Obsah (5)

§ 5§ 6§ 4§ 12§ 8

Dziennik Ustaw Nr 185 — 12954 — § 5. 1. Do wydatków kwalifikowanych zalicza si´ niezb´dne do realizacji szkolenia wydatki poniesione na: 1) kadr´ szkoleniowà; 2) podró˝e kadry szkoleniowej i osób szko

ust. 1, pomniejsza si´ o podatek od towarów i us∏ug, chyba ˝e zgodnie z odr´bnymi przepisami beneficjentowi pomocy nie przys∏uguje prawo jego zwrotu lub odliczenia. §

2. Maksymalna intensywnoÊç pomocy, obliczona jako stosunek ekwiwalentu dotacji brutto do wydatków kwalifikowanych, wynosi: Poz. 1318 i 1319
3. Pomoc udzielana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych podlega sumowaniu z ka˝dà innà pomocà, w tym pomocà de minimis w rozumieniu rozporzàdzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) oraz pomocà z bud˝etu Unii Europejskiej, udzielonà beneficjentowi pomocy, niezale˝nie od jej formy i êród∏a.
4. ¸àczna wartoÊç pomocy, o której mowa w ust. 3, nie mo˝e przekroczyç maksymalnej intensywnoÊci pomocy okreÊlonej w ust. 1 i
5. §
7. Beneficjent pomocy mo˝e otrzymaç pomoc, je˝eli zostanà spe∏nione kryteria odnoszàce si´ do: 1) celu i przedmiotu szkolenia, o którym mowa w § 4 ust. 1 i 3; 2) projektu, o którym mowa w § 4 ust. 2; 3) wydatków kwalifikowanych,

§ 5; 4) intensywno

Êci pomocy,

§ 6. 2.

Pomoc na szkolenia jest udzielana zgodnie z trybem udzielania pomocy na projekty,

§ 4ust. 2. 1) 45 % — w przypadku mikroprzedsi´biorcy, ma∏ego lub Êredniego przedsi´biorcy; § 8. Je˝eli warto

Êç pomocy brutto przekracza na szkolenie 1 000 000 euro, pomoc podlega indywidualnej notyfikacji Komisji Europejskiej. 2) 35 % — w przypadku pozosta∏ych beneficjentów pomocy. § 9. Pomoc jest udzielana do dnia 30 czerwca 2008 r. 2. IntensywnoÊç pomocy, o której mowa w ust. 1, zwi´ksza si´ o 10 punktów procentowych brutto, je˝eli szkolenie jest przeznaczone dla pracowników w gorszym po∏o˝eniu. § 10. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Rozwoju Regionalnego: G. G´sicka 1319 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 19 wrzeÊnia 2007 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolnoÊci oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 18 ust. 9 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z póên. zm.1)) zarzàdza si´, co nast´puje: sporzàdzania i prowadzenia dodatkowej dokumentacji w celach okreÊlonych w tych przepisach. Rozdzia∏ 1 1) zak∏ad — zak∏ad opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolnoÊci; Przepisy ogólne 2) szpital — szpital b´dàcy jednostkà organizacyjnà zak∏adu; § 1. Przepisy rozporzàdzenia nie naruszajà odr´bnych przepisów regulujàcych szczegó∏owe zasady ——————— 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290. § 2. U˝yte w rozporzàdzeniu wyra˝enia oznaczajà: 3) osadzony — skazanego, tymczasowo aresztowanego, ukaranego oraz osob´, wobec której zastosowano Êrodek przymusu skutkujàcy pozbawieniem wolnoÊci; Dziennik Ustaw Nr 185 — 12955 — 4) ksià˝ka zdrowia — ksià˝k´ zdrowia osadzonego; 5) dokumentacja — dokumentacj´ medycznà; 6) zak∏ad karny — tak˝e areszt Êledczy; 7) ustawa — ustaw´ z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej. § 3. 1. Dokumentacja dzieli si´ na: 1) dokumentacj´ indywidualnà — odnoszàcà si´ do poszczególnych osadzonych korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu; 2) dokumentacj´ zbiorczà — odnoszàcà si´ do ogó∏u osadzonych korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych zak∏adu lub okreÊlonych grup osadzonych. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w formie pisemnej lub elektronicznej. § 4. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà mogà byç sporzàdzane i utrwalane na elektronicznych noÊnikach informacji pod warunkiem: Poz. 1319 2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà w szczególnoÊci: ksià˝ka zdrowia oraz historia choroby. 3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà w szczególnoÊci: karta przebiegu cià˝y oraz karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 4. W dokumentacji indywidualnej wewn´trznej dokonuje si´ wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie. § 8. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera: 1) nazw´ zak∏adu, w którym sporzàdzono dokumentacj´ lub w którym dokonywany jest wpis do dokumentacji; 2) dane identyfikujàce pacjenta:

1. a)nazwisko, imi´ (imiona) oraz imi´ ojca,
2. b)dat´ urodzenia,
3. c)oznaczenie p∏ci, 1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji;
4. d)adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem osób nieuprawnionych;
5. e)numer PESEL, a w przypadku jego braku — rodzaj i numer dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç; 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem; 4) sporzàdzania zbioru informacji w zakresie pozwalajàcym na prowadzenie dokumentacji indywidualnej w sposób okreÊlony w § 3 ust. 2. § 5. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczàcych czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ ˝ywych i zgonów p∏odów stosuje si´ kryteria oceny okreÊlone w rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz z 2007 r. Nr 160, poz. 1135). 3) dane identyfikujàce lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych lub osoby dokonujàcej wpisu do dokumentacji:
6. a)nazwisko i imi´,
7. b)tytu∏ zawodowy,
8. c)w przypadku lekarza — uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu,
9. d)podpis; 4) dat´ dokonania wpisu; § 6. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie, w j´zyku polskim. 5) informacje dotyczàce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególnoÊci: 2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chronologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu podpisem osoby go sporzàdzajàcej, z podaniem danych jà identyfikujàcych.
10. a)opis wykonywanych czynnoÊci lekarskich lub piel´gniarskich, 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç z niej usuni´ty, a je˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia i podpisem osoby dokonujàcej skreÊlenia.
11. c)zalecenia, 4. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierownik zak∏adu. § 7. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà, przeznaczonà na potrzeby zak∏adu, oraz dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, przeznaczonà na potrzeby pacjenta korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych w zak∏adzie oraz uprawnionych organów.
12. b)rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
13. d)informacje o wydanych Êwiadectwach lub zaÊwiadczeniach lekarskich; 6) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce z odr´bnych przepisów. 2. Ka˝dy z dokumentów b´dàcy cz´Êcià dokumentacji musi umo˝liwiaç identyfikacj´ osadzonego, którego dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument, a tak˝e byç opatrzony datà jego sporzàdzenia. Dziennik Ustaw Nr 185 — 12956 — 3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci osadzonego, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia „NN”, chyba ˝e inne oznaczenie to˝samoÊci znajduje si´ w dokumentach stanowiàcych podstaw´ wykonywania pozbawienia wolnoÊci. 4. Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej wewn´trznej w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego. 5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty. § 9. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 8 ust. 1 pkt 2 lit. a i b, pkt 3 lit. a i pkt 4 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwi´z∏e informacje medyczne dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych. Rozdzia∏ 2 Dokumentacja w szpitalach § 10. Szpital sporzàdza i prowadzi: 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà, sk∏adajàcà si´ co najmniej z historii choroby oraz ksià˝ki zdrowia, której wzór stanowi za∏àcznik do rozporzàdzenia, w której dokonuje si´ wpisu okreÊlajàcego: Poz. 1319 4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà, sk∏adajàcà si´ z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach. § 11. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci. Przepisy § 8 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje si´ odpowiednio. § 12. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z: 1) formularza historii choroby; 2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci:
14. a)kart indywidualnej piel´gnacji,
15. b)kart obserwacji, w tym karty goràczkowej,
16. c)kart zleceƒ lekarskich,
17. d)formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzajàcej podwy˝szone ryzyko dla osadzonego,
18. e)karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi,
19. f)wyników badaƒ diagnostycznych,
20. g)wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane w formularzu historii choroby.
21. a)powód odmowy przyj´cia osadzonego do szpitala oraz wydane w takim przypadku zalecenia, 2. Do historii choroby mo˝na do∏àczyç na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
22. b)adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu, potwierdzonà jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego, 1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego;
23. c)miejsce i okres hospitalizacji, rozpoznanie ostateczne oraz — je˝eli zachodzi taka potrzeba — opini´ o zdolnoÊci osadzonego do transportu i jego sposobie; 2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà, sk∏adajàcà si´ w szczególnoÊci z:
24. a)ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,
25. b)ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala,
26. c)ksi´gi chorych oddzia∏u,
27. d)ksi´gi raportów lekarskich,
28. e)ksi´gi raportów piel´gniarskich,
29. f)ksi´gi zabiegów, 2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta. 3. Orygina∏y dokumentów,

ust. 2 pkt 1, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´ w dokumentacji szpitala. § 13. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce: 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji;

1. g)ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej,
2. h)ksi´gi pracowni diagnostycznej,
3. i)skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne realizowane poza zak∏adem; 3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 18, oraz z dokumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach; 3) wypisania pacjenta ze szpitala. § 14. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 8 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej; Dziennik Ustaw Nr 185 — 12957 — Poz. 1319 2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u; 7) opinie o zasadnoÊci — ze wzgl´du na stan zdrowia — odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych; 3) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 8) o ile to konieczne — adnotacje o zdolnoÊci albo niezdolnoÊci osadzonego do transportu. 4) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych; 2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i okresowo kontrolowane przez ordynatora. 5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej, o wyra˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie wymaganej odr´bnymi przepisami; 6) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia; 3. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ na pacjentem. Funkcjonariusz S∏u˝by Wi´ziennej lub pracownik zak∏adu przyjmujàcy zlecenie dokonuje adnotacji o przyj´ciu zlecenia i opatruje je podpisem. 4. Wpisy w kartach,

§ 12ust.

1 pkt 2 lit. a—d, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. §

2. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 7) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych w tych przepisach; 1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ; 8) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 9) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia; 11) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego; 12) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego podpis. §
4. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta; 3) informacje o zaleceniach lekarskich; 4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 5) ocen´ stanu zdrowia w zwiàzku z zastosowaniem oraz w trakcie i po zastosowaniu Êrodka przymusu bezpoÊredniego; 6) opinie o dopuszczalnoÊci wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej; 3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych; 4) epikryz´; 5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy; 6) dat´ wypisu.
5. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy, przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddzia∏u. §
6. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1—4, zawiera: 1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce; 4) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek lub narzàdów, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce. Dziennik Ustaw Nr 185 — 12958 — §
8. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w trzech równobrzmiàcych egzemplarzach. Karty informacyjne podpisuje lekarz wypisujàcy i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 8 ust. 1 pkt 1—3 stosuje si´ odpowiednio.
9. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego nale˝y podaç: 1) rozpoznanie choroby; 2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych; 3) zastosowane leczenie; 4) zalecenia dotyczàce dalszego sposobu leczenia, ˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia.
10. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane,

ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 17 pkt 1, 2 i

2. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 14 pkt
4. Pozosta∏e egzemplarze kart informacyjnych do∏àcza si´ do historii choroby oraz ksià˝ki zdrowia. Poz. 1319 3) dane identyfikujàce osadzonego; 4) rozpoznanie okreÊlone przez lekarza kierujàcego na badanie lub leczenie; 5) dane identyfikujàce lekarza, a w przypadku gdy zlecajàcym jest lekarz innego zak∏adu, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. Dane okreÊlone w pkt 1—6 sà grupowane w odniesieniu do ka˝dego oddzia∏u szpitala. §
5. Ksi´ga chorych oddzia∏u, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz nazwà oddzia∏u, zawiera: 1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz numer kolejny osadzonego w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów; 4) dane identyfikujàce osadzonego; 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; § 19. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu osadzonego; 1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze; 7) rozpoznanie wst´pne; 2) dat´ przyj´cia osadzonego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o zgonie; 3) dane identyfikujàce osadzonego; 4) o ile to konieczne — numer dokumentu uprawniajàcego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zak∏adu karnego oraz okreÊlenie organu, który wystawi∏ ten dokument; 5) rozpoznanie wst´pne; 6) rozpoznanie przy wypisie; 7) rodzaj leczenia, w tym wszystkie zabiegi operacyjne; 8) dat´ wypisu lub zgonu osadzonego; 9) adnotacje o okolicznoÊciach,

art. 23 ust. 1 ustawy; 10) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. § 20. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, zawiera: 1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze; 2) dat´ zg∏oszenia osadzonego; 9) adnotacj´ o miejscu, dokàd osadzony zosta∏ wypisany; 10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. § 22. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust. 1 pkt 1, oraz nazwà oddzia∏u, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ sporzàdzenia raportu; 3) tre

Êç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. § 23. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust. 1 pkt 1, oraz nazwà oddzia∏u, zawiera: 1) dat´ sporzàdzenia raportu; 2) tre

Êç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 3) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis. Dziennik Ustaw Nr 185 — 12959 — § 24. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej, zawiera: 1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze; 2) dat´ wykonania zabiegu; 3) dane identyfikujàce osadzonego; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajàcym jest lekarz innego zak∏adu, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej podpis. § 25. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej, zawiera: 1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze; Poz. 1319 4) nazw´ komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania; 7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie. Rozdzia∏ 3 Dokumentacja zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych § 27. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi: 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w formie ksià˝ki zdrowia; 2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; 3) dokumentacj´ zbiorczà w formie: 2) dane identyfikujàce osadzonego;

1. a)ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej, 3) nazw´ oddzia∏u, na którym osadzony przebywa∏;
2. b)ksi´gi pracowni diagnostycznej, 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad;
3. c)ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego, 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego; 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym; 7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego; 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród;
4. d)ksi´gi konsultacji i badaƒ diagnostycznych,
5. e)ksi´gi izby chorych. § 28. W ksià˝ce zdrowia dokonuje si´ wpisów dotyczàcych: 1) badaƒ wst´pnych, okresowych i kontrolnych oraz leczenia — wyniki wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, badaƒ dodatkowych, rozpoznanie, zalecenia diagnostyczne i lecznicze, wydane protezy i Êrodki pomocnicze; 2) skierowania, wyników badaƒ, zaleceƒ w trakcie pobytu oraz czasu pobytu i rozpoznania zwiàzanych z pobytem w izbie chorych; 9) rodzaj znieczulenia zastosowanego u osadzonego i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa; 3) leczenia stomatologicznego — rozpoznanie, zastosowane leczenie i zalecenia diagnostyczne lub lecznicze; 10) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy. 4) sytuacji okreÊlonych w § 15 ust. 1 pkt 5—8. § 29. 1. Ksià˝ka zdrowia zawiera w szczególnoÊci dane identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów oraz porad ambulatoryjnych. § 26. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej, zawiera:

1. W ksià˝ce zdrowia w zakresie porad ambulatoryjnych umieszcza si´: 1) numer kolejny osadzonego w ksi´dze; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania; 3) dane identyfikujàce osadzonego; 1) dat´ porady ambulatoryjnej; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; Dziennik Ustaw Nr 185 — 12960 — Poz. 1319 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych; 8) opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; 9) daty rozpoznania cià˝y — daty pierwszej wizyty w zwiàzku z cià˝à; 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 10) wyników badaƒ diagnostycznych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´. 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 8) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.
2. Zalecenia o leczeniu farmakologicznym obejmujà nazw´ Êrodka farmakologicznego, jego dawkowanie oraz czas trwania leczenia.
3. Do ksià˝ki zdrowia mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta oraz adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby uprawnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych. zleconych
4. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 29 ust. 2, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu.
5. Kart´ przebiegu cià˝y do∏àcza si´ do ksià˝ki zdrowia. §
6. Ksi´ga przyj´ç opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ przyj´cia osadzonego; 5. Do ksià˝ki zdrowia do∏àcza si´ pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku Êmierci pacjenta, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia. § 30. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane i informacje: 1) identyfikujàce:

1. a)zak∏ad zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 1,
2. b)kobiet´ ci´˝arnà zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 2,
3. c)lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych zgodnie z § 8 ust. 1 pkt 3; 2) o ogólnym stanie zdrowia; 3) o poradach ambulatoryjnych. 2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów dotyczàcych w szczególnoÊci: 1) grupy krwi; 2) daty ostatniej miesiàczki; 3) przybli˝onego terminu porodu; 4) masy cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y; 3) dane identyfikujàce osadzonego; 4) o ile to konieczne — numer dokumentu uprawniajàcego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zak∏adu karnego oraz okreÊlenie organu, który wystawi∏ ten dokument; 5) dane identyfikujàce oraz podpis osoby udzielajàcej Êwiadczenia zdrowotnego; 6) rozpoznanie; 7) zalecenia diagnostyczne lub lecznicze; 8) dane identyfikujàce osob´ przyjmujàcà zalecenia okreÊlone w pkt 7. § 32. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 26. § 33. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 24. § 34. Ksi´ga konsultacji i badaƒ specjalistycznych opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, oraz nazwà komórki organizacyjnej zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 5) wzrostu; 2) dat´ zlecenia badania lub konsultacji; 6) liczby cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu ich zakoƒczenia; 3) dane identyfikujàce osadzonego; 7) czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych; 4) dat´ realizacji badania lub konsultacji; 5) wynik badania, zalecenia diagnostyczne lub lecznicze — o ile nie zosta∏y wpisane do ksià˝ki zdrowia. Dziennik Ustaw Nr 185 — 12961 — § 35. Ksi´ga izby chorych opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 8ust.

1 pkt 1, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) rozpoznanie wst´pne; 3) dane identyfikacyjne osadzonego; Poz. 1319 §

1. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej polega na jej zapisaniu na elektronicznym noÊniku informacji w sposób zapewniajàcy sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊci weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, a˝ do zakoƒczenia okresu przechowywania dokumentacji. 4) dat´ umieszczenia osadzonego w izbie chorych; 5) dat´ wypisania osadzonego z izby chorych; 6) liczb´ dni pobytu osadzonego w izbie chorych; 7) rozpoznanie ostateczne. Rozdzia∏ 4 Âwiadectwa lekarskie §
3. Lekarz przy sporzàdzaniu Êwiadectwa lekarskiego wykorzystuje dost´pnà dokumentacj´ medycznà osadzonego.
4. Âwiadectwo lekarskie, o którym mowa w ust. 1, sporzàdza si´, z zastrze˝eniem ust. 3 i 4, w trzech egzemplarzach. Jeden przesy∏a si´ zgodnie z przeznaczeniem, drugi do∏àcza si´ do ksià˝ki zdrowia, trzeci pozostaje w zak∏adzie, w którym Êwiadectwo sporzàdzono. §
6. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà prowadzonà w formie elektronicznej powinny byç sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia — przenoszàcych europejskie normy zharmonizowane.
7. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych europejskie normy zharmonizowane uwzgl´dnia si´: 1) Polskie Normy przenoszàce normy europejskie; 2) normy paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej przenoszàce europejskie normy zharmonizowane; 3) Polskie Normy wprowadzajàce normy mi´dzynarodowe; 4) Polskie Normy;
8. W trakcie hospitalizacji osadzonego Êwiadectwo lekarskie sporzàdza si´, z zastrze˝eniem ust. 4, w czterech egzemplarzach. Czwarty egzemplarz do∏àcza si´ do historii choroby.
9. W przypadku Êwiadectwa lekarskiego zawierajàcego stwierdzenie o braku mo˝liwoÊci leczenia lub diagnozowania w warunkach zak∏adu karnego sporzàdza si´ dodatkowy egzemplarz, który — po przes∏aniu telefaksem lub pocztà elektronicznà jego kopii — niezw∏ocznie przesy∏a si´ odpowiedniemu dyrektorowi okr´gowemu S∏u˝by Wi´ziennej. Rozdzia∏ 5 Dokumentacja prowadzona w formie elektronicznej §
10. Podpisanie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na elektronicznym noÊniku informacji i podpisaniu tych danych, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z póên. zm.2)). ——————— 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 145, poz.
11. 5) europejskie normy tymczasowe. §
12. Dokumentacj´ prowadzonà w formie elektronicznej sporzàdza si´ w co najmniej dwóch egzemplarzach, ka˝dy na innym rodzaju elektronicznego noÊnika informacji. Rozdzia∏ 6 Przepis koƒcowy §
13. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 7 dni od dnia og∏oszenia, z wyjàtkiem § 39, który wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 24 miesi´cy od dnia og∏oszenia.3) Minister SprawiedliwoÊci: Z. Ziobro ——————— 3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra SprawiedliwoÊci z dnia 29 maja 2002 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udost´pniania w zak∏adach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolnoÊci (Dz. U. Nr 82, poz. 746), które utraci∏o moc w dniu 1 czerwca 2006 r., w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020). Dziennik Ustaw Nr 185 — 12962 — Poz. 1319 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra SprawiedliwoÊci z dnia 19 wrzeÊnia 2007 r. (poz. 1319) WZÓR Dziennik Ustaw Nr 185 — 12963 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12964 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12965 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12966 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12967 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12968 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12969 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12970 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12971 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12972 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12973 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12974 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12975 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12976 — Poz. 1319 Dziennik Ustaw Nr 185 — 12977 — Poz. 1319 — 12978 — — 12979 — — 12980 — Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç: – w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa); – w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´): – ul. Powsiƒska 73, tel. 0-22 694-62-96 – al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73 Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2697/W/C/2007 ISSN 0867-3411 Cena 6,60 z∏ (w tym 7 % VAT)