Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 13 kwietnia 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub uż

Dziennik Ustaw Nr 76 — 5129 —

1. Ârodki, o których mowa w ust. 1 pkt 2, minister w∏aÊciwy do spraw gospodarki wodnej zwraca na rachunek Funduszu w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania. Poz. 666 i 667 §
2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska 667 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1) z dnia 13 kwietnia 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub u˝ywanie materia∏ów wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego Na podstawie art. 14 ust. 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materia∏ach wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego (Dz. U. Nr 117, poz. 1007 i Nr 238, poz. 2019 oraz z 2004 r. Nr 222, poz. 2249) zarzàdza si´, co nast´puje: §
3. OkreÊla si´ wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub u˝ywanie ma——————— 1) Minister Gospodarki i Pracy kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428). teria∏ów wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia. §
4. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Gospodarki z dnia 4 listopada 2002 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie i przechowywanie materia∏ów wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego (Dz. U. Nr 190, poz. 1590). §
5. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Gospodarki i Pracy: J. Piechota Dziennik Ustaw Nr 76 — 5130 — Poz. 667 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 13 kwietnia 2005 r. (poz. 667) WZÓR Data wp∏ywu wniosku Nr akt sprawy WNIOSEK o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub u˝ywanie materia∏ów wybuchowych przeznaczonych do u˝ytku cywilnego I. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY
6. Forma prawna wnioskodawcy:1) 1) przedsi´biorca — osoba fizyczna 2) jednostka naukowa 3) inny przedsi´biorca, podaç jaki:
7. Nazwa wnioskodawcy (firma) oraz nazwisko i imi´ (w przypadku przedsi´biorcy b´dàcego osobà fizycznà) II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY
8. Województwo
9. MiejscowoÊç
10. Kod pocztowy —
11. Ulica ——————— 1) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 76 — 5131 — Poz. 667
12. Numer domu
13. Numer lokalu
14. Numer telefonu wnioskodawcy, numer faksu, e-mail III. DANE OSOBOWE PRZEDSI¢BIORCY B¢DÑCEGO OSOBÑ FIZYCZNÑ, A W PRZYPADKU PRZEDSI¢BIORCY INNEGO NI˚ OSOBA FIZYCZNA ALBO JEDNOSTKA NAUKOWA — DANE OSOBOWE CZ¸ONKÓW ORGANU ZARZÑDZAJÑCEGO, PROKURENTÓW I PE¸NOMOCNIKÓW2)
15. Imiona
16. Nazwisko
17. Data urodzenia (rok-miesiàc-dzieƒ) - -
18. Miejsce urodzenia
19. Nr ewidencyjny PESEL (dotyczy obywateli polskich)
20. Obywatelstwo ——————— 2) W przypadku wi´cej ni˝ jednej osoby wymagane dane osobowe ka˝dej z nich nale˝y sporzàdziç na oddzielnych kseroko- piach stron punktu III formularza. Dziennik Ustaw Nr 76 — 5132 —
21. Seria i nr paszportu (dotyczy osoby zagranicznej)
22. Adres zameldowania — pobyt sta∏y: 1) województwo 2) miejscowoÊç 3) kod pocztowy - 4) ulica 5) numer domu 6) numer lokalu 7) numer telefonu, numer faksu, e-mail
23. Adres zameldowania — pobyt czasowy: 1) województwo Poz. 667 Dziennik Ustaw Nr 76 — 5133 — Poz. 667 2) miejscowoÊç 3) kod pocztowy 4) ulica 5) numer domu 6) numer lokalu 7) numer telefonu, numer faksu, e-mail IV. CEL NABYCIA MATERIA¸ÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO U˚YTKU CYWILNEGO I ZAKRES PRAC, DO JAKICH B¢DÑ ONE U˚YWANE (podaç opisowo cel i zakres przewidywanej dzia∏alnoÊci zwiàzanej z u˝ywaniem nabywanych zgodnie z pozwoleniem materia∏ów wybuchowych) Dziennik Ustaw Nr 76 — 5134 — Poz. 667 V. WARUNKI I MIEJSCE PRZECHOWYWANIA MATERIA¸ÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO U˚YTKU CYWILNEGO (— podaç, gdzie i w jakich warunkach b´dà przechowywane nabywane na podstawie pozwolenia materia∏y wybuchowe, oraz wskazaç przepisy okreÊlajàce wymagania dla pomieszczeƒ magazynowych, zastosowane przez wnioskodawc´, (— w przypadku ubiegania si´ o pozwolenie na nabywanie materia∏ów wybuchowych bez prawa ich magazynowania wnioskujàcy do∏àcza oÊwiadczenie o nieposiadaniu takich obiektów) VI. RODZAJE I ILOÂå MATERIA¸ÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO U˚YTKU CYWILNEGO, PRZEWIDYWANYCH DO NABYWANIA, PRZECHOWYWANIA LUB U˚YWANIA W OKRESIE ROKU (wymieniç: a. prawid∏owe nazwy przewozowe i numery rozpoznawcze UN, okreÊlone w za∏àczniku A do umowy ADR, oraz iloÊç materia∏ów wybuchowych przewidywanych do nabywania, przechowywania lub u˝ywania w okresie roku, b. w przypadku u˝ywania przez przedsi´biorc´ materia∏ów wybuchowych sporzàdzanych na miejscu ich stosowania wskazaç umownie: materia∏ wybuchowy kruszàcy, typ B oraz numer UN 0082 lub materia∏ wybuchowy kruszàcy, typ E oraz numer UN 0241) miejsce na znaki op∏aty skarbowej .................................................................. .................................................................. (miejscowoÊç) data (dzieƒ, miesiàc, rok) ................................................................. (podpis) Uwaga: wniosek nale˝y wype∏niç pismem drukowanym i z∏o˝yç wraz z wymaganymi za∏àcznikami.