Dziennik Ustaw Nr 58 — 3296 — Poz. 356 356 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 14 marca 2008 r. w sprawie Rejestru KorzyÊci Na podstawie art. 39c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) wzór zg∏oszenia do Rejestru KorzyÊci informacji, o których mowa w art. 39a ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych, zwanej dalej „ustawà”; 2) wzór oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 39b ust. 1 ustawy; ——————— 1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, poz. 1411 i Nr 179, poz. 1485, z 2006 r. Nr 75, poz. 519, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 143, poz. 1030, Nr 170, poz. 1217, Nr 191, poz. 1410, Nr 227, poz. 1658 i Nr 249, poz. 1824, z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i 433, Nr 82, poz. 559, Nr 115, poz. 793, Nr 133, poz. 922, Nr 166, poz. 1172, Nr 171, poz. 1208 i Nr 176, poz. 1243 oraz z 2008 r. Nr 52, poz. 305. 3) wzór Rejestru KorzyÊci; 4) sposób prowadzenia Rejestru KorzyÊci. § 2. Wzór zg∏oszenia do Rejestru KorzyÊci informacji, o których mowa w art. 39a ust. 3 i 4 ustawy, okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. § 3. Wzór oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 39b ust. 1 ustawy, okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. § 4. Wzór Rejestru KorzyÊci okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. § 5. 1. Rejestr KorzyÊci prowadzi si´ w formie elektronicznej pozwalajàcej na sporzàdzanie wydruków. 2. Wpisu danych do Rejestru KorzyÊci dokonuje si´ pod kolejnym numerem. 3. TreÊç wpisu, zmiany wpisu lub jego skreÊlenie muszà byç zgodne z informacjami zawartymi w dokumentach, których wzory zosta∏y okreÊlone w § 2 i 3. § 6. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. Minister Zdrowia: E. Kopacz Dziennik Ustaw Nr 58 — 3297 — Poz. 356 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 marca 2008 r. (poz. 356) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ZG¸OSZENIE DO REJESTRU KORZYÂCI INFORMACJI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39A UST. 3 I 4 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ÂWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ÂRODKÓW PUBLICZNYCH ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 58 — 3298 — Poz. 356 ...................................... ........................ (miejscowoÊç, data) (podpis) Dziennik Ustaw Nr 58 — 3299 — Poz. 356 Za∏àcznik nr 2 WZÓR OÂWIADCZENIE, O KTÓRYM MOWA W ART. 39B UST. 1 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ÂWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ÂRODKÓW PUBLICZNYCH OÂWIADCZENIE osoby nieb´dàcej cz∏onkiem grupy lub zespo∏u, o których mowa w art. 39a ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych, przed przyj´ciem zlecenia na przygotowanie ekspertyzy lub innego opracowania dla wy˝ej wskazanych grup lub zespo∏ów / ma∏˝onka osoby nieb´dàcej cz∏onkiem grupy lub zespo∏u, o których mowa w art. 39a ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych, przed przyj´ciem przez t´ osob´ zlecenia na przygotowanie ekspertyzy lub innego opracowania dla wy˝ej wskazanych grup lub zespo∏ów*) Ja, ni˝ej podpisany (-
- na).........................................................................................................................................................................................., oÊwiadczam, i˝ w okresie ostatnich 12 miesi´cy od dnia otrzymania zlecenia: 1. Pe∏ni∏em (-∏
- am)lub zajmowa∏em (-∏
- am)stanowiska, a tak˝e wykonywa∏em (-∏
- am)zaj´cia, z tytu∏u których pobiera si´ wynagrodzenie, oraz wykonywa∏em (-∏
- am)prac´ zawodowà na w∏asny rachunek: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Prowadzona przeze mnie dzia∏alnoÊç publiczna uzyska∏a materialne wsparcie od: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 3. Otrzyma∏em (-∏
- am)od podmiotów krajowych lub zagranicznych darowizny, które przekraczajà 20 % przeci´tnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim roku kalendarzowym og∏aszanego przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego na podstawie art. 20 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 58 — 3300 — Poz. 356 4. Odby∏em (-∏
- am)wyjazdy krajowe i zagraniczne, których koszt nie zosta∏ pokryty przeze mnie, mojego ma∏˝onka albo instytucje nas zatrudniajàce: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 5. Inne uzyskane przeze mnie korzyÊci, które przekraczajà 20 % przeci´tnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim roku kalendarzowym og∏aszanego przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego na podstawie art. 20 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.) i nie sà zwiàzane z zajmowaniem stanowisk lub wykonywaniem zaj´ç albo pracy zawodowej, o których mowa w pkt 1 niniejszego oÊwiadczenia: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 6. Zasiada∏em (-∏
- am)w organach fundacji, spó∏ek handlowych lub spó∏dzielni: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................... ........................ (miejscowoÊç, data) (podpis) A — osoby, o których mowa w art. 39a ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.), a tak˝e ich ma∏˝onkowie. B — osoby, o których mowa w art. 39b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.), a tak˝e ich ma∏˝onkowie. 1) Nale˝y wstawiç odpowiednio: ——————— WZÓR Za∏àcznik nr 3 Dziennik Ustaw Nr 58 — 3301 — Poz. 356