Dziennik Ustaw Nr 124 1 39 — 9315 — 2 Poz. 867 i 868 3 4 Orzecznictwo lekarskie wszystkie specjalnoÊci lekarskie NIE 40 Orzecznictwo sportowo-lekarskie choroby wewn´trzne pediatria chirurgia ogólna ch

§ 2ust.

2, placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium jednego z paƒstw cz∏onkowskich UE, EOG lub na terytorium Konfederacji Szwajcarskiej, do której proponuje skierowaç ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne, i uzasadnia jej wybór.”; 8) w § 13: a) ust. 2 otrzymuje brzmienie: „2. Prezes Funduszu, w terminie 7 dni od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 1, wydaje ubezpieczonemu zgod´ na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej albo odmawia jej wydania, podajàc pisemne uzasadnienie w cz´Êci IV wniosku,

§ 2ust.

3.”, 4) w § 6 ust. 3 otrzymuje brzmienie: „

1. Dokonujàc oceny wniosku, konsultant krajowy potwierdza wybranà przez lekarza lub wskazuje innà placówk´ opieki medycznej znajdujàcà si´ na terytorium jednego z paƒstw cz∏onkowskich UE, EOG lub na terytorium Konfederacji Szwajcarskiej i uzasadnia jej wybór.”; b) ust. 4 otrzymuje brzmienie: „
2. Oddzia∏ Funduszu, w przypadku wydania przez Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej, wype∏nia i poÊwiadcza w dwóch egzemplarzach zaÊwiadczenie E 112 PL oraz niezw∏ocznie informuje o wydaniu zgody przez Prezesa Funduszu osob´, która z∏o˝y∏a wniosek, przesy∏ajàc jej jeden egzemplarz poÊwiadczonego zaÊwiadczenia E 112 PL, oraz zagranicznà placówk´ opieki medycznej, o której mowa w § 10 ust. 2 pkt 1.”; 5) w § 7 w ust. 1 zdanie koƒcowe otrzymuje brzmienie: „— wydaje ubezpieczonemu zgod´ na przeprowadzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej albo odmawia jej wydania, podajàc pisemne uzasadnienie w cz´Êci VI wniosku,

§ 2ust.

2.”; 6) w § 8 zdanie wst´pne otrzymuje brzmienie: „Oddzia∏ Funduszu w przypadku wydania przez Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej:”; 9) w za∏àczniku nr 1 do rozporzàdzenia cz´Êç II otrzymuje brzmienie: CZ¢Âå II pieczàtka zak∏adu opieki zdrowotnej lub lekarza wype∏niajàcego wniosek Imi´ (imiona) Nazwisko Data urodzenia PESEL i NIP1) Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon ....................................................................................................................................................................................... miejscowoÊç kod pocztowy ulica Oddzia∏ Funduszu w∏aÊciwy do rozpatrzenia wniosku: nr domu nr lokalu nr telefonu Dziennik Ustaw Nr 124 — 9317 — Poz. 868 Proponowana(-

1. ne)placówka(-
2. ki)opieki medycznej w kraju cz∏onkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej (nazwa i adres): .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Czas oczekiwania przez ubezpieczonego na uzyskanie leczenia lub badaƒ diagnostycznych2):
3. a)przewidziany zgodnie z listà oczekujàcych3) ............................................................................. (dni/miesi´cy/lat)
4. b)dopuszczalny czas oczekiwania4) .............................................................................................. (dni/miesi´cy/lat) Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne2) powinny byç przeprowadzone: ....................................................................................................................................................................................... Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicà (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne — szczegó∏owy zakres leczenia): ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicà: ....................................................................................................................................................................................... Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wype∏niajàcego cz´Êç II wniosku: ....................................................................................................................................................................................... Imi´ i nazwisko, tytu∏ lub stopieƒ naukowy lekarza wype∏niajàcego cz´Êç II wniosku, adres do korespondencji: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .................................... .......................... ......................................... miejscowoÊç data podpis, pieczàtka lekarza § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Zdrowia: w z. B. Piecha