Dziennik Ustaw Nr 249 — 17866 — Poz. 1867 1867 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kos

§ 1pkt 1 lit.

a, lekarz wskazuje placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA i uzasadnia jej wybór. 4. W przypadkach,

§ 1pkt 1 lit.

b, lekarz wskazuje placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ poza granicami kraju i uzasadnia jej wybór.

1. Lekarz dokonujàc oceny, o której mowa w ust. 2, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi koniecznoÊç zastosowania ÊciÊle okreÊlonego Êrodka transportu, w szczególnoÊci Êrodka transportu sanitarnego, w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ oraz wskazuje ten Êrodek odpowiednio w cz´Êci IIIa, IIIb albo IIIc wniosku, uzasadniajàc jego wybór.
2. W przypadku gdy wnioskodawca w chwili z∏o˝enia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA, osoba sk∏adajàca wniosek mo˝e przekazaç wniosek, o którym mowa w § 3, lekarzowi prowadzàcemu leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA, których dotyczy wniosek. Przepisy ust. 1—4 stosuje si´ odpowiednio. §
4. W przypadkach,

§ 1

pkt 1, osoba sk∏adajàca wniosek przekazuje do oddzia∏u Funduszu wniosek z wype∏nionà cz´Êcià I, II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wraz z przet∏umaczonà przez t∏umacza przysi´g∏ego na j´zyk urz´dowy paƒstwa, w którym ma zostaç udzielone Êwiadczenie, albo na j´zyk angielski cz´Êcià II wniosku, zwanà dalej „t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku”, oraz kopi´ dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem.

1. W przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 6, osoba sk∏adajàca wniosek przekazuje do oddzia∏u Funduszu wniosek z wype∏nionà cz´Êcià I, II i odpowiednio cz´Êcià IIIa, z wyjàtkiem pkt 4 i pkt 7, IIIb, z wyjàtkiem pkt 4 ppkt 1 i pkt 7, albo IIIc, z wyjàtkiem pkt
2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç wst´pny kosztorys leczenia oraz sporzàdzonà przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej kopi´ dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem. §
4. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dokonuje weryfikacji wniosku. W przypadku stwierdzenia braków formalnych oddzia∏ Funduszu zwraca si´ do osoby sk∏adajàcej wniosek o usuni´cie braków formalnych.
5. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a niezw∏ocznie wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej t∏umaczenie cz´Êci II wniosku i dokonuje z tà placówkà uzgodnieƒ dotyczàcych w szczególnoÊci wst´pnych kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych, których dotyczy wniosek. Poz. 1867
6. W przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 6, oddzia∏ Funduszu dokonuje uzgodnieƒ dotyczàcych w szczególnoÊci kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych, których dotyczy wniosek, z zagranicznà placówkà opieki medycznej wskazanà we wniosku.
7. Przed dokonaniem czynnoÊci,

ust. 2 i 3, oddzia∏ Funduszu mo˝e przes∏aç wniosek wraz z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny w∏aÊciwej dla wnioskowanego leczenia lub badaƒ diagnostycznych, zwanego dalej „konsultantem wojewódzkim”, w celu zaopiniowania.

1. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a wniosek wraz z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego w przypadku, gdy w cz´Êci I wniosku wnosi o to osoba sk∏adajàca wniosek.
2. Konsultant wojewódzki dokonuje oceny wniosku: 1) w przypadkach,

§ 1pkt 1 lit.

a — w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych w § 4 ust. 2 pkt 1 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc cz´Êç IVa wniosku; 2) w przypadkach,

§ 1pkt 1 lit.

b — w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych w § 4 ust. 2 pkt 2 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc cz´Êç IVb wniosku; 3) w przypadkach,

§ 1ust.

1 lit. c — w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych w § 4 ust. 2 pkt 3 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc cz´Êç IVc wniosku. 7. Dokonujàc oceny wniosków,

ust. 6 pkt 1 albo 2, konsultant wojewódzki potwierdza wybranà przez lekarza lub wskazuje innà placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ poza granicami kraju i uzasadnia jej wybór.

1. Konsultant wojewódzki przekazuje do oddzia∏u Funduszu, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, zaopiniowany wniosek wraz z kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem.
2. W uzasadnionych przypadkach, w szczególnoÊci wymagajàcych zasi´gni´cia specjalistycznych opinii medycznych, termin wskazany w ust. 8 mo˝e zostaç jednorazowo przed∏u˝ony o okres 5 dni roboczych, na wniosek konsultanta wojewódzkiego z∏o˝ony przed up∏ywem terminu wskazanego w ust.
4. W przypadku gdy konsultant wojewódzki, który otrzyma∏ wniosek, nie jest w∏aÊciwy do jego rozpatrzenia, przekazuje wniosek niezw∏ocznie, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzymania wniosku, do konsultanta wojewódzkiego w∏aÊciwego do jego rozpatrzenia, informujàc o przekazaniu oddzia∏ Funduszu. Przekazanie nie wstrzymuje biegu terminów,

ust. 8 i

2. Brak uzyskania opinii konsultanta wojewódzkiego w terminach wskazanych w ust. 8 i 9 nie wstrzymuje dalszego toku rozpatrywania wniosku. Dziennik Ustaw Nr 249 — 17868 —
3. O przypadkach braku opinii konsultanta wojewódzkiego, w terminach wskazanych w ust. 8 i 9, oddzia∏ wojewódzki informuje w∏aÊciwego wojewod´.
4. Oddzia∏ Funduszu mo˝e wybraç innà ni˝ wskazana we wniosku zagranicznà placówk´ opieki medycznej, je˝eli na podstawie dost´pnej wiedzy i dotychczasowego doÊwiadczenia stwierdzi, ˝e placówka ta w∏aÊciwie przeprowadzi wnioskowane leczenie lub badania diagnostyczne. §
5. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych oddzia∏ Funduszu przekazuje niezw∏ocznie, nie póêniej ni˝ w ciàgu 3 dni roboczych, Prezesowi Funduszu wype∏nionà cz´Êç I, II, odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc, odpowiednio IVa, IVb albo IVc oraz V wniosku, wraz z t∏umaczeniem cz´Êci II wniosku i kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem. §
7. Prezes Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów,

§ 7

, wydaje decyzj´ w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuacj´ leczenia lub badaƒ diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ. 2. Decyzja Prezesa Funduszu jest dor´czana osobie sk∏adajàcej wniosek i lekarzowi oraz przesy∏ana do oddzia∏u Funduszu wraz z dokumentami,

§ 7. 3. Przed wydaniem decyzji Prezes Funduszu mo˝e zasi´gnàç opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny w∏a

Êciwej dla wnioskowanego leczenia lub badania diagnostycznego. Zawieszeniu ulega bieg terminu, o którym mowa w ust.

2. Konsultant krajowy, o którym mowa w ust. 3, dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku. Przepis § 6 ust. 11 stosuje si´ odpowiednio. §
3. Oddzia∏ Funduszu, w przypadku wydania przez Prezesa Funduszu zgody w zakresie wniosków,

§ 1pkt 1 lit.

a, b albo c, na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE/EFTA, niezw∏ocznie, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzymania decyzji Prezesa Funduszu, wype∏nia i poÊwiadcza w dwóch egzemplarzach odpowiednie zaÊwiadczenie, o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje je osobie sk∏adajàcej wniosek. §

2. W celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1 pkt 2, w przypadku gdy wnioskodawcy zosta∏y udzielone na terytorium innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA Êwiadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, osoba sk∏adajàca wniosek sk∏ada do dyrektora oddzia∏u Funduszu wniosek, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. Poz. 1867
3. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokumentacj´ zawierajàcà: 1) szczegó∏owe rozpoznanie kliniczne; 2) opis aktualnego stanu zdrowia; 3) prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia; 4) wst´pny kosztorys leczenia; 5) wskazanie ÊciÊle okreÊlonych Êrodków transportu, w szczególnoÊci Êrodków transportu sanitarnego, mo˝liwych do zastosowania ze wzgl´du na stan zdrowia wnioskodawcy.
4. Dyrektor oddzia∏u Funduszu, w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku wraz z dokumentacjà, o której mowa w ust. 2, po dokonaniu oceny, czy spe∏niony zosta∏ warunek okreÊlony w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, wydaje zgod´ na pokrycie kosztów transportu, wskazujàc najtaƒszy Êrodek transportu mo˝liwy do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, albo odmawia wydania zgody.
5. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dor´cza decyzj´ osobie sk∏adajàcej wniosek. §
7. W celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1 pkt 2, w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, osoba sk∏adajàca wniosek sk∏ada wniosek, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia, do Prezesa Funduszu, za poÊrednictwem oddzia∏u Funduszu.
8. Po otrzymaniu wniosku oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie zwraca si´ do zagranicznej placówki opieki medycznej, w której przebywa wnioskodawca, w celu uzyskania potwierdzenia, i˝ stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania ÊciÊle okreÊlonych Êrodków transportu, w szczególnoÊci Êrodków transportu sanitarnego.
9. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie, nie póêniej ni˝ w dniu roboczym nast´pujàcym po dniu otrzymania potwierdzenia, o którym mowa w ust. 2, wskazuje najtaƒszy Êrodek transportu mo˝liwy do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy i przekazuje Prezesowi Funduszu wniosek, o którym mowa w ust.
11. Prezes Funduszu, w terminie 3 dni roboczych od dnia przekazania wniosku przez oddzia∏ Funduszu, wydaje zgod´ na pokrycie kosztów transportu albo odmawia wydania zgody.
12. Prezes Funduszu dor´cza decyzj´ osobie sk∏adajàcej wniosek oraz przesy∏a decyzj´ do oddzia∏u Funduszu. §
14. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty leczenia lub badaƒ diagnostycznych niewykonywanych w kraju, a uzyskanych w innym paƒstwie ni˝ paƒstwo cz∏onkowskie UE/EFTA,

§ 1pkt 1 lit.

b, na podstawie faktury wystawionej przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej. Dziennik Ustaw Nr 249 — 17869 —

1. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przedstawionej faktury.
2. Kwota odpowiadajàca wysokoÊci kosztów podlegajàcych zwrotowi jest przekazywana na rachunek wskazany przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej w terminie 14 dni od dnia dokonania weryfikacji faktury przez oddzia∏ Funduszu. §
4. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty transportu, na pokrycie kosztów którego zosta∏a wydana zgoda, na podstawie faktury wystawionej przez podmiot wykonujàcy transport albo innego zaÊwiadczenia potwierdzajàcego poniesione koszty.
5. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przedstawionej faktury albo innego zaÊwiadczenia potwierdzajàcego poniesione koszty.
6. Kwota odpowiadajàca wysokoÊci kosztów podlegajàcych zwrotowi jest przekazywana odpowiednio na rachunek podmiotu wykonujàcego transport albo Poz. 1867 innego podmiotu, który pokry∏ koszty transportu, w terminie 14 dni od dnia dokonania przez oddzia∏ Funduszu weryfikacji, o której mowa w ust.
7. §
8. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2008 r.3) Minister Zdrowia: E. Kopacz ——————— 3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niami Ministra Zdrowia: z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania Êwiadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729) i z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 oraz z 2007 r. Nr 124, poz. 868), które utraci∏y moc na podstawie art. 20 w zwiàzku z art. 1 pkt 14 i 15 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172). Dziennik Ustaw Nr 249 — 17870 — Poz. 1867 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. (poz. 1867) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ——————— 1) Zaznaczenie tego pola spowoduje obligatoryjne przes∏anie wniosku do zaopiniowania przez konsultanta wojewódz- kiego. Dziennik Ustaw Nr 249 ——————— — 17871 — Poz. 1867 2) W przypadku gdy wnioskodawcy nie nadano numeru PESEL, nale˝y wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu. Dziennik Ustaw Nr 249 — 17872 — Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 — 17873 — Poz. 1867 CZ¢Âå IIIa (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 1.1.) ——————— 3) Czas oczekiwania powinien odpowiadaç terminowi udzielenia Êwiadczenia okreÊlonemu przez Êwiadczeniodawc´ dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.). 4) Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie z przepisami rozporzàdzenia, o którym mowa w art. 25 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych. Dziennik Ustaw Nr 249 — 17874 — CZ¢Âå IIIb (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 2.1.) Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 — 17875 — CZ¢Âå IIIc (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 3.1.) Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 — 17876 — CZ¢Âå IVa (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 1.1.) Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 — 17877 — CZ¢Âå IVb (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 2.1.) Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 — 17878 — CZ¢Âå IVc (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 3.1.) Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 CZ¢Âå V — 17879 — Poz. 1867 Dziennik Ustaw Nr 249 — 17880 — Poz. 1867 Za∏àcznik nr 2 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 249 — 17881 — ——————— Poz. 1867 1) Wype∏nia w∏aÊciwy oddzia∏ Wojewódzki Funduszu, gdy wniosek jest przekazywany do Prezesa Funduszu. 2) Wype∏nia w∏aÊciwy oddzia∏ wojewódzki Funduszu po uzyskaniu potwierdzenia zagranicznej placówki opieki medycz- nej, i˝ stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania ÊciÊle okreÊlonego Êrodka transportu. — 17882 — — 17883 — — 17884 — Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç: – w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa); – w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´): – ul. Powsiƒska 73, tel. 0-22 694-62-96 – al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73 Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rzàdowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks 0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3567/W/C/2007 ISSN 0867-3411 Cena 9,40 z∏ (w tym 7 % VAT)