← Polska

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawa

Dziennik Ustaw Nr 58 — 2508 — Poz. 401 401 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 27 marca 2006 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie sposobu i trybu post´powania w sprawach o Êwiadczenia rodzinne Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. W rozporzàdzeniu Ministra Polityki Spo∏ecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu post´powania w sprawach o Êwiadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 976) wprowadza si´ nast´pujàce zmiany: 1) w § 1 w pkt 4: 3) § 4 otrzymuje brzmienie: „§ 4. Osoba ubiegajàca si´ o przyznanie prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka do wniosku o zasi∏ek rodzinny do∏àcza: 1) kopi´ skróconego aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka lub 2) odpis zupe∏ny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany.”;

  1. a)uchyla si´ lit. e, 4) uchyla si´ § 9;
  2. b)lit. f otrzymuje brzmienie: 5) § 17 i 18 otrzymujà brzmienie: „
  3. f)wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawà”.”; 2) w § 2 w ust. 2:
  4. a)w pkt 6: — uchyla si´ lit. b, — uchyla si´ lit. e, — lit. f otrzymuje brzmienie: „
  5. f)zaÊwiadczenie w∏aÊciwego organu gminy lub nakaz p∏atniczy o wielkoÊci gospodarstwa rolnego wyra˝onej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy,”,
  6. b)w pkt 10 kropk´ zast´puje si´ Êrednikiem i dodaje si´ pkt 11—13 w brzmieniu: „11) odpis zupe∏ny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany; 12) odpis wyroku oddalajàcego powództwo o ustalenie Êwiadczenia alimentacyjnego; 13) orzeczenie sàdu zobowiàzujàce jednego z rodziców do ponoszenia ca∏kowitych kosztów utrzymania dziecka.”; ——————— 1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 220, poz. 1891). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788, Nr 95, poz. 806, Nr 143, poz. 1199, Nr 164, poz. 1366, Nr 233, poz. 1994 i Nr 267, poz. 2260 oraz z 2006 r. Nr 12, poz. 67. „§ 17. 1. W przypadku utraty przez cz∏onka rodziny dochodu, od dochodu rodziny odejmuje si´ przeci´tnà miesi´cznà kwot´ utraconego dochodu. 2. Nie pomniejsza si´ dochodu rodziny o dochód utracony, je˝eli w tym samym roku kalendarzowym osoba uzyska∏a inny dochód i nie utraci∏a go przed zg∏oszeniem wniosku o zasi∏ek, bez wzgl´du na przerw´ w uzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy. 3. Prawo do Êwiadczeƒ rodzinnych ustala si´ od pierwszego pe∏nego miesiàca nast´pujàcego po miesiàcu, w którym nastàpi∏a utrata dochodu, nie wczeÊniej jednak ni˝ od miesiàca z∏o˝enia wniosku. 4. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierdzajàcy utrat´ przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç utraconego dochodu. § 18. 1. W przypadku uzyskania przez cz∏onka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowià podstaw´ do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych, do dochodu rodziny dodaje si´ miesi´cznà kwot´ dochodu uzyskanego przez cz∏onka rodziny. 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierdzajàcy uzyskanie przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç uzyskanego dochodu. 3. W przypadku gdy dochód rodziny powi´kszony o uzyskany dochód powoduje utrat´ prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych, Êwiadczenia nie przys∏ugujà od miesiàca nast´pujàcego po pierwszym pe∏nym miesiàcu od uzyskania dochodu.”; Dziennik Ustaw Nr 58 — 2509 — Poz. 401 6) uchyla si´ § 20; 11) uchyla si´ za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia; 7) uchyla si´ § 22; 12) za∏àczniki nr 6—8 do rozporzàdzenia otrzymujà brzmienie okreÊlone w za∏àcznikach nr 4—6 do niniejszego rozporzàdzenia. 8) za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 1 do niniejszego rozporzàdzenia; 9) za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 2 do niniejszego rozporzàdzenia; 10) za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 3 do niniejszego rozporzàdzenia; § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: K. Micha∏kiewicz Dziennik Ustaw Nr 58 — 2510 — Poz. 401 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 27 marca 2006 r. (poz. 401) Za∏àcznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI¸KU RODZINNEGO CZ¢Âå I 1. Dane osoby ubiegajàcej si´ *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 2. Wnosz´ o przyznanie zasi∏ku rodzinnego na nast´pujàce dzieci: Dziennik Ustaw Nr 58 — 2511 — Poz. 401 oraz dodatków do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat i wpisaç dane dzieci) ❏ urodzenia dziecka ..............................................................., ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nale˝y wype∏niç cz´Êç II) ..............................................................., ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przys∏uguje na dwoje dzieci) (nale˝y wype∏niç cz´Êç III) na: ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przys∏uguje na trzecie i ka˝de kolejne dziecko uprawnione do zasi∏ku rodzinnego) na: ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ...................................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ kszta∏cenia i rehabilitacji dziecka niepe∏nosprawnego ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ rozpocz´cia roku szkolnego przez: ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ...................................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ podj´cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na cz´Êciowe pokrycie wydatków zwiàzanych z zamieszkaniem w miejscowoÊci, w której znajduje si´ siedziba szko∏
  7. y)..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ podj´cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwiàzanych z zapewnieniem dziecku mo˝liwoÊci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoÊci, w której znajduje si´ siedziba szko∏
  8. y)..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) ❏ samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania (nale˝y wype∏niç cz´Êç IV) na: ..............................................................., (imi´ i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imi´ i nazwisko dziecka) 3. Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2512 — Poz. 401 W sk∏ad rodziny wchodzà: 1. ........................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) stopieƒ pokrewieƒstwa 2. ........................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) stopieƒ pokrewieƒstwa 3. ........................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) stopieƒ pokrewieƒstwa 4. ........................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) stopieƒ pokrewieƒstwa 5. ........................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) stopieƒ pokrewieƒstwa *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku ...............*) ............... z∏ ..... gr. 4.2. ¸àczna kwota op∏at poniesionych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku .................*) wynios∏a ............ z∏ ..... gr. 4.3. Dochód utracony z roku .................*) wyniós∏ ............... z∏ ..... gr miesi´cznie. 4.4. Dochód uzyskany w roku .................wyniós∏ ............... z∏ ..... gr miesi´cznie. *) Wpisaç rok, z którego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå II OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego OÊwiadczam, ˝e: — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, — na .............................................................................................................. dodatek do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u (imi´ i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasi∏ek wychowawczy) nie by∏ pobierany / by∏ pobierany*) w okresie od .................................. do .................................., — z dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, — nie otrzymuj´ zasi∏ku macierzyƒskiego, — nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opiek´ nad dzieckiem sprawuj´ osobiÊcie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w ˝∏obku albo w przedszkolu, z wyjàtkiem:
  9. a)dziecka legitymujàcego si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci przebywajàcego w ˝∏obku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,
  10. b)dziecka przebywajàcego w zak∏adzie opieki zdrowotnej, z wyjàtkiem zak∏adów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) *) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2513 — Poz. 401 CZ¢Âå III OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka OÊwiadczam, ˝e: — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka, — jestem pannà / kawalerem / osobà pozostajàcà w separacji / osobà rozwiedzionà / wdowà / wdowcem*),**), — nie wychowuj´ wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**). ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) **) Niepotrzebne skreÊliç. **) Dotyczy osoby ubiegajàcej si´, samotnie wychowujàcej dziecko. CZ¢Âå IV OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania OÊwiadczam, ˝e: — jestem pannà / kawalerem / osobà pozostajàcà w separacji / osobà rozwiedzionà / wdowà / wdowcem*),**), — nie wychowuj´ wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**), — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania, — dodatek do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasi∏ek okresowy nie by∏ pobierany / by∏ pobierany*) w okresie od ..................... do ...................., — nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej, — nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani Êwiadczenia piel´gnacyjnego. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) *) Niepotrzebne skreÊliç. **) Dotyczy osoby ubiegajàcej si´, samotnie wychowujàcej dziecko. CZ¢Âå V 1) OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do zasi∏ku rodzinnego na dziecko OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku rodzinnego, — na dziecko/dzieci, na które ubiegam si´ o zasi∏ek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasi∏ek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, — dziecko/dzieci, na które ubiegam si´ o zasi∏ek rodzinny, nie jest / nie sà uprawnione do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, nie pozostaje/jà w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie zosta∏o/∏y umieszczone w rodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opie- Dziennik Ustaw Nr 58 — 2514 — Poz. 401 kuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, — zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏kowy, — w przypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego. W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do zasi∏ku rodzinnego, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Nie dotyczy to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, na którà pobierane jest Êwiadczenie piel´gnacyjne w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) 2) OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do zasi∏ku rodzinnego dla osoby uczàcej si´ OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku rodzinnego, — nie pobieram zasi∏ku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, — nie jestem uprawniona/y do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, nie pozostaj´ w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie zosta∏am/em umieszczony w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie. W przypadku wystàpienia w rodzinie otrzymujàcej Êwiadczenia rodzinne zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ rodzinnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Dotyczy to zw∏aszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez cz∏onka rodziny, a w przypadku osób, na które zasi∏ek rodzinny by∏ wyp∏acany, informacji o zawarciu zwiàzku ma∏˝eƒskiego lub wystàpieniu uprawnienia do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawà”, zasi∏ek rodzinny przys∏uguje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczàcej si´, tj. osobie pe∏noletniej uczàcej si´, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców w zwiàzku z ich Êmiercià lub z zasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu orzekajàcy alimenty zosta∏ wydany przed osiàgni´ciem pe∏noletnoÊci przez osob´ uczàcà si´. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2515 — Poz. 401 Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres zasi∏kowy, w którym otrzymujà zasi∏ek rodzinny (art. 1 ustawy). Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje do ukoƒczenia przez dziecko: 1) 18. roku ˝ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie d∏u˝ej ni˝ do ukoƒczenia 21. roku ˝ycia, albo 3) 24. roku ˝ycia, je˝eli kontynuuje nauk´ w szkole lub szkole wy˝szej i legitymuje si´ orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje osobie uczàcej si´, tj. osobie pe∏noletniej uczàcej si´, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców w zwiàzku z ich Êmiercià lub z zasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu orzekajàcy alimenty zosta∏ wydany przed osiàgni´ciem pe∏noletnoÊci przez osob´ uczàcà si´ — je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, jednak nie d∏u˝ej ni˝ do ukoƒczenia 24. roku ˝ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szko∏´ nale˝y rozumieç szko∏´ podstawowà, gimnazjum, szko∏´ ponadpodstawowà i ponadgimnazjalnà oraz szko∏´ artystycznà, w której realizowany jest obowiàzek szkolny i obowiàzek nauki, a tak˝e specjalny oÊrodek szkolno-wychowawczy, specjalny oÊrodek wychowawczy dla dzieci i m∏odzie˝y wymagajàcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz oÊrodek umo˝liwiajàcy dzieciom i m∏odzie˝y upoÊledzonym umys∏owo w stopniu g∏´bokim realizacj´ obowiàzku szkolnego i obowiàzku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa oÊrodka, w którym dzieci realizujà obowiàzek szkolny i obowiàzek nauki). Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje, je˝eli: 1) dziecko lub osoba uczàca si´ pozostajà w zwiàzku ma∏˝eƒskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zosta∏o umieszczone w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zast´pczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczàca si´ zosta∏a umieszczona w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) dziecko lub osoba uczàca si´ sà uprawnione do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje, je˝eli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przys∏ugujàcy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urz´dów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje osobie samotnie wychowujàcej dziecko, je˝eli nie zosta∏o zasàdzone Êwiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba ˝e: 1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie ˝yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie Êwiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta∏o oddalone; 4) sàd zobowiàza∏ jednego z rodziców do ponoszenia ca∏kowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiàza∏ drugiego z rodziców do Êwiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). Dziennik Ustaw Nr 58 — 2516 — Poz. 401 Dodatek z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przys∏uguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je˝eli dziecko pozostaje pod jego faktycznà opiekà, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie d∏u˝ej jednak ni˝ przez okres: 1) 24 miesi´cy kalendarzowych; 2) 36 miesi´cy kalendarzowych, je˝eli sprawuje opiek´ nad wi´cej ni˝ jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesi´cy kalendarzowych, je˝eli sprawuje opiek´ nad dzieckiem legitymujàcym si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci albo o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przys∏uguje, je˝eli: 1) osoba ubiegajàca si´ bezpoÊrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa∏a w zatrudnieniu przez okres krótszy ni˝ 6 miesi´cy; 2) osoba ubiegajàca si´ podj´∏a lub kontynuuje zatrudnienie lub innà prac´ zarobkowà w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko przebywa w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w ˝∏obku albo w przedszkolu, z wyjàtkiem:
  11. a)dziecka legitymujàcego si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci przebywajàcego w ˝∏obku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,
  12. b)dziecka przebywajàcego w zak∏adzie opieki zdrowotnej, z wyjàtkiem zak∏adów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajàca si´ w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasi∏ku macierzyƒskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje równie˝ osobie pe∏noletniej uczàcej si´ w szkole, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców, w zwiàzku z ich Êmiercià lub z zasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu zasàdzajàcy alimenty zosta∏ wydany przed ukoƒczeniem przez osob´ uczàcà si´ 18. roku ˝ycia (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka nie przys∏uguje, je˝eli pobierany jest dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy). Dodatek z tytu∏u wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania nie przys∏uguje osobie, je˝eli: 1) wniosek o przyznanie dodatku z∏o˝y∏a po up∏ywie 30 dni od dnia ustania prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych; 2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa˝enia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej) albo Êwiadczenia piel´gnacyjnego. Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania przys∏uguje przez okres trzech lat, nie d∏u˝ej jednak ni˝ do ukoƒczenia przez dziecko 7. roku ˝ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je˝eli dziecko pozostaje pod jego faktycznà opiekà. Osoba otrzymujàca dodatek do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakoƒczenia 3-letniego okresu jego pobierania, je˝eli spe∏nia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy). ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2517 — Poz. 401 CZ¢Âå VI Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia. 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym .................... 2. Ogó∏em w ............. r. rodzina uzyska∏a dochód ............................................. z∏ ......... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós∏ ............................ z∏ ....... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ ................. z∏ ....... gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w cz´Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós∏ ............... z∏ ..... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ................. z∏ ....... gr. ...................................................... ................................... (miejscowoÊç, data ) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2518 — Poz. 401 Za∏àcznik nr 2 WZÓR .......................................................... (imi´ i nazwisko) OÂWIADCZENIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZA¸TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOÂCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym .......................... uzyska∏am/em dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❏ rycza∏tu ewidencjonowanego ❏ karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2—4 wyniós∏ ......................................... z∏ .......... gr. 2. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne wynios∏y ......................................... z∏ .......... gr. 3. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios∏y ......................................... z∏ .......... gr. 4. Nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy wyniós∏ ......................................... z∏ .......... gr. ................................................................. ......................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2519 — Poz. 401 Za∏àcznik nr 3 WZÓR ........................................... (imi´ i nazwisko) OÂWIADCZENIE CZ¸ONKA RODZINY O WYSOKOÂCI DOCHODU NIEPODLEGAJÑCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTA¸ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ............... uzyska∏am/em dochód w wysokoÊci ...................... z∏ ........ gr z tytu∏u: 1. utrzymywania si´ z gospodarstwa rolnego*)...................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..........................) 2. ......................................................... 3. ......................................................... 4. ......................................................... ........................................................... ................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) *) 12 x przeci´tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy x kwota miesi´czne- go dochodu z 1 ha przeliczeniowego og∏aszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych): — renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok w wyniku dzia∏aƒ w latach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów, — renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, — Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokony- Dziennik Ustaw Nr 58 — 2520 — Poz. 401 wane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s∏u˝yç ma ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane w czasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane z tytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych w budynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z póên. zm.), — dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego w latach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenia spo∏eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, — zaliczk´ alimentacyjnà okreÊlonà w przepisach o post´powaniu wobec d∏u˝ników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2521 — Poz. 401 Za∏àcznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU PIEL¢GNACYJNEGO CZ¢Âå I Imi´ i nazwisko osoby ubiegajàcej si´: ..................................................................... nr PESEL*): ................................ Obywatelstwo: ................................................................................................................................................................ Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................................................... Telefon: ............................................................................................................................................................................ *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Wnosz´ o przyznanie zasi∏ku piel´gnacyjnego dla*): .......................................................................................... (imi´ i nazwisko) *) Je˝eli osoba ubiegajàca si´ sk∏ada wniosek o zasi∏ek piel´gnacyjny dla osoby pe∏noletniej, musi przedstawiç upowa˝nie- nie tej osoby do z∏o˝enia wniosku w jej imieniu, chyba ˝e jest opiekunem prawnym. z tytu∏u: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❐ niepe∏nosprawnoÊci ❐ ukoƒczenia 75. roku ˝ycia Dane osoby, której wniosek dotyczy*): Data urodzenia: ........................................................... nr PESEL**): ........................... Obywatelstwo: .............................................................................................................. Miejsce zamieszkania: .................................................................................................. Telefon: .......................................................................................................................... **) Je˝eli nie dotyczy to osoby ubiegajàcej si´. **) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå II OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu uprawnieƒ do zasi∏ku piel´gnacyjnego OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku piel´gnacyjnego, — osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, je˝eli pobyt osoby i udzielane przez t´ instytucj´ Êwiadczenia cz´Êciowo lub w ca∏oÊci finansowane sà z bud˝etu paƒstwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, Dziennik Ustaw Nr 58 — 2522 — Poz. 401 — osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasi∏ku piel´gnacyjnego w innej instytucji, — osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku piel´gnacyjnego, — zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏kowy, — w przypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego. Zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie powiadomiç podmiot wyp∏acajàcy zasi∏ek piel´gnacyjny o ka˝dej zmianie majàcej wp∏yw na prawo do zasi∏ku piel´gnacyjnego. ....................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje: 1) niepe∏nosprawnemu dziecku; 2) osobie niepe∏nosprawnej w wieku powy˝ej 16. roku ˝ycia, je˝eli legitymuje si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci; 3) osobie, która ukoƒczy∏a 75. rok ˝ycia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych). Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje tak˝e osobie niepe∏nosprawnej w wieku powy˝ej 16. roku ˝ycia, legitymujàcej si´ orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli niepe∏nosprawnoÊç powsta∏a w wieku do ukoƒczenia 21. roku ˝ycia. Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymujà zasi∏ek piel´gnacyjny (art. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych). Zasi∏ek piel´gnacyjny nie przys∏uguje: — osobie przebywajàcej w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, je˝eli pobyt osoby i udzielane przez t´ instytucj´ Êwiadczenia cz´Êciowo lub w ca∏oÊci finansowane sà z bud˝etu paƒstwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, — osobie uprawnionej do dodatku piel´gnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.) oraz na podstawie innych ustaw. .......................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2523 — Poz. 401 Za∏àcznik nr 5 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÂWIADCZENIA PIEL¢GNACYJNEGO CZ¢Âå I Dane osoby ubiegajàcej si´ **) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) W przypadku braku wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego. Wnosz´ o przyznanie Êwiadczenia piel´gnacyjnego w zwiàzku z opiekà nad: ............................................................... (imi´ i nazwisko) Data urodzenia: .................................................................................................................. nr PESEL*): ......................... Obywatelstwo: ...................................................................................................................... nr NIP**): ......................... Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................................................... Telefon: ............................................................................................................................................................................ **) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) W przypadku braku wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego. CZ¢Âå II Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego. (wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny) W sk∏ad rodziny wchodzà: 1. ............................................................................ (imi´ i nazwisko, PESEL*)) 2. ............................................................................ (imi´ i nazwisko, PESEL*)) 3. ............................................................................ (imi´ i nazwisko, PESEL*)) 4. ............................................................................ (imi´ i nazwisko, PESEL*)) 5. ............................................................................ (imi´ i nazwisko, PESEL*)) *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Dziennik Ustaw Nr 58 — 2524 — Poz. 401 CZ¢Âå III Inne dane (wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny) 1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku ............*) ............ z∏ ........ gr. 2. ¸àczna kwota op∏at ponoszonych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku .............*) wynios∏a ............ z∏ ......... gr. 3. Dochód utracony z roku .............*) wyniós∏ ............. z∏ ....... gr miesi´cznie. 4. Dochód uzyskany w roku ............... wyniós∏ ........... z∏ ........ gr miesi´cznie. *) Wpisaç rok, z którego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå IV OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczenia piel´gnacyjnego OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczenia piel´gnacyjnego, — nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasi∏ku sta∏ego, zasi∏ku przedemerytalnego lub Êwiadczenia przedemerytalnego, — osoba wymagajàca opieki:
  13. a)nie pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim,
  14. b)nie zosta∏a umieszczona w rodzinie zast´pczej albo w zwiàzku z koniecznoÊcià kszta∏cenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjàtkiem zak∏adów opieki zdrowotnej, — osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wczeÊniejszej emerytury na to dziecko, — osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo Êwiadczenia piel´gnacyjnego, — nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej, — zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏kowy, — w przypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego. W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczenia piel´gnacyjnego, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. .......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) .....................................................................................................................................................................................; 2) .....................................................................................................................................................................................; 3) .....................................................................................................................................................................................; 4) .................................................................................................................................................................................... . Dziennik Ustaw Nr 58 — 2525 — Poz. 401 Pouczenie Âwiadczenie piel´gnacyjne z tytu∏u rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w zwiàzku z koniecznoÊcià opieki nad dzieckiem przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, je˝eli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymujàcym si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci albo o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych). Âwiadczenie piel´gnacyjne przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres zasi∏kowy, w którym otrzymujà Êwiadczenie piel´gnacyjne. Âwiadczenie piel´gnacyjne nie przys∏uguje, je˝eli: 1) osoba sprawujàca opiek´ ma ustalone prawo do emerytury (uposa˝enia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasi∏ku sta∏ego, zasi∏ku przedemerytalnego lub Êwiadczenia przedemerytalnego; 2) osoba wymagajàca opieki:
  15. a)pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim,
  16. b)zosta∏a umieszczona w rodzinie zast´pczej albo w zwiàzku z koniecznoÊcià kszta∏cenia, rewalidacji lub rehabilitacji — w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjàtkiem zak∏adów opieki zdrowotnej; 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wczeÊniejszej emerytury na to dziecko; 4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do Êwiadczenia piel´gnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie. ................................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) CZ¢Âå V Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia. (wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny) 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym ........................... Dziennik Ustaw Nr 58 — 2526 — Poz. 401 2. Ogó∏em w ............... r. rodzina uzyska∏a dochód ................ z∏ ........... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci III pkt 1 i 2 wniosku, wyniós∏ .................. z∏ ........... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ .............. z∏ ........ gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w cz´Êci III pkt 3 i 4 wniosku, wyniós∏ ........................ z∏ .......... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ................... z∏ ........... gr. ........................................ (miejscowoÊç, data) ........................................... (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 58 — 2527 — Poz. 401 Za∏àcznik nr 6 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTU¸U SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWA¸Y DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ÂWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZ¢Âå I Dane osoby ubiegajàcej si´ *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå II Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego. (wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny) W sk∏ad rodziny wchodzà: 1. ............................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) 2. ............................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) 3. ............................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) 4. ............................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) 5. ............................................................................................................... (imi´ i nazwisko PESEL*)) *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Dziennik Ustaw Nr 58 — 2528 — Poz. 401 CZ¢Âå III Inne dane (wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny) 1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku .................*) ............... z∏ ..... gr. 2. ¸àczna kwota op∏at ponoszonych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku .................*) wynios∏a ................ z∏ ......... gr. 3. Dochód utracony z roku .................*) wyniós∏ ............... z∏ ......... gr miesi´cznie. 4. Dochód uzyskany w roku .................wyniós∏ ................ z∏ ......... gr miesi´cznie. *) Wpisaç rok, z którego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå IV OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka. W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do dodatku, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. ........................................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Osoby otrzymujàce Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, które ukoƒczy∏y 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejÊcia w ˝ycie ustawy, nabywajà na swój wniosek prawo do dodatku z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasi∏ku sta∏ego wyrównawczego okreÊlonego w przepisach o pomocy spo∏ecznej, je˝eli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych, i egzekucja ustalonych wyrokiem sàdu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywa∏y na siebie Êwiadczenie z funduszu alimentacyjnego, je˝eli: 1) egzekucja ustalonych wyrokiem sàdu alimentów jest bezskuteczna; 2) nie majà ustalonego prawa do emerytury (uposa˝enia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej) albo zasi∏ku sta∏ego okreÊlonego w przepisach o pomocy spo∏ecznej. Dodatek z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiàzku z okolicznoÊcià, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z póên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwiàzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres zasi∏kowy, w którym otrzymujà dodatek. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Dziennik Ustaw Nr 58 — 2529 — Poz. 401 CZ¢Âå V Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia. (wype∏niç w przypadku nieubiegania si´ o zasi∏ek rodzinny) 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym ........................... 2. Ogó∏em w ............. r. rodzina uzyska∏a dochód ............................................. z∏ ..... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci III pkt 1 i 2 wniosku, wyniós∏ ............................ z∏ ....... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ .............. z∏ ..... gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w cz´Êci III pkt 3 i 4 wniosku, wyniós∏ ................... z∏ ......... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ....................z∏ ........ gr. ........................................................ ............................................ (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreÊliç.

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.