ orzeczenie; 2) przez pracownika Stra˝y Granicznej nale˝y równie˝ rozumieç osob´, o której mowa w art. 147f ust. 2 ustawy z dnia 12 paêdziernika 1990 r. o Stra˝y Granicznej (Dz. U. z 2005 r. Nr 234, poz. 1997). ——————— * W∏aÊciwe podkreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17488 — Poz. 2222 Za∏àcznik nr 4 KALENDARZ OBOWIÑZUJÑCYCH SZCZEPIE¡ PROFILAKTYCZNYCH I. Szczepienia pierwotne: 1. W pierwszym dniu — jednoczasowo: 1) dur-t´˝ec (TyTe) — pierwsza dawka; 2) wzw A — pierwsza dawka; 3) wzw B — pierwsza dawka; 4) wÊcieklizna — pierwsza dawka (stosownie do zaleceƒ WHO Sekretariatu ONZ Kwatery G∏ównej NATO); 5) KZM — pierwsza dawka (stosownie do zaleceƒ WHO Sekretariatu ONZ, Kwatery G∏ównej NATO). 2. Po tygodniu od pierwszego szczepienia: wÊcieklizna — druga dawka. 3. Po miesiàcu od pierwszego szczepienia: 1) dur-t´˝ec (TyTe) — druga dawka; 2) wzw B — druga dawka; 3) wÊcieklizna — trzecia dawka; 4) b∏onica (
23. d)— jednorazowo; 5) polio (IPV) — jednorazowo. 4. Po dwóch miesiàcach od pierwszego szczepienia: 1) szczepionka meningokowa A+C — jednorazowo (stosownie do zaleceƒ WHO Sekretariatu ONZ Kwatery G∏ównej NATO); 2) ˝ó∏ta febra — jednorazowo (stosownie do zaleceƒ WHO Sekretariatu ONZ Kwatery G∏ównej NATO); 3) KZM — druga dawka; 4) grypa — jednorazowo sezonowo. II. Dawki uzupe∏niajàce: 1. Dur (Ty) — po 6—12 miesiàcach od pierwszego szczepienia. 2. wzw A — po 6—12 miesiàcach od pierwszego szczepienia. 3. wzw B — po 6 miesiàcach od pierwszego szczepienia. 4. wÊcieklizna — po 12 miesiàcach od pierwszego szczepienia. 5. KZM — po 12 miesiàcach od pierwszego szczepienia. Pouczenie: 1) przez podanie „jednoczasowe” szczepionki nale˝y rozumieç wykonanie oddzielnych wakcynacji z u˝yciem osobnych strzykawek i igie∏ w odleg∏e miejsca cia∏a. Odst´p czasu mi´dzy pierwszà a ostatnià dawkà szczepionek podawanych jednoczasowo nie mo˝e przekraczaç 24 godzin. Niedopuszczalne jest mieszanie ró˝nych szczepionek w jednej strzykawce; 2) przy ustalaniu sposobu dawkowania i cyklu szczepieƒ nale˝y uwzgl´dniç zalecenia producenta szczepionki. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17489 — Poz. 2222 III. Modyfikacja schematu szczepieƒ Modyfikacj´ wy˝ej przedstawionego schematu szczepieƒ dopuszcza si´ w nast´pujàcych przypadkach: 1. Osoba zakwalifikowana do szczepieƒ jest aktualnie uodporniona przeciw okreÊlonej chorobie i posiada udokumentowane potwierdzenie wakcynacji, zgodnie z przyj´tymi zasadami utrzymywania si´ odpornoÊci dla danego typu szczepieƒ. 2. Osoba zakwalifikowana do szczepieƒ dotychczas nie by∏a uodporniana przeciw wzw typu A i wzw typu B. Dawkowanie i cykle szczepieƒ wed∏ug zaleceƒ producenta szczepionki. 3. W innych, szczególnych przypadkach — w zale˝noÊci od sytuacji epidemiologicznej, warunków s∏u˝by i poziomu bezpieczeƒstwa epidemiologicznego w kraju docelowym (rejon operacji, misji) — Dyrektor Departamentu Zdrowia Ministerstwa Spraw Wewn´trznych i Administracji, na wniosek G∏ównego Inspektora Sanitarnego Ministerstwa Spraw Wewn´trznych i Administracji, podejmuje stosownà decyzj´ co do rodzaju szczepieƒ i schematu ich wykonania. Pouczenie: przy ustalaniu sposobu dawkowania i cyklu szczepieƒ nale˝y uwzgl´dniç zalecenia producenta szczepionki. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17490 — Poz. 2222 Za∏àcznik nr 5 WZÓR ................................................................. .......................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa) (miejscowoÊç, data) WNIOSEK O SKIEROWANIE FUNKCJONARIUSZA STRA˚Y GRANICZNEJ, KTÓRY ZAKO¡CZY¸ S¸U˚B¢ W KONTYNGENCIE WYDZIELONYM DO REALIZACJI ZADA¡ POZA GRANICAMI PA¡STWA, NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY Pan(
24. i).............................................................................................................................. PESEL ..................................... (stopieƒ, imi´ i nazwisko, imi´ ojca) data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................................ zamieszka∏y(
25. a)w ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... zatrudniony(
26. a)w ............................................................................................................................................................. (nazwa i adres jednostki organizacyjnej Stra˝y Granicznej) I. Wywiad (poczàtek, przebieg choroby, g∏ówne dolegliwoÊci i dotychczasowe leczenie, urazy psychiczne i ich dotychczasowe leczenie lub odniesione rany i ich dotychczasowe leczenie): .................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... II. Badanie przedmiotowe: waga .............. wzrost ................... RR ..................... t´tno ............................................ Skóra i obwodowe w´z∏y ch∏onne .......................................................................................................................... Uk∏ad oddechowy z ocenà wydolnoÊci ................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Uk∏ad krà˝enia z ocenà wydolnoÊci wg NYHA ....................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Uk∏ad trawienny ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... Uk∏ad moczowo-p∏ciowy z ocenà wydolnoÊci nerek ............................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... Uk∏ad ruchu z ocenà zdolnoÊci do samodzielnej egzystencji ................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Uk∏ad nerwowy, stan psychiczny, narzàdy zmys∏ów ............................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Rozpoznanie (choroba zasadnicza b´dàca podstawà do skierowania — wg ICD-1): ......................................... .................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (nazw´ choroby podaç w j´zyku polskim) Dziennik Ustaw Nr 265 — 17491 — Poz. 2222 Choroby wspó∏istniejàce (wg ICD-1): ........................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Uzasadnienie skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... III. Wpisaç aktualne wyniki badaƒ: OB ................................................................................................................................................................................ Morfologia krwi ......................................................................................................................................................... Badanie moczu .......................................................................................................................................................... Rtg kl. piersiowej ........................................................................................................................................................ Ekg ............................................................................................................................................................................... Inne .............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .............................................................................. (podpis i pieczàtka lekarza przeprowadzajàcego badania) POTWIERDZENIE WNIOSKU O SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY Wyra˝am/nie wyra˝am* zgod´(
27. y)na skierowanie Pana(
28. i).......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (stopieƒ, imi´ i nazwisko, imi´ ojca) na turnus leczniczo-profilaktyczny. Stwierdzam zasadnoÊç/brak zasadnoÊci* uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym. Uzasadnienie odmowy uczestnictwa ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...................................................................................... ............................................................................. (miejscowoÊç, data) (pieczàtka i podpis w∏aÊciwego prze∏o˝onego) ——————— * W∏aÊciwe podkreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 265 — 17492 — Poz. 2222 Za∏àcznik nr 6 PROGRAM TURNUSÓW LECZNICZO-PROFILAKTYCZNYCH I. Informacje ogólne: 1. Turnusy leczniczo-profilaktyczne prowadzi si´ zgodnie z programem profilaktyki psychologicznej — „Trening antystresowy”. 2. Trening antystresowy realizuje si´ poprzez oddzia∏ywania psychologiczne i psychoterapeutyczne. 3. Trening antystresowy prowadzà wykwalifikowani psycholodzy kliniczni i psychoterapeuci. 4. Trening antystresowy mo˝e byç ∏àczony z rehabilitacjà dotyczàcà innych stwierdzonych medycznych dysfunkcji. Organizacja rehabilitacji tego typu powinna byç dostosowana do programu treningu antystresowego. 5. Turnus leczniczo-profilaktyczny trwa 14 dni nieprzerwanie (wlicza si´ dzieƒ przyjazdu i wyjazdu funkcjonariuszy Stra˝y Granicznej). 6. Ka˝dy funkcjonariusz Stra˝y Granicznej po przyjeêdzie otrzymuje ramowy program treningu antystresowego. 7. Turnus leczniczo-profilaktyczny rozpoczyna si´ przyjazdem w niedziel´, a koƒczy wyjazdem w sobot´. 8. W poniedzia∏ek do po∏udnia, czyli drugiego dnia turnusu, odbywajà si´ konsultacje i badania lekarskie oraz zapisy na rehabilitacje i biofeedback. 9. Zaj´cia treningu antystresowego o charakterze psychologicznym rozpoczynajà si´ w poniedzia∏ek po po∏udniu od spotkania grupowego, którego celem jest poznanie grupy przez prowadzàcych zaj´cia oraz problemów, jakie mogà byç przedmiotem dalszej pracy w grupie. 10. Ostatnia sesja psychoterapii grupowej odbywa si´ w czwartek przed po∏udniem. 11. Trening antystresowy sk∏ada si´ z dwóch g∏ównych cz´Êci: 1) psychoterapii grupowej — 8 sesji; 2) relaksacyjnej — 10 spotkaƒ. Obie cz´Êci treningu antystresowego dzielà dni turnusu na cz´Êç przedpo∏udniowà i popo∏udniowà. Jednego dnia odbywa si´ zarówno sesja psychoterapii grupowej, jak i sesja relaksacyjna. Dopuszcza si´ mo˝liwoÊç zamiany kolejnoÊci wy˝ej wymienionych dwóch cz´Êci treningu, np. do po∏udnia mogà odbywaç si´ sesje relaksacyjne, biofeedback, rehabilitacja, a po po∏udniu sesje psychoterapii grupowej. 12. W czasie trwania turnusu leczniczo-profilaktycznego okreÊla si´ godziny przyj´ç lekarza psychiatry i zapewnia si´ z nim ca∏odobowy telefoniczny kontakt o charakterze dy˝uru oraz mo˝liwoÊç odbycia indywidualnej konsultacji psychologicznej. W treningu antystresowym nie mogà braç udzia∏u funkcjonariusze, u których stwierdzono zaburzenia psychotyczne. II. Program treningu antystresowego: Rodzaj zaj´ç Dzieƒ do po∏udnia po po∏udniu wieczorem 1 niedziela zakwaterowanie zakwaterowanie zakwaterowanie 2 poniedzia∏ek badania lekarskie spotkanie grupowe wieczorek zapoznawczy 3 wtorek psychoterapia grupowa relaksacja, biofeedback propozycje organizatora 4 Êroda psychoterapia grupowa relaksacja, biofeedback np. projekcja filmu, kino 5 czwartek psychoterapia grupowa relaksacja, biofeedback propozycje organizatora 6 piàtek psychoterapia grupowa relaksacja, biofeedback propozycje organizatora Dziennik Ustaw Nr 265 — 17493 — Poz. 2222 7 sobota propozycje organizatora propozycje organizatora czas do dyspozycji uczestnika 8 niedziela propozycje organizatora propozycje organizatora czas do dyspozycji uczestnika 9 poniedzia∏ek psychoterapia grupowa relaksacja, propozycje organizatora psychologiczna konsultacja indywidualna, biofeedback 10 wtorek psychoterapia grupowa relaksacja, propozycje organizatora psychologiczna konsultacja indywidualna, biofeedback 11 Êroda psychoterapia grupowa relaksacja, np. projekcja filmu, teatr psychologiczna konsultacja indywidualna, biofeedback 12 czwartek psychoterapia grupowa relaksacja, propozycje organizatora psychologiczna konsultacja indywidualna, biofeedback 13 piàtek relaksacja — konsultacje relaksacja, wieczorek po˝egnalny indywidualne psychologiczna konsultacja indywidualna, biofeedback 14 sobota wyjazd wyjazd wyjazd 1. Istnieje mo˝liwoÊç zamiany zaj´ç przedpo∏udniowych z popo∏udniowymi, lecz w sposób, który nie zmieni ogólnej liczby sesji psychoterapeutycznych