Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 14 kwietnia 2006 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na listę maklerów papierów wartościowych oraz na listę do

Dziennik Ustaw Nr 67 — 2981 — Poz. 478 478 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 14 kwietnia 2006 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych oraz na list´ doradców inwestycyjnych Na podstawie art. 129 ust. 7 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, która z∏o˝y∏a z wynikiem pozytywnym egzamin na maklera papierów wartoÊciowych, stanowi za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. 2. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, której uprawnienia do wykonywania zawodu zosta∏y uznane przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d, stanowi za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. § 2. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, która z∏o˝y∏a z wynikiem pozytywnym egzamin na doradc´ inwestycyjnego, stanowi za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. ——————— 2. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, której uprawnienia do wykonywania zawodu zosta∏y uznane przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d, stanowi za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. 3. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwestycyjnych, sk∏adanego przez osob´, która zda∏a z wynikiem pozytywnym sprawdzian umiej´tnoÊci, stanowi za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia. § 3. Do wniosków z∏o˝onych przed dniem wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia, a nierozpatrzonych stosuje si´ przepisy dotychczasowe. § 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 25 kwietnia 2006 r.2). Minister Finansów: Z. Gilowska ——————— 1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej 2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 220, poz. 1887). niem Ministra Finansów z dnia 17 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych oraz na list´ doradców inwestycyjnych (Dz. U. Nr 116, poz. 970). Dziennik Ustaw Nr 67 — 2982 — Poz. 478 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów z dnia 14 kwietnia 2006 r. (poz. 478) Za∏àcznik nr 1 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ (3,5 x 4,5

1. cm)miejsce na znak op∏aty skarbowej Numer licencji maklerskiej .......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏
2. d)Data z∏o˝enia egzaminu .................................................................................................................................................. Data wp∏ywu wniosku .................................................................................................................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi; 4) z∏o˝y∏em/∏am z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów papierów wartoÊciowych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki ................................................................................................................................................. data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ..................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2983 — Poz. 478 II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu: Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze *** IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie z pe∏ni praw publicznych****. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................. podpis ............................................................. ——————— **** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud- noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.). **** Niepotrzebne skreÊliç. **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2984 — Poz. 478 Za∏àcznik nr 2 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ (3,5 x 4,5
3. cm)miejsce na znak op∏aty skarbowej Numer licencji maklerskiej .......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏
4. d)Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu ..................................................................................................... Data wp∏ywu wniosku .................................................................................................................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi; 4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia 26 kwietnia 2001 r. o zasadach uznawania nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych (Dz. U. Nr 87, poz. 954, z póên. zm.). I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki ................................................................................................................................................. data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ..................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2985 — Poz. 478 II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu: Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze*** IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie z pe∏ni praw publicznych****; 3) kopi´ zaÊwiadczenia o zaliczeniu sta˝u adaptacyjnego lub kopi´ zaÊwiadczenia o zdaniu testu umiej´tnoÊci; 4) kopi´ decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................. podpis ............................................................. ——————— **** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud- noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.). **** Niepotrzebne skreÊliç. **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2986 — Poz. 478 Za∏àcznik nr 3 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ (3,5 x 4,5
5. cm)miejsce na znak op∏aty skarbowej Numer licencji doradcy inwestycyjnego .................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏
6. d)Data z∏o˝enia egzaminu ................................................................................................................................................. Data wp∏ywu wniosku .................................................................................................................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi; 4) z∏o˝y∏em/∏am z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyjnych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki ................................................................................................................................................. data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ....................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2987 — Poz. 478 II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu: Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze*** IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie z pe∏ni praw publicznych****. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................. podpis ............................................................. ——————— **** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud- noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.). **** Niepotrzebne skreÊliç. **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2988 — Poz. 478 Za∏àcznik nr 4 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ (3,5 x 4,5
7. cm)miejsce na znak op∏aty skarbowej Numer licencji doradcy inwestycyjnego .................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏
8. d)Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu ..................................................................................................... Data wp∏ywu wniosku .................................................................................................................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi; 4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia 26 kwietnia 2001 r. o zasadach uznawania nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych (Dz. U. Nr 87, poz. 954, z póên. zm.). I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki ................................................................................................................................................. data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ..................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2989 — Poz. 478 II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu: Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze*** IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie z pe∏ni praw publicznych****; 3) kopi´ zaÊwiadczenia o zaliczeniu sta˝u adaptacyjnego lub kopi´ zaÊwiadczenia o zdaniu testu umiej´tnoÊci; 4) kopi´ decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................. podpis ............................................................. ——————— **** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji lud- noÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.). **** Niepotrzebne skreÊliç. **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa. Dziennik Ustaw Nr 67 — 2990 — Poz. 478 Za∏àcznik nr 5 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ (3,5 x 4,5
9. cm)miejsce na znak op∏aty skarbowej Numer licencji doradcy inwestycyjnego .................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏
10. d)Data zdania sprawdzianu umiej´tnoÊci ......................................................................................................................... Data wp∏ywu wniosku .................................................................................................................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em/∏am uznany/na prawomocnym orzeczeniem za winnego przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi i papierami wartoÊciowymi, za przest´pstwa okreÊlone w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z póên. zm.), za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 26 paêdziernika 2000 r. o gie∏dach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z póên. zm.) ani za przest´pstwa okreÊlone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi; 4) posiadam nadany mi przez zagranicznà instytucj´ tytu∏** b´dàcy podstawà do ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki ................................................................................................................................................. data urodzenia ................................................................... miejsce urodzenia ............................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ..................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL***): ............................................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 67 — 2991 — Poz. 478 II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu: Wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, Êrednie, wy˝sze**** IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia o niekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie z pe∏ni praw publicznych*****. V. Pouczenie: Przy sk∏adaniu wniosku powinien byç przed∏o˝ony dokument stwierdzajàcy nadanie tytu∏u, o którym mowa w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi, uprawniajàcego do ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu. VI. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................. podpis ............................................................. ——————— * *** W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. * * ** OkreÊlony w przepisach wydanych na podstawie art. 129 ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. *** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludnoÊci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z póên. zm.). ***** Niepotrzebne skreÊliç. ***** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.