Obsah (4)

§ 6§ 22§ 1§ 52

Dziennik Ustaw Nr 247 — 12575 — 3. Zakresy czynnoÊci osób,

ust. 1, z wy∏àczeniem dyrektora generalnego, ustala G∏ówny Inspektor. Poz. 1818 i 1819 4) Departament Higieny Ârodowiska; 5) Departament Prawny; 6) Departament Ekonomiczno-Administracyjny; § 3. W sk∏ad G∏ównego Inspektoratu wchodzà: 1) Departament Zdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia; 7) Departament Nadzoru i Kontroli; 8) Biuro G∏ównego Inspektora; 2) Departament Bezpieczeƒstwa ˚ywnoÊci i ˚ywienia; 9) Biuro Dyrektora Generalnego; 3) Departament Przeciwepidemiczny; 10) Wydzia∏ Informatyzacji. 1819 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 18 ust. 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: Rozdzia∏ 1 Przepisy ogólne § 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacjà”, dzieli si´ na: 1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´ do poszczególnych pacjentów korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu opieki zdrowotnej, zwanego dalej „zak∏adem”; ——————— 1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 131, poz. 924). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr 111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384 i Nr 128, poz. 1407, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 124, poz. 1151 i 1152, Nr 171, poz. 1663, Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2215, z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 i Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr 164, poz. 1365, Nr 169, poz. 1420, Nr 239, poz. 2020 i Nr 249, poz. 2104 oraz z 2006 r. Nr 75, poz. 518, Nr 143, poz. 1032, Nr 191, poz. 1410 i Nr 220, poz. 1600. 2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u pacjentów korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu lub okreÊlonych grup tych pacjentów. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzia∏alnoÊci podmiotów realizujàcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501). § 2. Dokumentacj´ podpisuje pracownik zak∏adu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zak∏adzie zakresem czynnoÊci. § 3. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczàcych czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ ˝ywych i zgonów p∏odów stosuje si´ kryteria oceny okreÊlone w za∏àczniku do rozporzàdzenia. § 4. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie. 2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporzàdzajàcej z podaniem danych jà identyfikujàcych. 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia, krótkim omówieniem skreÊlenia i podpisem osoby dokonujàcej skreÊlenia. 4. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujàcy komórkà organizacyjnà zak∏adu. Dziennik Ustaw Nr 247 — 12576 — § 5. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà przeznaczonà na potrzeby zak∏adu oraz dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà przeznaczonà na potrzeby pacjenta korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych w zak∏adzie. Poz. 1819

1. c)uzyskane specjalizacje,
2. d)numer prawa wykonywania zawodu,
3. e)podpis lekarza; 5) dat´ dokonania wpisu; 2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà w szczególnoÊci: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby. 6) istotne informacje dotyczàce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, piel´gnacyjnego uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególnoÊci: 3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà w szczególnoÊci: skierowania do szpitala, innego zak∏adu lub innej osoby udzielajàcej Êwiadczeƒ zdrowotnych poza zak∏adem, a tak˝e inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaÊwiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu cià˝y oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.
4. a)opis czynnoÊci wykonywanych przez lekarza, piel´gniark´, po∏o˝nà, 4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej dokonuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie. § 6. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera: 1) dane identyfikujàce zak∏ad:
5. a)nazw´ zak∏adu i jego siedzib´,
6. b)adres zak∏adu wraz z numerem telefonu,
7. c)kod identyfikacyjny zak∏adu stanowiàcy I cz´Êç systemu kodu resortowego; 2) dane identyfikujàce jednostk´ organizacyjnà zak∏adu:
8. a)nazw´ jednostki organizacyjnej zak∏adu,
9. b)adres jednostki organizacyjnej zak∏adu wraz z numerem telefonu,
10. c)kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zak∏adu stanowiàcy V cz´Êç systemu kodu resortowego; 3) dane identyfikujàce pacjenta:
11. a)nazwisko i imi´ (imiona),
12. b)dat´ urodzenia,
13. c)oznaczenie p∏ci,
14. d)adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
15. e)numer PESEL — je˝eli zosta∏ nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL — seri´ i numer dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç; 4) dane identyfikujàce lekarza, piel´gniark´, po∏o˝nà udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz lekarza kierujàcego na badania lub leczenie:
16. a)nazwisko i imi´,
17. b)tytu∏ zawodowy,
18. b)rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
19. c)zalecenia,
20. d)informacje o wydanych orzeczeniach lub zaÊwiadczeniach lekarskich; 7) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce z odr´bnych przepisów. 2. Ka˝dy z dokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi umo˝liwiaç identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument, a tak˝e byç opatrzony datà jego sporzàdzenia. 3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pacjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych ustalenie to˝samoÊci. 4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego. 5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty. 6. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej oznacza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. § 7. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 3, 4 lit. a i pkt 5 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych. Rozdzia∏ 2 Dokumentacja w szpitalach § 8. Szpital sporzàdza i prowadzi: 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z historii choroby; 2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà sk∏adajàcà si´ z:
21. a)ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, Dziennik Ustaw Nr 247 — 12577 —
22. b)ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç,
23. c)ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,
24. d)ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej,
25. e)ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych w komórce organizacyjnej szpitala,
26. f)ksi´gi raportów lekarskich,
27. g)ksi´gi raportów piel´gniarskich,
28. h)ksi´gi zabiegów,
29. i)ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej,
30. j)ksi´gi pracowni diagnostycznej; 3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 16, skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne realizowane poza zak∏adem oraz z dokumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach; 4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach. § 9. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 3 lub ust. 3 stosuje si´ odpowiednio. § 10. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z: 1) formularza historii choroby; 2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci:
31. a)kart indywidualnej piel´gnacji,
32. b)kart obserwacji,
33. c)karty goràczkowej,
34. d)kart zleceƒ lekarskich,
35. e)karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi,
36. f)wyników badaƒ diagnostycznych,
37. g)wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane w formularzu historii choroby,
38. h)protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana operacja,
39. i)kart zabiegów fizjoterapeutycznych, je˝eli by∏y wykonane zabiegi. 2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego; Poz. 1819 2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta; 3) wyniki wczeÊniejszych badaƒ diagnostycznych, udost´pnione przez pacjenta, o ile sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. 3. Orygina∏y dokumentów,

ust. 2 pkt 1 i 3, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´ w dokumentacji szpitala.

1. W razie wykonania sekcji zw∏ok do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego.
2. Wpisy w kartach,

ust. 1 pkt 2 lit. a—e, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. §

1. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce: 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania pacjenta ze szpitala. §
2. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 6 ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo: 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej; 2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej; 3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów; 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, bez skierowania; 6) imi´ i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; 7) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; 8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej Dziennik Ustaw Nr 247 — 12578 — o wyra˝eniu zgody w formie wymaganej odr´bnymi przepisami na przyj´cie do szpitala; 9) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia; 10) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych w tych przepisach; 11) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 12) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 13) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia; 14) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego; 15) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego podpis. Poz. 1819
3. Wpisy w karcie indywidualnej piel´gnacji sà dokonywane i podpisywane przez piel´gniark´, po∏o˝nà sprawujàcà opiek´ nad pacjentem. Osoba realizujàca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynnoÊci piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej i opatruje jà podpisem. §
5. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ; 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych; 4) epikryz´; 5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej dalej „ustawà”; 6) dat´ wypisu. §
7. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta; 3) informacje o zaleceniach lekarskich; 4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sàdu opiekuƒczego o wyra˝eniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego Êwiadczenia zdrowotnego, w formie wymaganej odr´bnymi przepisami.
8. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.
9. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´, po∏o˝nà sprawujàcà bezpoÊrednià opiek´ nad pacjentem i kontrolowane przez piel´gniark´, po∏o˝nà oddzia∏owà.
10. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ nad pacjentem. Osoba wykonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje jà podpisem.
11. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy, przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddzia∏u. §
12. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 14 ust. 1 pkt 1—4, zawiera: 1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce; 4) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji; 5) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek lub narzàdów. §
14. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàcy i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 1—4 stosuje si´ odpowiednio. Dziennik Ustaw Nr 247 — 12579 —
15. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego nale˝y podaç: 1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim; 2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych; 3) zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu — jego dat´; 4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia, ˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; 6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi; 7) terminy planowanych konsultacji. Poz. 1819
16. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby przekazuje histori´ choroby do archiwum szpitala. §
17. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust.

1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów; 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego; 3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane,

ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 15 pkt 1, 2 i

1. 6) rozpoznanie wst´pne;
2. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 12 pkt
3. 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;
4. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpitalnego do∏àcza si´ do historii choroby. §
6. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok histori´ choroby, po wype∏nieniu cz´Êci dotyczàcej wypisu, przekazuje si´ lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.
7. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´. 7) rozpoznanie przy wypisie; 9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj´ o wydaniu karty zgonu; 10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; 11) adnotacje o okolicznoÊciach,

art. 23 ust. 1 ustawy; 12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych przepisach; 14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego.

1. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowadzàcemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝noÊci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi´z∏ej oceny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ.
2. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddzia∏u. §
4. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´. §
6. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 4) dane identyfikujàce pacjenta; Dziennik Ustaw Nr 247 — 12580 — 5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o braku skierowania; 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ diagnostycznych; Poz. 1819 § 23. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 9) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego; 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów i numer kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów; 10) powód odmowy przyj´cia; 4) dane identyfikujàce pacjenta; 11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany; 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; 12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu pacjenta; 2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. 7) rozpoznanie wst´pne; § 21. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust.

1 pkt 1, zawiera: 10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu; 9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta; § 24. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny wpisu; 4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy; 2) dat´ sporzàdzenia raportu; 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. § 22. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. § 25. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 1) krótkà statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób przyj´tych, wypisanych, zmar∏ych; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) numer kolejny wpisu; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego; 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. 3) dat´ sporzàdzenia raportu; 4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis. Dziennik Ustaw Nr 247 — 12581 — Poz. 1819 § 26. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera w szczególnoÊci: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania; 2) dat´ wykonania zabiegu; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej podpis. § 27. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania; 7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie. §

1. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego. Rozdzia∏ 3 Dokumentacja zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dane identyfikujàce pacjenta; 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent przebywa∏; 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego; 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego; 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród; 9) zlecone badania diagnostyczne; 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa; 11) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy. §
2. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa §
4. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi: 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby lub karty zdrowia dziecka; 2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; 3) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej oraz, z zastrze˝eniem ust. 2, kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych; 4) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi pracowni diagnostycznej; 5) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego; 6) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej zawierajàcà dane,

§ 22. 2.

Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prowadzà zak∏ad opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujàcy, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania tego zak∏adu. §

2. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zak∏adzie.
3. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby Dziennik Ustaw Nr 247 — 12582 — powinna byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni zak∏adu. §
5. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej.
6. Cz´Êç formularza dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 3, a w zak∏adzie opieki zdrowotnej lub u podmiotów wykonujàcych zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, ponadto: 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej.
7. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o: 1) przebytych powa˝nych chorobach; 2) chorobach przewlek∏ych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach chirurgicznych; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach; 7) obcià˝eniach dziedzicznych.
8. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; Poz. 1819 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 2) dane identyfikujàce pacjenta pozostajàcego pod opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku; 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej; 4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, a w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà lub po∏o˝nà i jej podpis.
9. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych udost´pnionych przez pacjenta.
10. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´: 1) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; 2) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia. §
11. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem. §
13. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane i informacje: 1) identyfikujàce: a) zak∏ad, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1, b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3, c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 4; 2) o ogólnym stanie zdrowia; 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy; 9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.
14. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera:
15. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 32 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje: 1) grup´ krwi; 2) dat´ ostatniej miesiàczki; 3) przybli˝ony termin porodu; Dziennik Ustaw Nr 247 — 12583 — 4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y; Rozdzia∏ 4 Dokumentacja w innych zak∏adach 5) wzrost; 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu ich zakoƒczenia; 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych; 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y; 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty w zwiàzku z cià˝à; 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´.
16. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 32 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu. §
17. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; Poz. 1819 §

1. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach przeznaczonych dla osób wymagajàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 9, 10, 19, 21, 24—26 i 28, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie. §
3. Pogotowie ratunkowe sporzàdza i prowadzi: 1) dokumentacj´ zbiorczà w formie dziennika lub ksi´gi pogotowia ratunkowego; 2) dokumentacj´ indywidualnà w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraênej.
4. Dziennik lub ksi´ga pogotowia ratunkowego, oznaczone danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust.

1 pkt 1, i numerem ksi´gi, zawierajà: 1) dat´ zg∏oszenia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego; 2) miejsce oczekiwanej interwencji; 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. 4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego; §

1. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych sk∏ada si´ z kart zawierajàcych: 5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefonu, je˝eli sà znane; 1) dane identyfikujàce zak∏ad; 6) dane identyfikujàce zespó∏ wyjazdowy; 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, a w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego i adres; 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi wyjazdowemu; 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ urodzenia; 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. §
2. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis §
3. §
4. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis §
5. 3) powód zg∏oszenia (objawy); 8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u wyjazdowego do miejsca wezwania; 9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏ania zespo∏u wyjazdowego.
6. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje,

ust. 2 pkt 1—8, oraz: 1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania; 2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; Dziennik Ustaw Nr 247 — 12584 — 5) post´powanie i zalecenia; 6) adnotacj´ o zapisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; Poz. 1819

1. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo: 1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy; 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zak∏adowi. 2) dane o zu˝ytych materia∏ach;
2. Wpisy zawierajàce informacje,

ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem. 5) podpis kierownika pracowni. 5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji,

ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzone jego podpisem.

1. Pacjent otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia pomocy doraênej, która zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta; 2) dat´ udzielenia pomocy — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia, godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy; 3) wycen´ wykonanej pracy; 4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie;
2. Do karty do∏àcza si´ zlecenie lekarza. §
4. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatoryjnym.
5. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dane identyfikujàce pacjenta; 3) rozpoznanie; 3) dat´ zabiegu; 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne; 5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych; 5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu; 6) zalecenia lekarza; 7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia zdrowotnego i ich podpisy. 7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy i jej podpis.

1. Pogotowie ratunkowe, udzielajàce Êwiadczeƒ zdrowotnych innych ni˝ wynikajàce z dzia∏alnoÊci zespo∏u wyjazdowego, prowadzi dokumentacj´ w∏aÊciwà dla charakteru udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych. §
2. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej w sposób, o którym mowa w § 28, oraz kartotek´ osób korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez pracowni´. §
4. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.
5. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 6ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne; 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego; 3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia; 4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie; 5) rodzaj zleconej pracy. 6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego;

1. Do ksi´gi do∏àcza si´ zlecenie lekarza. Rozdzia∏ 5 Przechowywanie dokumentacji §
3. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona.
4. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne. §
5. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw∏oki. §
6. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych zak∏adu w porozumieniu z kierownikiem zak∏adu. §
7. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu. §
8. Zak∏ad zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem, Dziennik Ustaw Nr 247 — 12585 — Poz. 1819 uszkodzeniem lub utratà i dost´pem osób nieupowa˝nionych.
9. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. §
11. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana w szpitalu — na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
12. W przypadku wydania orygina∏ów dokumentacji w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis wydanej dokumentacji. Przepis nie ma zastosowania w sytuacji, gdy zw∏oka w wydaniu dokumentacji mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.
13. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym wed∏ug daty urodzenia pacjenta. Rozdzia∏ 7 §
15. Po up∏ywie okresów przechowywania okreÊlonych w art. 18 ust. 4f ustawy dokumentacja, z zastrze˝eniem przepisów o narodowym zasobie archiwalnym, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a.
16. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad obowiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby. §
18. W przypadku likwidacji zak∏adu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum wskazanego przez: 1) podmiot, który utworzy∏ zak∏ad, 2) organ prowadzàcy rejestr zak∏adów, je˝eli wykreÊlenie zak∏adu z rejestru nastàpi w trybie i na zasadach okreÊlonych w art. 15 ustawy — w rejestrze zak∏adów prowadzonym odpowiednio przez ministra w∏aÊciwego do spraw zdrowia albo wojewod´.
19. Je˝eli zadania zlikwidowanego zak∏adu przejmuje inny podmiot udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych, podmiot ten przejmuje dokumentacj´ zak∏adu zlikwidowanego. Rozdzia∏ 6 Udost´pnianie dokumentacji §
21. Dokumentacja udost´pniana jest podmiotom i organom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów, a w razie Êmierci pacjenta — osobie przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu.
22. Udost´pnienie dokumentacji nast´puje w trybie zapewniajàcym zachowanie poufnoÊci i ochrony danych osobowych. §
24. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, a dokumentacja zbiorcza jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, jest udost´pniana w sposób okreÊlony w art. 18 ust. 4a ustawy, na podstawie decyzji kierownika zak∏adu lub osoby przez niego upowa˝nionej. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej §
26. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà mogà byç sporzàdzane w postaci elektronicznej pod warunkiem: 1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji; 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem osób nieuprawnionych; 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratà; 4) rejestrowania historii zmian i ich autorów.
27. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentów,

§ 1ust.

1, w postaci pisemnej. §

2. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku danych i podpisaniu tych danych, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z póên. zm.3)).
3. W celu zachowania czytelnoÊci i standaryzacji zapisu danych dokumentacja, o której mowa w ust. 1, powinna byç sporzàdzona w formacie XML, z zastrze˝eniem ust.
5. Dla oznaczenia daty sporzàdzenia dokumentu, z∏o˝enia podpisu na dokumencie oraz w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej wewn´trznej stosuje si´ znacznik czasu.
6. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne jest za∏àczenie innych dokumentów, w tym wyników badaƒ, zdj´ç radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odr´cznie, osoba wskazana przez kierownika zak∏adu przenosi te dokumenty na informatyczny noÊnik danych, potwierdza zgodnoÊç z orygina∏em materia∏ów przetworzonych do postaci elektronicznej, opatrujàc je w∏asnym podpisem elektronicznym, a nast´pnie umieszcza w elektronicznych zbiorach danych w sposób zapewniajàcy dost´p i powiàzanie pomi´dzy dokumentami. ——————— 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 145, poz.
7. Dziennik Ustaw Nr 247 — 12586 —
8. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizycznej, materia∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàzanie z dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej.
9. W sprawach nieuregulowanych stosuje si´ przepisy wydane na podstawie art. 18 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzia∏alnoÊci podmiotów realizujàcych zadania publiczne. Poz. 1819
10. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania dokumentacji, wówczas utrwalonà na noÊniku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny noÊnik danych przed up∏ywem gwarantowanego przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informatyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis, podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtworzenia dokumentacji. §
11. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na jej zapisaniu na informatycznym noÊniku danych w sposób zapewniajàcy sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊç weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji a˝ do zakoƒczenia okresu przechowywania dokumentacji.
12. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny. §
14. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej nast´puje przez:
15. Przechowywanie dokumentacji w postaci elektronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie z postanowieniami art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym. 1) przekazanie informatycznego noÊnika danych z zapisanà kopià dokumentacji; 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; 3) przekazanie papierowych wydruków — na ˝àdanie podmiotów lub organów,

§ 52ust. 1. 2. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralno

Êci oraz ochrony danych osobowych. 3. Dokumentacja udost´pniana podmiotom lub organom,

§ 52ust.

1, powinna byç opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocà kwalifikowanego certyfikatu, z zastrze˝eniem ust. 4. 4. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej, a udost´pniana podmiotom,

ust. 3, w formie papierowych wydruków powinna byç opatrzona podpisem odr´cznym osoby uprawnionej.

1. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´ w sposób, o którym mowa w ust. 4, potwierdza otrzymanie tej dokumentacji podpisem odr´cznym lub podpisem elektronicznym. Przepis § 55 ust. 4 stosuje si´ odpowiednio.
2. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 50 ust. 2 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi w rozdziale 6 stosuje si´ odpowiednio przepisy ust. 1—
4. NoÊnik i format zapisu oraz system informatyczny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiaç pe∏ny dost´p do tej informacji w okresie okreÊlonym w ustawie. §
6. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy.
7. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´: 1) normy mi´dzynarodowe; 2) Polskie Normy; 3) europejskie normy tymczasowe. §
9. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli w sposób ciàg∏y sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki: 1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla osób uprawnionych; 2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem; 3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokumentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana. §
11. Przechowywana w postaci elektronicznej mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona zgodnie z §
13. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci:
14. W czasie przechowywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie daty jej utrwalenia. 2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dost´pu oraz przechowywania; 1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ; Dziennik Ustaw Nr 247 — 12587 — 3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych do zagro˝eƒ; 4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a tak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposobów.
15. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem zasad okreÊlonych w odr´bnych przepisach. Poz. 1819 Rozdzia∏ 8 Przepis koƒcowy §
16. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia, z wyjàtkiem rozdzia∏u 7, który wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 6 miesi´cy od dnia og∏oszenia.4) Minister Zdrowia: Z. Religa ——————— 4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie ro- dzajów dokumentacji w zak∏adach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegó∏owych warunków jej udost´pniania (Dz. U. Nr 88, poz. 966 oraz z 2004 r. Nr 219, poz. 2230), które utraci∏o moc w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020). Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. (poz. 1819) KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW
17. Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, liczàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesi´cznego.
18. Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem
19. tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni).
20. Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wydale- niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏ przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone.
21. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´ zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie
22. tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli. — 12588 — Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç: – w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa); – w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´): – ul. Powsiƒska 69/71, tel. 0-22 694-62-96 – al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73 Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2641/W/C/2006 ISSN 0867-3411 Cena 8,00 z∏ (w tym 7 % VAT)