Dziennik Ustaw Nr 53 — 3246 — Poz. 355 i 356 355 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 22 marca 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie ogólnych zezwoleƒ dewizowych Na podstawie art. 7 ustawy

art. 15 ust. 1 ustawy, zwanego dalej „wykazem”, 2) wykazu uzupe∏niajàcego,

art. 15 ust. 2 ustawy, 3) wniosku zg∏aszanego przez osob´, o której mowa w art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem indywidualnym”, stanowiàce za∏àczniki nr 1—3 do rozporzàdzenia. §

2. Wykaz jest przygotowywany w formie pisemnej przez pracodawc´, syndyka, likwidatora lub innà osob´ sprawujàcà zarzàd majàtkiem pracodawcy, o których mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, zwanych dalej odpowiednio „podmiotem sk∏adajàcym”, i sk∏adany w trzech jednobrzmiàcych egzemplarzach do kierownika Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy, zwanego dalej „Biurem Terenowym”.
3. Wykaz obejmuje, podlegajàce zaspokojeniu ze Êrodków Funduszu, Êwiadczenia z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych z okresów poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.
4. Do wykazu do∏àcza si´: 1) kopi´ aktualnego odpisu z rejestru przedsi´biorców w Krajowym Rejestrze Sàdowym lub kopi´ aktualnego zaÊwiadczenia o wpisie do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej, albo kopi´ aktualnego zaÊwiadczenia o wpisie do rejestru przedstawicielstw przedsi´biorców zagranicznych prowadzonego przez ministra w∏aÊciwego do spraw gospodarki; 2) aktualne zaÊwiadczenie o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON oraz aktualnà kopi´ decyzji o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP, o ile zosta∏y nadane; 3) aktualne zaÊwiadczenie banku bàdê spó∏dzielczej kasy oszcz´dnoÊciowo-kredytowej, prowadzàcego rachunek bankowy podmiotu sk∏adajàcego, o numerze prowadzonego rachunku; Poz. 356 4) uwiarygodnionà kopi´ postanowienia sàdu stwierdzajàcego jednà z przes∏anek niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 lub art. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, lub uwiarygodnione kopie dokumentów stwierdzajàcych zaistnienie jednej z przes∏anek niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2, 4—6 ustawy; 5) uwiarygodnionà kopi´ dokumentu okreÊlajàcego dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy,

art. 3 ust. 2 lub art. 6 ust. 2 lub art. 8 ust. 2 ustawy; 6) oÊwiadczenie podmiotu sk∏adajàcego o przys∏ugiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieni´˝nych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z póên. zm.2)), oraz o ich wysokoÊci; 7) oÊwiadczenie podmiotu sk∏adajàcego stwierdzajàce:

1. a)˝e pracownicy uj´ci w wykazie, którym od wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków Funduszu Êwiadczeƒ naliczono sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, w roku, w którym jest dokonywana wyp∏ata Êwiadczeƒ, nie osiàgn´li kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, Nr 17, poz. 95 i Nr 21, poz. 125),
2. b)w przypadku gdy pracownicy, o których mowa w lit. a, osiàgn´li w tym roku kwot´ ograniczenia rocznej podstawy wymiaru sk∏adek, ˝e naliczone sk∏adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, wykazane w wykazie, zawierajà sk∏adki w ograniczonym, wskazanym w oÊwiadczeniu, wymiarze lub ˝e nie zawierajà sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe; 8) oÊwiadczenie podmiotu sk∏adajàcego o obowiàzujàcej go stopie procentowej sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ustalonej zgodnie z ustawà z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.3)); 9) uwiarygodnione kopie Êwiadectw pracy osób, z którymi rozwiàzano stosunek pracy. ——————— 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 62, poz. 551 oraz z 2006 r. Nr 79, poz. 550 i Nr 149, poz. 1077. 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 241, poz. 2074, z 2003 r. Nr 83, poz. 760 i Nr 223, poz. 2217, z 2004 r. Nr 99, poz. 1001, Nr 121, poz. 1264, Nr 187, poz. 1925 i Nr 210, poz. 2135 oraz z 2005 r. Nr 164, poz. 1366. Dziennik Ustaw Nr 53 — 3248 — § 4. 1. Do wykazów uzupe∏niajàcych stosuje si´ odpowiednio przepis § 3. 2. Wykazy uzupe∏niajàce obejmujà Êwiadczenia podlegajàce zaspokojeniu ze Êrodków Funduszu z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych z okresów nast´pujàcych po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. 3. W przypadku gdy podmiot sk∏adajàcy nie z∏o˝y∏ wykazu, do sk∏adanego pierwszego wykazu uzupe∏niajàcego do∏àcza si´ dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 1—6 i 9. 4. W przypadku gdy podmiot sk∏adajàcy z∏o˝y∏ wykaz albo sk∏ada kolejny wykaz uzupe∏niajàcy, nie do∏àcza do niego za∏àczników, z wyjàtkiem oÊwiadczenia,

§ 3ust.

3 pkt 6, oraz dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt

1. §
3. Kierownik Biura Terenowego przekazuje 2 egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi sk∏adajàcemu, a nast´pnie przekazuje Êrodki finansowe, o których mowa w art. 15 ust. 4 ustawy, na rachunek bankowy,

§ 3ust.

3 pkt

2. Podmiot sk∏adajàcy, niezw∏ocznie po otrzymaniu zaakceptowanego wykazu i Êrodków finansowych, nie póêniej jednak ni˝ w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania, wyp∏aca Êwiadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez kierownika Biura Terenowego.
3. Podmiot sk∏adajàcy nie póêniej ni˝ w terminie 30 dni od dnia otrzymania Êrodków finansowych: 1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je otrzyma∏, ró˝nic´ mi´dzy kwotà otrzymanych Êrodków finansowych a kwotà wyp∏aconà osobom uprawnionym; 2) zwraca kierownikowi Biura Terenowego jeden egzemplarz wykazu zawierajàcy potwierdzenia w∏asnor´cznym podpisem otrzymania Êwiadczeƒ przez osoby uprawnione oraz kopie potwierdzeƒ dokonania wyp∏aty Êwiadczeƒ przekazem pocztowym lub przelewem bankowym; 3) przekazuje do Biura Terenowego uwiarygodnione kopie potwierdzeƒ odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia spo∏eczne oraz przekazania nale˝noÊci alimentacyjnych. Poz. 356 trudnionà lub osobà, która by∏a zatrudniona na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy — oÊwiadczenie wnioskodawcy, ˝e w okresie, za który zosta∏y niezaspokojone roszczenia pracownicze obj´te wnioskiem indywidualnym, osoba ta nie by∏a ma∏˝onkiem pracodawcy, a tak˝e jego dzieckiem w∏asnym, dzieckiem drugiego ma∏˝onka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochà lub ojczymem czy osobà przysposabiajàcà, a tak˝e rodzeƒstwem, wnukiem, dziadkiem, zi´ciem czy synowà, bratowà, szwagierkà lub szwagrem, a tak˝e osobà wykonujàcà prac´ zarobkowà w gospodarstwie domowym, o których mowa w art. 10 ustawy; 2) w przypadku gdy wnioskodawcà jest uprawniony do renty rodzinnej cz∏onek rodziny zmar∏ego pracownika, zmar∏ego by∏ego pracownika, zmar∏ej osoby, która by∏a zatrudniona na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, oÊwiadczenie wnioskodawcy, ˝e zmar∏a osoba nie by∏a ma∏˝onkiem pracodawcy, a tak˝e jego dzieckiem w∏asnym, dzieckiem drugiego ma∏˝onka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochà lub ojczymem czy osobà przysposabiajàcà, a tak˝e rodzeƒstwem, wnukiem, dziadkiem, zi´ciem lub synowà, bratowà, szwagierkà lub szwagrem, a tak˝e osobà wykonujàcà prac´ zarobkowà w gospodarstwie domowym, o których mowa w art. 10 ustawy; 3) dowody potwierdzajàce uprawnienie do skorzystania przez wnioskodawc´ ze Êwiadczeƒ okreÊlonych w ustawie.
4. W przypadku,

ust. 2 pkt 2, do wniosku indywidualnego do∏àcza si´ równie˝ dokumenty potwierdzajàce Êmierç osoby, o której mowa w ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej. § 7. Kierownik Biura Terenowego, do którego zosta∏ z∏o˝ony wniosek indywidualny, wyst´puje do podmiotu,

art. 15 ust. 1 ustawy, lub do osoby upowa˝nionej, w rozumieniu przepisów o swobodzie dzia∏alnoÊci gospodarczej, do reprezentowania przedsi´biorcy zagranicznego w oddziale albo w przedstawicielstwie, lub odpowiednio osoby reprezentujàcej instytucj´ kredytowà albo zagraniczny zak∏ad ubezpieczeƒ, wskazanego we wniosku indywidualnym, z ˝àdaniem o przekazanie w terminie 7 dni: 1) dokumentów dotyczàcych podmiotu, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 1 i 2;

1. Przepisy ust. 1—3 stosuje si´ w przypadku wykazów uzupe∏niajàcych. 2) dokumentów dotyczàcych daty i okolicznoÊci wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 4 i 5; §
3. Wniosek indywidualny sk∏ada si´ w formie pisemnej kierownikowi Biura Terenowego w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy w dwóch jednobrzmiàcych egzemplarzach. 3) oÊwiadczeƒ dotyczàcych pracownika lub by∏ego pracownika, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 6 i 7;
4. Do wniosku indywidualnego do∏àcza si´: 1) w przypadku gdy wnioskodawcà jest osoba b´dàca pracownikiem, by∏ym pracownikiem, osobà za- 4) oÊwiadczenia,

§ 3ust.

3 pkt 8; 5) dokumentu,

§ 3ust. 3 pkt 9; 6) o

Êwiadczenia o ∏àcznej kwocie niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych pracownika, by∏ego pra- Dziennik Ustaw Nr 53 — 3249 — cownika, osoby zatrudnionej lub osoby, która by∏a zatrudniona na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, której dotyczy wniosek indywidualny, z wyszczególnieniem kwot, tytu∏ów wyp∏at i okresów niewyp∏acania tych roszczeƒ osobie do nich uprawnionej; 7) informacji dotyczàcych potràceƒ nale˝noÊci alimentacyjnych z wynagrodzenia osoby, o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, dokonywanych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.4)). § 8. 1. Kierownik Biura Terenowego zawiadamia osob´ uprawnionà oraz podmiot lub osob´ upowa˝nionà, o których mowa w § 7, o terminie i wysokoÊci zatwierdzonych do wyp∏aty z Funduszu Êwiadczeƒ, dokonuje wyp∏aty Êwiadczeƒ z Funduszu na rzecz osoby uprawnionej do Êwiadczenia: przelewem na rachunek bankowy wskazany przez osob´ uprawnionà lub przekazem pocztowym. 2. W przypadku gdy osobà uprawnionà jest wnioskodawca,

§ 6ust.

2 pkt 1, kierownik Biura Terenowego dokonuje wp∏at sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne, ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz dokonuje potràceƒ i przekazuje nale˝noÊci alimentacyjne. ——————— 4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398 oraz z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615. Poz. 356 3. W przypadku gdy osobà uprawnionà jest wnioskodawca,

§ 6ust.

2 pkt 2, kierownik Biura Terenowego dokonuje wp∏at zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych. §

2. W przypadku gdy kierownik Biura Terenowego stwierdzi, ˝e w okresie mi´dzy dniem z∏o˝enia wykazu lub wykazu uzupe∏niajàcego a dniem przekazania Êrodków finansowych na rachunek bankowy,

§ 3ust.

3 pkt 3, i przekazania zaakceptowanego wykazu lub wykazu uzupe∏niajàcego podmiotowi sk∏adajàcemu nastàpi∏a zmiana wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia,

art. 14 ust. 1 ustawy, kierownik Biura Terenowego niezw∏ocznie powiadamia podmiot sk∏adajàcy o koniecznoÊci ponownego z∏o˝enia wykazu lub wykazu uzupe∏niajàcego,

§ 3ust. 1, w którym uwzgl´dnia si´ aktualnà wysoko

Êç tego wynagrodzenia.

1. W przypadku wniosku indywidualnego kierownik Biura Terenowego zatwierdza do wyp∏aty Êwiadczenia, uwzgl´dniajàc wysokoÊç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia obowiàzujàcà w dniu wyp∏aty, o której mowa w § 8 ust.
2. §
3. Podmiot sk∏adajàcy lub osoba upowa˝niona, o których mowa w § 7, oraz osoby uprawnione zawiadamiajà kierownika Biura Terenowego o ka˝dej zmianie okolicznoÊci majàcych wp∏yw na uprawnienie do Êwiadczeƒ ze Êrodków Funduszu. §
4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.5) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: A. Kalata ——————— 5) Z dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia utra- ci∏o moc rozporzàdzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 18 marca 2005 r. w sprawie wykazów i wniosków o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (Dz. U. Nr 61, poz. 539), zachowane w mocy na podstawie art. 47 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121). WZÓR Za∏àcznik nr 1 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 28 lutego 2007 r. (poz. 356) Dziennik Ustaw Nr 53 — 3250 — Poz. 356 Dziennik Ustaw Nr 53 — 3251 — Poz. 356 Dziennik Ustaw Nr 53 — 3252 — Poz. 356 Dziennik Ustaw Nr 53 — 3253 — Poz. 356 ObjaÊnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych w okresie poprzedzajàcym dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu): 1) Podmiotem sk∏adajàcym zbiorczy wykaz jest pra- codawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd majàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y podaç. Przy wype∏nianiu wykazu pracodawcy zatrudniajàcy osoby niepe∏nosprawne uwzgl´dniajà sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczàce rehabilitacji zawodowej i spo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych nak∏adajà na p∏atnika i ubezpieczonego obowiàzek op∏acania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych. 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwaranto- wanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy. 3) Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ust. 1 lub art. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej „ustawà”. 4) Obowiàzuje zachowanie zgodnoÊci danych w ko- lumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z za∏àcznikiem A — Wykaz niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych wed∏ug tytu∏ów okreÊlonych w art. 12 ust. 2 ustawy z okresów poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. W kolumnie 2 nr PESEL mo˝e byç zastàpiony nr dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç. Kolumny od 1 do 19 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 35 za∏àcznika A — wype∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. Zbiorczy wykaz oraz za∏àcznik A nale˝y sporzàdziç, ujmujàc, poczàwszy od nr 1 liczby porzàdkowej, osoby pozostajàce w stosunku pracy w dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy; nast´pnie osoby, z którymi rozwiàzano stosunek pracy: — w dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, — w kolejnych dniach poprzedzajàcych dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (im data rozwiàzania stosunku pracy jest bardziej odleg∏a od dnia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, tym na dalszym miejscu w wykazie powinien byç uj´ty by∏y pracownik). Przed z∏o˝eniem zbiorczego wykazu podmiot zasi´ga informacji w Biurze Terenowym FGÂP o obowiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u,

pkt 7 objaÊnieƒ. Zgodnie z przepisem art. 13 ustawy, w przypadku gdy zbiorczy wykaz jest sk∏adany w zwiàzku z niewyp∏acalnoÊcià pracodawcy, która wystàpi∏a w odniesieniu do niego ponownie, przepisy dotyczàce zaspokajania roszczeƒ ze Êrodków Funduszu nie mogà mieç powtórnie zastosowania do tych samych pracowników w zakresie tych samych roszczeƒ, przy czym roszczenia z tytu∏ów wymienionych w art. 12 ust. 2 pkt 1, pkt 2 lit. a—c i lit. g oraz pkt 3 ustawy podlegajà zaspokojeniu ∏àcznie za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce. Zatem gdy zbiorczy wykaz jest sk∏adany w zwiàzku z ponownà niewyp∏acalnoÊcià pracodawcy — w wykazie zbiorczym i w za∏àczniku A nale˝y ujmowaç wy∏àcznie osoby, których: 1) roszczenia nie by∏y zaspokajane w przypadku poprzedniej niewyp∏acalnoÊci, lub 2) osoby, których ∏àcznie roszczenia z tytu∏u: a) wynagrodzenia za prac´, b) wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy, c) wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci pracownika do pracy wskutek choroby,

art. 92 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy,

1. d)wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego,
2. e)dodatku wyrównawczego,

art. 230 i 231 Kodeksu pracy, oraz f) sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne nale˝nych od pracodawców — zosta∏y zaspokojone za okres krótszy ni˝ trzy miesiàce. W przypadku osób, o których mowa wy˝ej w pkt 2, nale˝y w za∏àczniku A stosowaç numer ∏amany: liczba porzàdkowa/liczb´ porzàdkowà z wykazu zbiorczego z∏o˝onego i zrealizowanego przy poprzedniej niewyp∏acalnoÊci. 5) Uwzgl´dnia si´ osoby obj´te definicjà pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (z wy∏àczeniem osób z tej definicji wy∏àczonych), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W wykazie zbiorczym i za∏àczniku A nie uwzgl´dnia si´ by∏ych pracowników, z którymi stosunek pracy usta∏ w okresie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dat´ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. W kolumnie 4 za∏àcznika A nale˝y wskazaç dat´ ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zosta∏y zaspokojone, je˝eli z tà datà wià˝e si´ uprawnienie do otrzymania Êwiadczenia z FGÂP, z uwagi na to, ˝e ustanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dat´ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy lub w dniu stanowiàcym dat´ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. 6) Podaç stosunek pracy, innà podstaw´ prawnà Êwiadczenia pracy, z tytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego. 7) Kolumny od 5 do 7 nale˝y wype∏niaç z uwzgl´dnie- niem art. 14 ust. 1 ustawy, stanowiàcego, ˝e ∏àczna kwota Êwiadczenia za okres jednego miesiàca nie mo˝e przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u, od dnia jego og∏oszenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego w Dzienniku Urz´dowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.). Dziennik Ustaw Nr 53 — 3254 — W przypadku ponownego wystàpienia pracodawcy, w odniesieniu do osób których roszczenia — przy pierwszej niewyp∏acalnoÊci — zosta∏y zaspokojone za okres krótszy ni˝ 3 miesiàce, to w kolumnach od 5 do 7 nale˝y wykazywaç roszczenia za okres stanowiàcy dope∏nienie do okresu trzymiesi´cznego. Nale˝y uwzgl´dniaç aktualnie obowiàzujàce przeci´tne wynagrodzenie miesi´czne. W przypadku gdy okres dope∏nienia nie obejmuje pe∏nego miesiàca, przeci´tne miesi´czne wynagrodzenie nale˝y uwzgl´dniç w u∏amkowej cz´Êci tej kwoty, proporcjonalnej do okresu niepe∏nego miesiàca, za który roszczenia podlegajà zaspokojeniu. W przypadku gdy w za∏àczniku A wystàpià dane dotyczàce czterech miesi´cy kalendarzowych — w kolumnie 5 (I-miesiàc) nale˝y wpisaç dane stanowiàce sum´ danych z dwu okresów uj´tych w dwu osobnych miesiàcach kalendarzowych („I miesiàcu kalendarzowym” i „IV miesiàcu kalendarzowym”) stanowiàcà ∏àcznie dane za jeden pe∏ny miesiàc kalendarzowy. 8) Kolumn´ 8 nale˝y wype∏niaç z uwzgl´dnieniem art. 14 ust. 2 ustawy, stanowiàcego, ˝e kwota Êwiadczenia z tytu∏u ekwiwalentu pieni´˝nego za urlop wypoczynkowy,

art. 171 § 1 Kodeksu pracy, nale˝nego za rok kalendarzowy, w którym usta∏ stosunek pracy, nie mo˝e przekraczaç kwoty przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia,

pkt 7 objaÊnieƒ. 9) Kolumny 9 i 10 nale˝y wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiàcego, ˝e wyp∏ata Êwiadczenia z tytu∏u odszkodowania z tytu∏u skrócenia okresu wypowiedzenia,

art. 361 § 1 Kodeksu pracy, nie mo˝e przekraczaç kwoty przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia,

pkt 7 objaÊnieƒ, lub jego wielokrotnoÊci, w przypadku gdy wymiar Êwiadczenia stanowi wielokrotnoÊç wynagrodzenia stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia. 10) 11) Kolumny od 9 do 13 wykazu zbiorczego oraz kolumny od 30 do 34 za∏àcznika A wype∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 12 ust. 5 ustawy, ˝e Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏aconych odpraw, a tak˝e odszkodowaƒ, sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP, gdy rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy lub w dniu stanowiàcym dat´ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. W kolumnie 15 nale˝y wpisaç kwot´ stanowiàcà podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne ustalonà odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnach 5—8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.) oraz z przepisami rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z póên. zm.) stanowià podstaw´ wymiaru tych sk∏adek. W kolumnach od 16 do 19 wpisaç kwoty sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 tej ustawy, Poz. 356 finansowanych ze Êrodków pracodawcy. Nale˝y te˝ uwzgl´dniç obowiàzujàcà pracodawc´ stop´ procentowà sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawà z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.). 12) Kolumny od 20 do 22 zbiorczego wykazu wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, po stwierdzeniu, ˝e ∏àczna kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP wykazana w kolumnie 14 zosta∏a ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwoty sk∏adek wykazane w kolumnach od 16 do 19 nie budzà zastrze˝eƒ: — w kolumnie 20 wpisaç kwot´ z kolumny 14, — w kolumnie 21 wpisaç kwot´ z kolumny 16. W kolumnie 22 wpisaç sum´ kwot z kolumn 20 i 21. 13) Kolumny od 23 do 30 wykazu wype∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ, po otrzymaniu 2 egzemplarzy wykazu,

§ 5rozporzàdzenia.

Zaliczk´ na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza si´ zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z póên. zm.), w tym po odliczeniu kwot sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe — wykazanych w kolumnach od 26 do 28 — finansowanych ze Êrodków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnie 20. Kwoty sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne — z kwoty zatwierdzonej do wyp∏aty, wykazanej w kolumnie 20 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zosta∏y przekazane Êrodki z FGÂP. Przy ustalaniu sk∏adek, wykazywanych w kolumnach od 26 do 28, nalicza si´ je od kwot wykazanych w kolumnie 20 odpowiednio, tj. po uwzgl´dnieniu: — zasady okreÊlonej w art. 19 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, ˝e sk∏adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków FGÂP Êwiadczeƒ nalicza si´ tym pracownikom, którzy nie osiàgn´li w bie˝àcym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, na dany rok kalendarzowy, — postanowieƒ ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych oraz przepisów rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiàcych podstaw´ wymiaru sk∏adek. W kolumnie 23 nale˝y wpisaç kwot´ zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczonà odpowiednio (tj. po odliczeniu kwot sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne finansowanych ze Êrod- Dziennik Ustaw Nr 53 — 3255 — ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, wu — wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego, przypadajàcego w okresie,

art. 12 ust. 3 ustawy, dw — dodatek wyrównawczy,

art. 230 i 231 Kodeksu pracy. ków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty Êwiadczeƒ wykazanej w kolumnie 20, po odliczeniu, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.) — wykazanej w kolumnie 23 — kwoty sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczajàca 7,75 % stopy procentowej tej sk∏adki. W przypadku ponownego wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, w odniesieniu do osób których roszczenia — przy pierwszej niewyp∏acalnoÊci — zosta∏y zaspokojone za okres krótszy ni˝ 3 miesiàce, w za∏àczniku A nale˝y wykazywaç wy∏àcznie roszczenia za okres stanowiàcy dope∏nienie do okresu trzymiesi´cznego. W kolumnie 25 wpisaç kwot´ sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego — stanowiàcà ró˝nic´ pomi´dzy obowiàzujàcà wysokoÊcià sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych, a sk∏adkà odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej. 14) Ekwiwalent za urlop, wykazywany w za∏àczniku A, w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieni´˝ny za urlop wypoczynkowy,

art. 171 § 1 Kodeksu pracy, nale˝ny za rok kalendarzowy, w którym usta∏ stosunek pracy. W kolumnie 30 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´ pomi´dzy kwotà z kolumny 20 a sumà kwot potràceƒ z kolumn: od 23 do 29. Potràcenia wykazane w kolumnach od 23 do 29 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zosta∏y przekazane Êrodki z FGÂP. 15) Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna z zasadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobowiàzaƒ cywilnoprawnych. 16) Wynagrodzenia, okreÊlone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b, c ustawy, oraz dodatki wyrównawcze, okreÊlone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, oraz odprawy pieni´˝ne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przys∏ugujàce na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z póên. zm.), a tak˝e ekwiwalent pieni´˝ny za urlop wypoczynkowy,

art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, i odszkodowania, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje si´ w za∏àczniku A do zbiorczego wykazu w kwotach brutto nale˝nych, a niewyp∏aconych pracownikom. Za∏àcznik A stanowi wyciàg z dokumentów êród∏owych dotyczàcych niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych wed∏ug tytu∏ów okreÊlonych w art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane w za∏àczniku A w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15 i od 17 do 21 obejmujà: w — wynagrodzenie za prac´, wp — wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju,

art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy),

art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy — przys∏ugujàce pracownikowi na podstawie powszechnie obowiàzujàcych przepisów prawa pracy, z — wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do pracy wskutek choroby,

art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 Poz. 356 Roszczenie wykazywane w za∏àczniku A, w kolumnach 30 i 31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia,

art. 361 § 1 Kodeksu pracy. 17) Uzupe∏niç o nazw´ miesiàca, w przypadku gdy nale˝noÊci obejmujà okres pe∏nego miesiàca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podaç równie˝ przedzia∏ czasu w danym miesiàcu kalendarzowym, który obejmujà wykazywane nale˝noÊci. Wype∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 12 ust. 3 ustawy, ˝e wynagrodzenia, okreÊlone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b i c, oraz dodatki, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g, sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy albo za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce poprzedzajàce dzieƒ ustania stosunku pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy lub w tym dniu. Przez „okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce” nale˝y rozumieç nie wi´cej ni˝ trzy pe∏ne miesiàce kalendarzowe lub dwa pe∏ne miesiàce kalendarzowe i sum´ dwu okresów w dwu osobnych miesiàcach kalendarzowych stanowiàcà ∏àcznie jeden (trzeci) miesiàc kalendarzowy. Przez „I miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç miesiàc kalendarzowy, w którym wystàpi∏ dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (w przypadku osób pozostajàcych w zatrudnieniu w tym dniu), lub miesiàc kalendarzowy, w którym nastàpi∏o rozwiàzanie stosunku pracy. Przez „II miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç miesiàc poprzedzajàcy „I miesiàc kalendarzowy”. Przez „III miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç miesiàc poprzedzajàcy „II miesiàc kalendarzowy”. Przez „IV miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç miesiàc poprzedzajàcy „III miesiàc kalendarzowy”, który wystàpi tylko w przypadku, gdy dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy lub dzieƒ rozwiàzania stosunku pracy — wystàpi w innym dniu ni˝ ostatni dzieƒ „I miesiàca kalendarzowego”. WZÓR Za∏àcznik nr 2 Dziennik Ustaw Nr 53 — 3256 — Poz. 356 Dziennik Ustaw Nr 53 — 3257 — Poz. 356 Dziennik Ustaw Nr 53 — 3258 — Poz. 356 ObjaÊnienia do wykazu uzupe∏niajàcego niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych w okresie po dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu uzupe∏niajàcego): 1) Podmiotem sk∏adajàcym jest pracodawca, likwi- dator, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd majàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y podaç. 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwaran- towanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy. 3) Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ust. 1, art. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej „ustawà”. 4) Je˝eli w wykazie uzupe∏niajàcym zostaje uj´ta — w zwiàzku z rozwiàzaniem stosunku pracy po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy — osoba, która by∏a uprzednio obj´ta zbiorczym wykazem (z tytu∏u wynagrodzeƒ za okres nie d∏u˝szy ni˝ trzy ostatnie miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy), nale˝y w wykazie uzupe∏niajàcym stosowaç numer ∏amany: liczba porzàdkowa/pozycj´ wykazu zbiorczego. W kolumnie 2 nr PESEL mo˝e byç zastàpiony nr dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç. 5) Uwzgl´dnia si´ osoby obj´te definicjà pracowni- ka, o której mowa w art. 10 ustawy (nie nale˝y uwzgl´dniaç osób wy∏àczonych z tej definicji), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W kolumnie 4 nale˝y wskazaç dat´ ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zosta∏y zaspokojone. 6) Stosunek pracy, inna podstawa prawna Êwiadcze- nia pracy, z tytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego. 7) Kolumny od 12 do 16 nale˝y wype∏niaç z uwzgl´dnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiàcego, ˝e kwota Êwiadczenia za okres jednego miesiàca nie mo˝e przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u, od dnia jego og∏oszenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego w Dzienniku Urz´- dowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.). W przypadku gdy wymiar Êwiadczenia stanowi wielokrotnoÊç jednomiesi´cznego wynagrodzenia, stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesi´czna; odszkodowanie dwumiesi´czne), kwota Êwiadczenia nie mo˝e przekroczyç odpowiedniej wielokrotnoÊci powy˝szego przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u. 8) Wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, stanowiàcym, ˝e Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏aconych odpraw i odszkodowaƒ sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP, gdy rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. 9) Kolumny od 1 do 17 wykazu uzupe∏niajàcego wy- pe∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. Przed z∏o˝eniem wykazu uzupe∏niajàcego podmiot zasi´ga informacji w Biurze Terenowym FGÂP o obowiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u,

pkt 7 objaÊnieƒ. 10) Kolumn´ 18 wykazu uzupe∏niajàcego wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, po stwierdzeniu, ˝e ∏àczna kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP wykazana w kolumnie 17 zosta∏a ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy. 11) Kolumny od 19 do 21 wykazu uzupe∏niajàcego wy- pe∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ, po otrzymaniu 2 egzemplarzy wykazu,

§ 5rozporzàdzenia.

12) W kolumnie 21 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´ mi´dzy kwotà z kolumny 18 i kwotà stanowiàcà sum´ potràceƒ z kolumn 19 i

1. 13) Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna z zasadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobowiàzaƒ cywilnoprawnych. Dziennik Ustaw Nr 53 — 3259 — Poz. 356 Za∏àcznik nr 3 WZÓR ...................................................... ........................................................... Imi´ i nazwisko wnioskodawcy1) (miejscowoÊç, data) ...................................................... ...................................................... ...................................................... Adres wnioskodawcy ...................................................... Nr PESEL wnioskodawcy ...................................................... NIP wnioskodawcy Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych ...................................................... Imi´ i nazwisko pracownika2) ...................................................... w ........................................................3) Nr PESEL pracownika WNIOSEK INDYWIDUALNY o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych Na podstawie nast´pujàcych przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej „ustawà”: art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeƒ pracowników przedsi´biorców prowadzàcych dzia∏alnoÊç na terytorium Polski) / art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeƒ pracowników oddzia∏ów i przedstawicielstw przedsi´biorców zagranicznych)*) wnosz´ o wyp∏acenie Êwiadczeƒ pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w wysokoÊci: ................................................................................................................................................... z∏ (s∏ownie: ...............................................................................................................................) i przekazanie Êwiadczeƒ: (podaç ∏àcznà kwot´) 1) przelewem na konto bankowe nr: .............................................................................................................................. w Banku: ..................................................................................................................................................................... (nazwa banku) 2) przekazem pocztowym na adres: ..............................................................................................................................
2. Nazwa i adres pracodawcy ....................................................................................................................................
3. Data, od której zaprzestano wyp∏acania wynagrodzeƒ ....................................................................................... Podstawa prawna Êwiadczenia pracy ...................................................................................................................
4. Kwota niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych4): a) za I-szy miesiàc ........................................................................................ z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ................................... z∏ w okresie od ................ do ..................... za II-gi miesiàc .......................................................................................... z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby .................................... z∏ w okresie od ................ do ..................... za III-ci miesiàc ......................................................................................... z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ................................... z∏ w okresie od ................ do ....................... Dziennik Ustaw Nr 53 — 3260 — Poz. 356 b) z tytu∏u odprawy pieni´˝nej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przys∏ugujàcej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z póên. zm.): I-miesi´cznej .......................................................................................... z∏ II-miesi´cznej .......................................................................................... z∏ III-miesi´cznej .......................................................................................... z∏ c) z tytu∏u odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia,

art. 361 § 1 Kodeksu pracy: I-miesi´cznego ........................................................................................ z∏ II-miesi´cznego ........................................................................................ z∏ d) z tytu∏u ekwiwalentu pieni´˝nego za urlop wypoczynkowy,

art. 171 § 1 Kodeksu pracy, nale˝nego za rok kalendarzowy, w którym usta∏ stosunek pracy ......................................................... z∏.

1. OÊwiadczam, ˝e nie nale˝´/pracownik nie nale˝a∏*) do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wy∏àczonych z definicji pracownika (którymi sà: ma∏˝onek pracodawcy, a tak˝e jego dzieci w∏asne, dzieci drugiego ma∏˝onka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiajàca, a tak˝e rodzeƒstwo, wnuki, dziadkowie, zi´ciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujàce prac´ zarobkowà w gospodarstwie domowym).
2. OÊwiadczam, ˝e w roku, w którym jest dokonywana wyp∏ata Êwiadczeƒ, osiàgnà∏em (osiàgn´∏am)/nie osiàgnà∏em (nie osiàgn´∏am)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.).
3. OÊwiadczam, ˝e na wnioskodawcy/pracowniku cià˝à/nie cià˝à*) potràcenia wynagrodzeƒ z tytu∏u nale˝noÊci alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.
4. OÊwiadczam, ˝e do dnia z∏o˝enia niniejszego wniosku wykazane wy˝ej roszczenia nie zosta∏y zaspokojone przez pracodawc´, syndyka, likwidatora czy innà osob´ sprawujàcà zarzàd majàtkiem pracodawcy.
5. Zobowiàzuj´ si´ do poinformowania, wskazanego we wniosku, kierownika Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy o ka˝dej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie majàcej wp∏yw na wyp∏at´ wnioskowanych Êwiadczeƒ. *) Niew∏aÊciwe skreÊliç. ....................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy) ObjaÊnienia: 1) Wnioskodawcà jest osoba uprawniona do z∏o˝enia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub by∏y pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej cz∏onek rodziny zmar∏ego pracownika lub zmar∏ego by∏ego pracownika; w wierszach poni˝ej nr PESEL mo˝e byç zastàpiony numerem dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç. 2) Pracownik lub by∏y pracownik, z którym zwiàzane sà niezaspokojone roszczenia pracownicze; jeÊli wnioskodawcà jest pracownik lub by∏y pracownik, nale˝y ponownie podaç swoje dane. 3) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy. 4) Wype∏niajàc pkt 3 — zarówno przy sk∏adaniu wniosku o wyp∏at´ Êwiadczeƒ za okresy poprzedzajàce, jak i nast´pujàce po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, nale˝y uwzgl´dniç przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy — w zakresie tytu∏ów roszczeƒ pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych oraz art. 12 ust. 3—6 ustawy — dotyczàce okresów przed i po dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, za które Fundusz zaspokaja roszczenia. Nale˝y podawaç kwoty g∏ówne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych. pod lit. a Podaç ∏àcznà kwot´ w rozliczeniu miesi´cznym: a) niewyp∏aconych wynagrodzeƒ za prac´ ze stosunku pracy lub za prac´ zarobkowà wykonywanà na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, je˝eli z tego tytu∏u istnieje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego, b) niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju,

art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy),

art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy — przys∏ugujàce pracownikowi na podstawie powszechnie obowiàzujàcych przepisów prawa pracy, Dziennik Ustaw Nr 53 — 3261 — Poz. 356

1. c)niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,
2. d)niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy wskutek choroby,

art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (podaç równie˝ w pozycji „w tym”), e) niewyp∏aconego dodatku wyrównawczego,

art. 230 i 231 Kodeksu pracy. Podaç kwoty, je˝eli roszczenia pracownicze sà niezaspokojone za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, lub za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych ustanie stosunku pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. pod lit. b Podaç kwot´ nale˝nej odprawy pieni´˝nej (jednomiesi´cznej, dwumiesi´cznej lub trzymiesi´cznej), je˝eli ustanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci lub w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po tym dniu. pod lit. c Podaç kwot´ odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia,

art. 361 § 1 Kodeksu pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci lub w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po tym dniu. pod lit. d Podaç kwot´ ekwiwalentu pieni´˝nego za urlop wypoczynkowy,

art. 171 § 1 Kodeksu pracy, nale˝nego za rok kalendarzowy, w którym usta∏ stosunek pracy, je˝eli rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. I.*) Kwoty Êwiadczeƒ z FGÂP obliczone dla pkt 3 lit. a i b wniosku, ustalone do wyp∏aty w wysokoÊci skorygowanej, zgodnie z art. 14 ust. 1—3 ustawy:

1. a)I-szy miesiàc ......................................................................................... z∏ w tym wynagrodzenie za czas choroby ............................................. z∏ w okresie od ..................... do ..................... II-gi miesiàc .......................................................................................... z∏ w tym wynagrodzenie za czas choroby ............................................. z∏ w okresie od .................... do ..................... III-ci miesiàc .......................................................................................... z∏ w tym wynagrodzenie za czas choroby ............................................. z∏ w okresie od .................... do .....................
2. b)odprawa pieni´˝na, o której mowa w pkt 3 lit. b wniosku: I-miesi´czna ........................................................................................ z∏ II-miesi´czna ........................................................................................ z∏ III-miesi´czna ........................................................................................ z∏
3. c)odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia ....................... z∏ I-miesi´czne ......................................................................................... z∏ II-miesi´czne ......................................................................................... z∏
4. d)ekwiwalent pieni´˝ny za urlop wypoczynkowy ................................. z∏ II.*) ¸àczna kwota wnioskowanych Êwiadczeƒ (a + b + c +
5. d)............................................................................................................................................................................... z∏ III.*) Zatwierdzono do wyp∏aty z FGÂP na rzecz ............................................................................................................: (imi´ i nazwisko osoby uprawnionej) ∏àczna kwota Êwiadczeƒ ustalona do wyp∏aty z FGÂP ..................................................................................... z∏ (s∏ownie z∏otych .....................................................................................................................................................) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy .................................................. z∏ (s∏ownie z∏otych .....................................................................................................................................................) na ∏àcznà kwot´ ................................................................................................................................................... z∏ (s∏ownie z∏otych .....................................................................................................................................................) Dziennik Ustaw Nr 53 — 3262 — Poz. 356 z tytu∏u niewyp∏acalnoÊci pracodawcy: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................., (nazwa i adres) która wystàpi∏a w dniu: ............................................... z przes∏anki, o której mowa w art. ...... ust. ...... ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. ..................................................... ..................................................... G∏ówny Ksi´gowy BT FGÂP (data i podpis) Kierownik BT FGÂP (data i podpis) IV.*) Potràcenia od zatwierdzonych do wyp∏aty Êwiadczeƒ i sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy: A) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne: kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: — w przypadku, gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru ............................................................................................................................................... z∏ — w przypadku, gdy kwota przekracza kwot´ ograniczenia rocznej podstawy wymiaru ............................................................................................................................................... z∏ kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na pozosta∏e ubezpieczenia spo∏eczne: ............................................................................................................................................... z∏ kwota do przekazania do ZUS ................................................................................................. z∏ w tym: 1) ze Êrodków pracownika — 18,71 %, w kwocie ................................................................. z∏
6. a)sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ...................................................................... z∏
7. b)sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie ............................................................................. z∏
8. c)sk∏adka chorobowa — 2,45 %, w kwocie ...................................................................... z∏ 2) ze Êrodków pracodawcy — ....... %, w kwocie ................................................................... z∏
9. a)sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ...................................................................... z∏
10. b)sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie ............................................................................. z∏
11. c)sk∏adka wypadkowa — ....... %**), w kwocie .................................................................. z∏ B) sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne ..................... %: kwota stanowiàca podstaw´ naliczenia sk∏adki ................................................................... z∏
12. a)kwota potràcana od podatku dochodowego (7,75 %)***) ................................................. z∏
13. b)kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****) ............ %, .......................................... z∏
14. c)kwota do przekazania do ZUS (a +
15. b)— kwota ................................................................. z∏ C) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ............... % kwota stanowiàca podstaw´ naliczenia podatku .................................................................. z∏ kwota naliczonego podatku .................................................................................................... z∏ w tym: — wynagrodzenie p∏atnika (0,3 %) — kwota ........................................................................ z∏ — kwota do przekazania do urz´du skarbowego ................................................................. z∏ Urzàd Skarbowy w ................................................................................................................. V. Potràcenia z tytu∏u alimentów ...................................................................................................... z∏ VI. Kwota Êwiadczeƒ do wyp∏aty netto ............................................................................................. z∏ Dziennik Ustaw Nr 53 — 3263 — Poz. 356 VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku Kwot´ Êwiadczeƒ do wyp∏aty netto przekazano wnioskodawcy w dniu: .................................................................., 1) przelewem na konto bankowe nr: .......................................... w Banku: .................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (nazwa banku) 2) przekazem pocztowym na adres: ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... potwierdzenie dor´czenia przekazu uzyskano w dniu: ............................................................................................; 3) odprowadzono sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne w dniu: ........................................ na konto Oddzia∏u ZUS w .................................................................................................................................................................................; 4) odprowadzono sk∏adki na ubezpieczenia zdrowotne w dniu: ......................................, na konto Oddzia∏u ZUS w .................................................................................................................................................................................; 5) odprowadzono zaliczk´ na podatek dochodowy w dniu: .........................................., na konto Urz´du Skarbowego w .................................................................................................................................................................................. ............................................... ........................................................................... (data) (podpis, imienna pieczàtka osoby uprawnionej do realizacji przekazów i dokonywania przelewów) ObjaÊnienia: *) Wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, stosujàc odpowiednio: — przepisy art. 14 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), a tak˝e: — przepisy dotyczàce rehabilitacji zawodowej i spo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych (tj. uwzgl´dnia sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nak∏adajà na p∏atnika i ubezpieczonego obowiàzek op∏acania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych), — przepisy ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.); sk∏adki nalicza si´ odpowiednio od tych kwot Êwiadczeƒ, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z póên. zm.) stanowià podstaw´ wymiaru sk∏adek; w przypadku wyp∏aty kwot Êwiadczeƒ osobom uprawnionym po Êmierci pracownika — kwot tych nie uwzgl´dnia si´ w podstawie wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne. **) Obowiàzujàca p∏atnika stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawà z dnia 30 paêdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.). ***) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiàca ró˝nic´ pomi´dzy sk∏adkà w wysokoÊci ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.) a sk∏adkà odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej w wysokoÊci wykazanej w pkt IV B lit. a. ****) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych.