Obsah (5)

§ 11§ 5§ 28§ 22§ 30

Dziennik Ustaw Nr 217 — 15599 — Poz. 1614 1614 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 25 paêdziernika 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokume

ust. 2 pkt 1, zwraca si´ pacjentowi przy wypisie za pokwitowaniem; ich kopie lub odpisy pozostawia si´ w dokumentacji szpitala.

1. W przypadku wykonania sekcji zw∏ok do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego. §
2. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczàce: 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; Poz. 1614 10) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego; 11) dat´ przyj´cia pacjenta — rok, miesiàc, dzieƒ, godzin´ i minut´ w systemie 24-godzinnym; 12) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i post´powania lekarskiego przy przyj´ciu pacjenta do szpitala oraz wyniki badaƒ dodatkowych i uzasadnienie przyj´cia; 13) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego; 14) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego podpis; 15) informacj´ o wyra˝eniu zgody lub jej braku na pobieranie komórek, tkanek lub narzàdów, udzielonà przez pacjenta zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narzàdów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411). §
4. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 3) wypisu pacjenta ze szpitala. 1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; §
5. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 5 ust. 1 pkt 1—5, a ponadto: 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej; 2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej ksi´gi; 3) kod indentyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której przyj´to pacjenta, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów; 3) informacje o zaleceniach lekarskich.
6. Wpisy o przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i kontrolowane przez ordynatora.
7. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´ lub po∏o˝nà sprawujàcà opiek´ nad pacjentem i kontrolowane przez piel´gniark´ oddzia∏owà lub po∏o˝nà oddzia∏owà. 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego; 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, bez skierowania; 6) imi´ i nazwisko, adres, kod pocztowy i numer telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych; 7) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu lub braku upowa˝nienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej; 8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej o wyra˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie wymaganej odr´bnymi przepisami; 9) informacj´ o powiadomieniu pacjenta lub osób uprawnionych o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów;
8. Wpisy w kartach,

§ 11ust.

1 pkt 2 lit. a—f, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego, piel´gniark´, po∏o˝nà lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. Osoby dokonujàce wpisu opatrujà go czytelnym podpisem lub podpisem wraz z pieczàtkà. §

2. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne okreÊlajàce chorob´ zasadniczà, choroby wspó∏istniejàce i powik∏ania; 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób wspó∏istniejàcych zgodnie z Mi´dzynarodowà Statystycznà Klasyfikacjà Chorób i Problemów Zdrowotnych; 3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury zgodnie z Mi´dzynarodowà Klasyfikacjà Procedur Medycznych; Dziennik Ustaw Nr 217 — 15602 — 4) epikryz´; 5) dat´ wypisu; 6) informacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej dalej „ustawà”.
3. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy. §
4. Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera informacje wymienione w § 15 ust. 1 pkt 1—4 oraz: 1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce; 3) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji; 4) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek lub narzàdów; 5) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. §
6. Lekarz prowadzàcy po zakoƒczeniu leczenia pacjenta w szpitalu sporzàdza kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego na podstawie historii choroby danego pacjenta wraz z dwoma odpisami.
7. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz prowadzàcy i ordynator oddzia∏u.
8. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera: Poz. 1614
9. Druga kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego zostaje do∏àczona do historii choroby.
10. W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane,

ust. 3 pkt 1—3 oraz w § 16 pkt 1, 3 i

1. §
3. W przypadku podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok, histori´ choroby wype∏nionà w cz´Êci dotyczàcej wypisu lekarz prowadzàcy przekazuje lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.
4. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´. §
5. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddzia∏u. §
7. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej podobnà funkcj´.
8. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby, przekazuje jà do archiwum szpitala. §
9. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym; 1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 2) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 4) nazwy i kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów; 3) zastosowane leczenie, a w przypadku wykonania zabiegu — jego dat´; 4) zalecenia dotyczàce dalszego leczenia, ˝ywienia, piel´gnowania i trybu ˝ycia; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w razie potrzeby — ocen´ zdolnoÊci do wykonywania dotychczasowej pracy; 6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych zleconych pacjentowi; 7) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub konsultacji. 4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, osobie upowa˝nionej przez pacjenta lub jego przedstawicielowi ustawowemu. 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego; 6) rozpoznanie wst´pne; 7) rozpoznanie przy wypisie; 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne; 9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta — dat´ jego zgonu oraz adnotacj´ o wydaniu karty zgonu; 10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; 11) adnotacj´ o okolicznoÊciach,

art. 23 ust. 1 ustawy; Dziennik Ustaw Nr 217 — 15603 — 12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych przepisach; 14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. § 22. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym; 4) dane identyfikujàce pacjenta; 5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o braku skierowania; 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ diagnostycznych; 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 8) udzielone Êwiadczenie zdrowotne; 9) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego; 10) powód odmowy przyj´cia; Poz. 1614 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) dane identyfikujàce lekarza lub — jeÊli kierujàcym jest inny zak∏ad albo zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 6) dat´ planowanego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. § 24. Ksi´ga porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego; 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. § 25. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w tej ksi´dze; 4) dane identyfikujàce pacjenta; 11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany; 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; 12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ albo zgonu pacjenta;

1. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. 7) rozpoznanie wst´pne; §
2. Ksi´ga ewidencji osób oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu; 9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; 10) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego. § 26. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyj- Dziennik Ustaw Nr 217 — 15604 — Poz. 1614 nej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na postawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta; 1) numer kolejny wpisu; 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent przebywa∏; 2) dat´ i godzin´ sporzàdzenia raportu; 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. § 27. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na postawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób przyj´tych, wypisanych lub zmar∏ych; 2) numer kolejny wpisu; 3) dat´ i godzin´ sporzàdzenia raportu; 4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis. § 28. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 2) dane identyfikujàce pacjenta; 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad lub zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego; 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny, w systemie 24-godzinnym; 7) adnotacj´ o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego; 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród; 9) zlecone badania diagnostyczne; 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa; 11) dane identyfikujàce osoby wchodzàce odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy. 2) dat´ i godzin´ wykonania zabiegu; § 30. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny pacjenta; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad lub zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 2) dat´ wpisu, dat´ i godzin´ wykonania badania; 1) numer kolejny pacjenta; 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej podpis. § 29. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzone danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawierajà: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad lub zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania; 7) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà badanie. §

1. Przepisy § 9—30 stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego. Dziennik Ustaw Nr 217 — 15605 — Poz. 1614 §
3. W zakresie Êwiadczeƒ zdrowotnych realizowanych przez zespo∏y ratownictwa medycznego lub zespo∏y wyjazdowe ogólne prowadzi si´ dokumentacj´:
4. Wpisy odnoszàce si´ do informacji,

ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzone jego podpisem. 1) zbiorczà w formie ksi´gi; 6. W przypadku gdy w sk∏ad zespo∏u ratownictwa medycznego nie wchodzi lekarz, wpisy odnoszàce si´ do informacji,

ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez innà osob´ wchodzàcà w sk∏ad zespo∏u. 2) indywidualnà w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraênej. 2. Ksi´ga oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, i numerem ksi´gi zawiera: 1) dat´ zg∏oszenia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) miejsce oczekiwanej interwencji; 3) powód zg∏oszenia (objawy); 4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego; 5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefonu, je˝eli sà znane; 6) dane identyfikujàce zespó∏; 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi; 8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u do miejsca wezwania; 9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏ania zespo∏u. 3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje,

ust. 2 pkt 1—8, oraz: 1) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania; 2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, urazu lub problemu zdrowotnego; 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 5) post´powanie i zalecenia; 6) adnotacj´ o zapisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zak∏adowi. 4. Wpisy zawierajàce informacje,

ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem. 7. Pacjent lub osoba opiekujàca si´ pacjentem otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia pomocy doraênej, która zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta; 2) dat´ udzielenia pomocy — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy; 3) rozpoznanie; 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych; 6) zalecenia lekarza; 7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy i jej podpis. Rozdzia∏ 3 Dokumentacja prowadzona w zak∏adach udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych § 33. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi dokumentacj´: 1) indywidualnà wewn´trznà, na którà sk∏ada si´ historia zdrowia i choroby, karta zdrowia dziecka, karta przebiegu cià˝y oraz karta Êrodowiska rodziny; 2) indywidualnà zewn´trznà, którà stanowià w szczególnoÊci: skierowania do innych zak∏adów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty, zaÊwiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie; 3) zbiorczà w formie:

1. a)kartoteki pacjentów prowadzonej w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznie wed∏ug daty urodzenia pacjenta,
2. b)ksi´gi przyj´ç odr´bnej dla ka˝dej komórki organizacyjnej,
3. c)ksi´gi pracowni diagnostycznej,
4. d)kartoteki Êrodowisk epidemiologicznych, Dziennik Ustaw Nr 217 — 15606 — Poz. 1614
5. e)ksi´gi zabiegów odr´bnej dla ka˝dego gabinetu zabiegowego, 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;
6. f)ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej. 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; § 34. 1. Historia zdrowia i choroby jest zak∏adana przy udzielaniu po raz pierwszy Êwiadczenia zdrowotnego pacjentowi niezarejestrowanemu dotychczas w tym zak∏adzie. 2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby powinna byç za∏o˝ona odr´bnie w okreÊlonej poradni zak∏adu. § 35. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta; 2) informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej. 2. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 5 ust. 1 pkt 3 oraz: 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej. 3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o: 1) przebytych powa˝nych chorobach; 2) chorobach przewlek∏ych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach chirurgicznych; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach; 7) obcià˝eniach dziedzicznych. 4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy; 9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. 5. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera: 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 2) dane identyfikujàce pacjenta, pozostajàcego pod opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku; 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej; 4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, a w szczególnoÊci rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà lub po∏o˝nà i jej podpis. 6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç: 1) kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego; 2) odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta; 3) imi´ i nazwisko, adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych. 7. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´ pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku Êmierci pacjenta, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia. § 36. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem. § 37. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane i informacje: 1) identyfikujàce: 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
7. a)zak∏ad, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1, 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;
8. c)lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 4;
9. b)kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 3, Dziennik Ustaw Nr 217 — 15607 — 2) o ogólnym stanie zdrowia; 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 35 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje: 1) grup´ krwi; 2) dat´ ostatniej miesiàczki; 3) przybli˝ony termin porodu; 4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y; 5) wzrost; 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu ich zakoƒczenia; 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych; 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y; 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty w zwiàzku z cià˝à; 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´. 3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 35 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu. § 38. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏adu,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego; Poz. 1614 §

1. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych obejmuje karty zawierajàce: 1) dane identyfikujàce zak∏ad, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1; 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, w szczególnoÊci oznaczenie Êrodowiska i adres; 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie, w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona), numer PESEL lub dat´ urodzenia; 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, w przypadku gdy sà istotne dla zdrowia pacjenta. §
2. Ksi´ga zabiegów sporzàdzana i prowadzona przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane,

§ 28. § 42.

Ksi´ga porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej zawiera dane,

§ 22. Rozdzia∏ 4 Dokumentacja prowadzona w innych zak∏adach § 43.

Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach przeznaczonych dla osób potrzebujàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 12, 13, 23, 25, 28—30, 33, z zastrze˝eniem ˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie. § 44. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ. 2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne; 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego; 3) dat´ przyj´cia i zakoƒczenia zlecenia; 4) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà zlecenie; 5) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczeƒ. 5) rodzaj zleconej pracy. § 39. Ksi´ga pracowni diagnostycznej sporzàdzona i prowadzona przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane,

§ 30. 3.

Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje,

ust. 2, oraz dodatkowo: 1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy; Dziennik Ustaw Nr 217 — 15608 — Poz. 1614 2) dane o zu˝ytych materia∏ach; 2) numer donacji; 3) wycen´ wykonanej pracy; 3) wyniki badaƒ krwi wykonywanych przy danej donacji; 4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie; 5) podpis kierownika pracowni.

1. Do karty zleceƒ do∏àcza si´ zlecenie lekarza. §
3. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, którym udzielane sà Êwiadczenia zdrowotne w warunkach ambulatoryjnych.
4. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust. 1 pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 4) informacj´ okreÊlajàcà dawc´ krwi: pierwszorazowego lub wielorazowego; 5) numer telefonu dawcy krwi. § 48. Ksià˝ka badaƒ grup krwi opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, i zawiera: 1) dat´ badania; 2) nazwisko i imi´ dawcy; 3) numer PESEL; 4) numer donacji; 1) numer kolejny pacjenta; 5) wyniki badaƒ grup krwi dawcy. 2) dane identyfikujàce pacjenta; 3) dat´ zabiegu; § 49. Rejestr osób zastrze˝onych opatrzony jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, i zawiera: 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne; 1) imi´ i nazwisko dawcy; 5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu; 6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego; 7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia zdrowotnego i ich podpisy.

1. Do ksi´gi zabiegów leczniczych do∏àcza si´ zlecenie lekarza. 2) imi´ ojca; 3) adres miejsca zamieszkania; 4) numer PESEL; 5) dat´ badania. §
2. Karta Honorowego (Rodzinnego) Dawcy Krwi opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, i zawiera: §

1. Zak∏ad Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Ministerstwa Spraw Wewn´trznych i Administracji prowadzi: 1) imi´ i nazwisko; 1) rejestr dawców krwi, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej s∏u˝bie krwi (Dz. U. Nr 106, poz. 681, z póên. zm.3)); 3) imiona rodziców; 2) ksià˝k´ badaƒ grup krwi; 6) numer PESEL; 3) rejestr osób zastrze˝onych; 7) numer kolejny dawcy w rejestrze (numer kartoteki); 4) Karty Honorowych (Rodzinnych) Dawców Krwi. §
2. Rejestr dawców krwi opatrzony jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 5ust.

1 pkt 1, i zawiera dane,

art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej s∏u˝bie krwi, oraz: 1) dat´ pobrania donacji; ——————— 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 117, poz. 756, z 2001 r. Nr 126, poz. 1382, z 2003 r. Nr 223, poz. 2215 oraz z 2007 r. Nr 166, poz.

1. 2) dat´ i miejsce urodzenia; 4) adres miejsca zamieszkania; 5) numer telefonu; 8) oznaczenie grupy krwi; 9) oznaczenie fenotypu RH; 10) oÊwiadczenie o zdatnoÊci do oddawania krwi; 11) dat´ i podpis krwiodawcy; 12) dat´ pobrania donacji; 13) numer donacji; 14) wyniki badaƒ lekarskich; Dziennik Ustaw Nr 217 — 15609 — 15) dane identyfikujàce lekarza wykonujàcego badanie i jego podpis; 16) wyniki badaƒ laboratoryjnych; 17) iloÊç pobranej krwi. Rozdzia∏ 5 Przechowywanie dokumentacji medycznej §
3. Dokumentacja wewn´trzna indywidualna i zbiorcza jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona.
4. Dokumentacja zewn´trzna pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne.
5. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà i zbiorczà przechowuje archiwum zak∏adu.
6. Archiwum przechowuje dokumentacj´ zak∏adu skatalogowanà: 1) w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów; 2) w szpitalu — na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów. §
8. Po up∏ywie okresów przechowywania, okreÊlonych w art. 18 ust. 4f ustawy, archiwalna dokumentacja, z zastrze˝eniem przepisów o archiwach paƒstwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a.
9. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad informuje pacjenta albo te osoby przy wypisie. §
10. Zak∏ad, który ulega likwidacji, przekazuje dokumentacj´ zak∏adowi przejmujàcemu jego zadania albo archiwum wskazanemu przez ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych. Rozdzia∏ 6 Udost´pnianie dokumentacji medycznej §
11. Dokumentacja udost´pniana jest pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów, w trybie zapewniajàcym zachowanie poufnoÊci i ochrony danych osobowych. §
13. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, w razie Êmierci pacjenta, jest udost´pniana do wglàdu w zak∏adzie na wniosek osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za poÊrednictwem lekarza. Poz. 1614
14. Dokumentacja zbiorcza, w razie Êmierci pacjenta, jest udost´pniana na wniosek osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, za poÊrednictwem lekarza.
15. W przypadku Êmierci pacjenta — osoba przez niego upowa˝niona do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu mo˝e wystàpiç z wnioskiem do zak∏adu o sporzàdzenie wyciàgów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczàcej pacjenta. §
17. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów nast´puje na podstawie decyzji kierownika zak∏adu.
18. Je˝eli dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest niezb´dna do zapewnienia dalszego leczenia, a zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´ na zdrowiu, decyzj´ o udost´pnieniu dokumentacji mo˝e podjàç ordynator oddzia∏u, lekarz prowadzàcy lub inny lekarz sprawujàcy opiek´ nad pacjentem.
19. W przypadku wydania orygina∏u dokumentacji w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis wydanej dokumentacji, chyba ˝e zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.
20. Odmowa wydania dokumentacji zgodnie z ust. 1 i 2 wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. Rozdzia∏ 7 Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej §
22. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà mogà byç sporzàdzone w postaci elektronicznej pod warunkiem: 1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji; 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem osób nieuprawnionych; 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub jego utratà; 4) rejestrowania historii zmian i ich autorów.
23. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust.
24. §
26. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku danych i podpisaniu tych danych bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia Dziennik Ustaw Nr 217 — 15610 — 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z póên. zm.4)).
27. W celu zachowania czytelnoÊci i standaryzacji zapisu danych dokumentacja, o której mowa w ust. 1, powinna byç sporzàdzona w formacie XML, z zastrze˝eniem ust.
29. Dla oznaczenia daty sporzàdzenia dokumentu, z∏o˝enia podpisu na dokumencie oraz w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej wewn´trznej stosuje si´ znacznik czasu zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym.
30. JeÊli do dokumentacji konieczne jest za∏àczenie innych dokumentów, w tym wyników badaƒ, zdj´ç radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odr´cznie, osoba wskazana przez kierownika zak∏adu przenosi te dokumenty na informatyczny noÊnik informacji, potwierdza zgodnoÊç z orygina∏em materia∏ów przetworzonych w postaci elektronicznej, opatrujàc je w∏asnym bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym, a nast´pnie umieszcza w elektronicznych zbiorach danych w sposób zapewniajàcy dost´p i powiàzanie pomi´dzy dokumentami.
31. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizykalnej, materia∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàzanie z dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej. §
32. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej, poprzez zastosowanie formatów okreÊlonych w odr´bnych przepisach, polega na jej zapisaniu na informatycznym noÊniku danych w sposób zapewniajàcy sprawdzenie jej integralnoÊci, poprzez zastosowanie bezpiecznego podpisu elektronicznego weryfikowanego certyfikatem kwalifikowanym, mo˝liwoÊci weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, a˝ do zakoƒczenia okresu przechowywania dokumentacji. §
34. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej nast´puje przez: 1) przekazanie informatycznego noÊnika danych z zapisanà kopià dokumentu opatrzonà bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym; 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; 3) przekazanie uwierzytelnionych papierowych wydruków — na ˝àdanie pacjenta lub podmiotów uprawnionych na podstawie odr´bnych przepisów. ——————— 4) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 oraz z 2006 r. Nr 145, poz.
35. Poz. 1614
36. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralnoÊci oraz ochrony danych osobowych.
37. Dokumentacja udost´pniana pacjentom oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów powinna byç opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocà kwalifikowanego certyfikatu, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym, z zastrze˝eniem ust.
39. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej udost´pniana podmiotom,

ust. 3, w postaci papierowych wydruków, powinna byç opatrzona podpisem odr´cznym osoby uprawnionej.

1. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´ w sposób, o którym mowa w ust. 4, potwierdza jej otrzymanie podpisem odr´cznym lub bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym. Przepis § 58 ust. 4 stosuje si´ odpowiednio.
2. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 52 ust. 2 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi w § 51—56 stosuje si´ odpowiednio przepisy ust. 1—
3. §
5. Przechowywana w postaci elektronicznej mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona zgodnie z §
7. W czasie przechowywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie daty jej utrwalenia.
8. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania dokumentacji, wówczas utrwalonà na noÊniku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny noÊnik danych, przed up∏ywem gwarantowanego przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informatyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis, podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtworzenia dokumentacji.
9. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny.
10. NoÊnik i format zapisu oraz system informatyczny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiç pe∏ny dost´p do tej informacji w okresie okreÊlonym w ustawie.
11. Przechowywanie dokumentacji w postaci elektronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym. Dziennik Ustaw Nr 217 — 15611 — §
13. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç sporzàdzone z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy.
14. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych normy europejskie lub innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´: 1) normy mi´dzynarodowe; 2) Polskie Normy; 3) Europejskie normy tymczasowe. §
16. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli, w sposób ciàg∏y, sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki: 1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla osób uprawnionych; 2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem; 3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokumentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
17. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci: 1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ; Poz. 1614 2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczenia dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dost´pu oraz przechowywania; 3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych do zagro˝eƒ; 4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a tak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposobów.
18. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej oraz archiwizowanej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem zasad okreÊlonych w odr´bnych przepisach. Rozdzia∏ 8 Przepis koƒcowy §
19. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia, z wyjàtkiem § 57—63, które wchodzà w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2009 r.5) Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: W. Stasiak ——————— 5) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 1 paêdziernika 2002 r. w sprawie dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych (Dz. U. Nr 176, poz. 1450), które utraci∏o moc z dniem 31 maja 2006 r. w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020). Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 25 paêdziernika 2007 r. (poz. 1614) KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, liczàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesi´cznego. Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem 22 tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni). Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wydale- niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏ przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´ zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie dwudziestego drugiego tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli.