Dziennik Ustaw Nr 114 — 7748 — Poz. 781 i 782 2) paliwa typu ci´˝kiej benzyny do silników odrzutowych, oznaczonego symbolem PKWiU 23.20.12 oraz kodem CN 2710 11 70 0,08 %, kowanych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.16, obj´tych kodami CN od 2710 19 11 do 2710 19 29 0,08 %, 3) nafty (w tym do silników odrzutowych), oznaczonej symbolem PKWiU 23.20.14, oraz olejów Êrednich pozosta∏ych, gdzie indziej niesklasyfikowanych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.16, obj´tych kodami CN od 2710 19 11 do 2710 19 29 0,08 %, 4) olejów nap´dowych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.15, obj´tych kodami CN od 2710 19 31 do 2710 19 49, oraz ich mieszanin z biokomponentami 0,04 %, 5) olejów opa∏owych, gdzie indziej niesklasyfikowanych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.17, obj´tych kodami CN od 2710 19 51 do 2710 19 69 0,04 %, 4) olejów nap´dowych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.15, obj´tych kodami CN od 2710 19 31 do 2710 19 49 oraz ich mieszanin z biokomponentami 0,04 %, 6) propanu i butanu, skroplonych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.21 oraz obj´tych pozycjà CN 2711 z wyjàtkiem kodów CN 2711 11 00, 2711 14 00, 2711 21 00 oraz 2711 29 00 0,20 % 5) olejów opa∏owych, gdzie indziej niesklasyfikowanych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.17, obj´tych kodami CN od 2710 19 51 do 2710 19 69 0,04 %, 6) propanu i butanu, skroplonych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.21 oraz obj´tych pozycjà CN 2711 z wyjàtkiem kodów CN 2711 11 00, 2711 14 00, 2711 21 00 oraz 2711 29 00 0,20 % — od iloÊci przyj´tych paliw ciek∏ych. — od iloÊci wydanych paliw ciek∏ych.
- Ubytki paliw ciek∏ych, o których mowa w ust. 1—5, rozlicza si´ narastajàco za okresy roczne. II.
- Maksymalne normy dopuszczalnych ubytków powstajàce w czasie przewozu paliw ciek∏ych wynoszà dla: 1) cystern samochodowych 0,10 %;
- Maksymalne normy dopuszczalnych ubytków powstajàce w czasie wydania paliw ciek∏ych z magazynu wynoszà dla: 2) cystern kolejowych 0,5 %; 3) innych naczyƒ s∏u˝àcych do transportu 0,04 % od iloÊci wys∏anej za ka˝dy dzieƒ przewozu, przy czym dzieƒ wys∏ania i dzieƒ przyj´cia przesy∏ki liczy si´ jako jeden dzieƒ przewozu paliw ciek∏ych. 1) benzyny silnikowej, w tym lotniczej, oznaczonej symbolem PKWiU 23.20.11, olejów lekkich pozosta∏ych otrzymanych z przerobu ropy naftowej oraz lekkich produktów przerobu, gdzie indziej niesklasyfikowanych, oznaczonych symbolem PKWiU 23.20.13, obj´tych kodami CN od 2710 11 11 do 2710 11 59 i CN 2710 11 90 oraz ich mieszanin z biokomponentami 0,10 %,
- Maksymalne normy dopuszczalnych ubytków powstajàce w czasie transportu paliw ciek∏ych rurociàgiem przesy∏owym dalekosi´˝nym wynoszà 0,06 % od iloÊci wys∏anej. 2) paliwa typu ci´˝kiej benzyny do silników odrzutowych, oznaczonego symbolem PKWiU 23.20.12 oraz kodem CN 2710 11 70 0,08 %,
- Ubytki paliw ciek∏ych, o których mowa w ust. 2, rozlicza si´ narastajàco za okresy roczne.
- W przypadku przelania paliw ciek∏ych do innych naczyƒ w czasie przewozu, dopuszczalny ubytek nie mo˝e przekroczyç 0,20 % iloÊci przelanej. 3) nafty (w tym do silników odrzutowych), oznaczonej symbolem PKWiU 23.20.14, oraz olejów Êrednich pozosta∏ych, gdzie indziej niesklasyfi- 782 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 22 czerwca 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaÊwiadczeƒ Na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 22 kwietnia 2005 r. o post´powaniu wobec d∏u˝ników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej (Dz. U. Nr 86, poz. 732 i Nr 164, poz. 1366) zarzàdza si´, co nast´puje: ——————— 1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760). Dziennik Ustaw Nr 114 — 7749 — §
- W rozporzàdzeniu Ministra Polityki Spo∏ecznej z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaÊwiadczeƒ (Dz. U. Nr 105, poz. 882 oraz z 2006 r. Nr 120, poz. 833) za∏àcznik nr 1 otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku do niniejszego rozporzàdzenia. Poz. 782 §
- Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 6 lipca 2007 r. Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: A. Kalata Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (poz. 782) WZÓR Organ w∏aÊciwy wierzyciela*) realizujàcy zaliczk´ alimentacyjnà: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Cz´Êç I.
- Dane osoby ubiegajàcej si´**) Imi´ i nazwisko PESEL***) NIP***) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon
- Wnosz´ o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla: Lp. Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej PESEL***) Rodzaj szko∏y lub szko∏y wy˝szej, do której ucz´szcza osoba uprawniona 1 2 3 4 5 6 7 ——————— *) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej. **) Wype∏nia pe∏noletnia osoba uprawniona do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, osoba uczàca si´ w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z póên. zm.) albo osoba samotnie wychowujàca osob´ niepe∏noletnià, uprawnionà do Êwiadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna. ***) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Dziennik Ustaw Nr 114 — 7750 — Poz. 782
- Dane cz∏onków rodziny, w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o
- rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne; do cz∏onków rodziny nie zalicza si´ dziecka znajdujàcego si´ pod opiekà opiekuna prawnego, dziecka pozostajàcego w zwiàzku ma∏˝eƒskim, a tak˝e pe∏noletniego dziecka posiadajàcego w∏asne dziecko. W sk∏ad rodziny wchodzà: 1 ................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 2 ................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 3 ................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 4 ................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 5 ................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy)
- Inne dane 4.1 ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych przez cz∏onków rodziny na rzecz innych osób wynios∏a w roku ............................................**) ............................................................. z∏ ..................................................... gr. 4.2 ¸àczna kwota op∏at poniesionych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku ..............................**) wynios∏a ....................................... z∏ .............................. gr. 4.3 Dochód utracony z roku ........................**) miesi´cznie wyniós∏ ............................... z∏ ............................... gr. 4.4 Dochód uzyskany w roku ........................***) miesi´cznie wyniós∏ ............................... z∏ ............................ gr. ——————— *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***) Wpisaç rok, w którym osoba uzyska∏a dochód, po roku stanowiàcym podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyj- nej. Cz´Êç II.
- OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oÊwiadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, — osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnà, nie pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywa w rodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnà, nie jest uprawniona do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, — jestem pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji/osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem*), — nie wychowuj´ co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*). ................................................................ (data podpis osoby ubiegajàcej si´) Dziennik Ustaw Nr 114 — 7751 — Poz. 782
- OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oÊwiadcza pe∏noletnia osoba uprawniona lub osoba uczàca si´) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, — nie pozostaj´ w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywam w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — nie jestem uprawniona/ny do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, — osoba, która mnie wychowuje, jest pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji /osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem*) oraz nie wychowuje co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*)**). ................................................................ (data podpis osoby ubiegajàcej si´) ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. **) Nie dotyczy osoby uczàcej si´. W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zw∏aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz∏onka rodziny poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej, ukoƒczenia przez osob´ uprawnionà do zaliczki alimentacyjnej
- roku ˝ycia lub
- roku ˝ycia, je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, oraz zmian w wysokoÊci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w∏aÊciwy wierzyciela. ................................................................ (data podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna: 1) wychowywanej przez osob´ samotnie wychowujàcà dziecko, w rozumieniu przepisów o Êwiadczeniach rodzinnych; 2) wychowywanej przez osob´ pozostajàcà w zwiàzku ma∏˝eƒskim z osobà, która przebywa w zak∏adzie karnym powy˝ej 3 miesi´cy albo jest ca∏kowicie ubezw∏asnowolniona; 3) uczàcej si´ w rozumieniu przepisów o Êwiadczeniach rodzinnych. Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osob´ pozostajàcà w zwiàzku ma∏˝eƒskim, je˝eli osoba pozostajàca w zwiàzku ma∏˝eƒskim z∏o˝y∏a do sàdu pozew o rozwód albo separacj´ i spe∏nione sà pozosta∏e warunki okreÊlone w ustawie. Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje osobie uprawnionej do ukoƒczenia
- roku ˝ycia albo, w przypadku gdy uczy si´ w szkole lub szkole wy˝szej, do ukoƒczenia
- roku ˝ycia. Zaliczka alimentacyjna nie przys∏uguje, je˝eli osoba uprawniona: 1) przebywa w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast´pczej; 2) zawar∏a zwiàzek ma∏˝eƒski; 3) jest uprawniona do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko. ................................................................ (data podpis osoby ubiegajàcej si´) Dziennik Ustaw Nr 114 — 7752 — Poz. 782 Cz´Êç III. OÊwiadczam*), ˝e w roku kalendarzowym**)................. uzyska∏am/em dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❑ rycza∏tu od przychodów ewidencjonowanych ❑ karty podatkowej w wysokoÊci ................................. z∏ ........................ gr. ...................................................................... ........................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) ——————— *) Wype∏nia osoba uzyskujàca dochód z pozarolniczej dzia∏alnoÊci gospodarczej rozliczajàca si´ na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne. **) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Cz´Êç IV. OÊwiadczam*), ˝e w roku kalendarzowym**) .................................................... uzyska∏am/em dochód niepodlegajàcy opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokoÊci .............................. z∏ .............. gr z tytu∏u:
- utrzymywania si´ z gospodarstwa rolnego***) ...................................................................................................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..............................................................................................)
- .......................................................................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................................................................
- ....................................................................................................................................................................................... ................................................................ ................................................................ (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) ——————— *) Wype∏nia osoba uzyskujàca dochody niepodlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymujàca si´ z gospodarstwa rolnego. **) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***) 12 x liczba ha przeliczeniowych x miesi´czny dochód z ha przeliczeniowego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych): — renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, Dziennik Ustaw Nr 114 — 7753 — Poz. 782 — Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok w wyniku dzia∏aƒ wojennych w latach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów, — renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, — Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s∏u˝yç ma ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane w czasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, pomniejszone o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, ustawie — Prawo o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane z tytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych w budynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z póên. zm.), — dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego w latach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenie spo∏eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia∏em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. Dziennik Ustaw Nr 114 — 7754 — Poz. 782 Cz´Êç V. (Wype∏nia organ w∏aÊciwy wierzyciela realizujàcy zaliczk´ alimentacyjnà)
- Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym .......................................... Dochody (w z∏) Lp. Cz∏onkowie rodziny (imi´ i nazwisko) zadeklarowany w cz´Êci III wniosku inny dochód dochód z dzia∏alnoÊ- zadeklarowany opodatkowany ci podlegajàcej w cz´Êci IV wniospodatkiem opodatkowaniu na ku dochód niedochodowym podstawie przepi- podlegajàcy opood osób sów o zrycza∏towa- datkowaniu na fizycznych nym podatku do- podstawie przepina zasadach chodowym od nie- sów o podatku ogólnych*) których przychodów dochodowym od osiàganych przez osób fizycznych osoby fizyczne**) Ogó∏em 1 2 3 4 5 6 Razem
- Ogó∏em w ............................................... r. rodzina uzyska∏a dochód .................................................... z∏ .......... gr.
- Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós∏ ...................................... z∏ ....................... gr.
- Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏ ............... z∏ ........ gr.
- Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o których mowa w cz´Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós∏ ................................................ z∏ ........................ gr.
- Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏ ................................................ z∏ ....................... gr. .......................................................... .......................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) ——————— *) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Pomniejszony o nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy i sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne i zdrowotne. ***) Niepotrzebne skreÊliç.