Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświ

Dziennik Ustaw Nr 78 — 4381 — Poz. 469 469 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oÊwiadczenia majàtkowego d∏u˝nika alimentacyjnego Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Rozporzàdzenie okreÊla wzór: 1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; ——————— 2) oÊwiadczenia majàtkowego d∏u˝nika alimentacyjnego, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 paêdziernika 2008 r. Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: J. Fedak 1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). Dziennik Ustaw Nr 78 — 4382 — Poz. 469 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (poz. 469) Za∏àcznik nr 1 WZÓR (piecz´ç organu w∏aÊciwego d∏u˝nika alimentacyjnego) ...................................... nr ewidencyjny sprawy Zastrze˝one — po wype∏nieniu KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO Cz´Êç I. Ogólne informacje o d∏u˝niku alimentacyjnym Dziennik Ustaw Nr 78 — 4383 — Poz. 469 Cz´Êç II. Informacje o sytuacji rodzinnej d∏u˝nika alimentacyjnego *) *) Dotyczy wszystkich osób pozostajàcych na utrzymaniu d∏u˝nika alimentacyjnego. Cz´Êç III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej d∏u˝nika alimentacyjnego Dziennik Ustaw Nr 78 — 4384 — Poz. 469 **) Niepotrzebne skreÊliç. Cz´Êç IV. Informacje o stanie zdrowia d∏u˝nika alimentacyjnego: 1. Niepe∏nosprawnoÊç ...................................................................................................................................................................................... (rodzaj i stopieƒ niepe∏nosprawnoÊci, termin wa˝noÊci orzeczenia) 2. Inne problemy zdrowotne ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Cz´Êç V. Przyczyny nie∏o˝enia na utrzymanie osoby uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Cz´Êç VI. Uwagi ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ....................................................................... (podpis osoby, z którà przeprowadzany jest wywiad) ........................................................... (data i podpis osoby upowa˝nionej do przeprowadzenia wywiadu) Dziennik Ustaw Nr 78 — 4385 — Poz. 469 Za∏àcznik nr 2 WZÓR Zastrze˝one — po wype∏nieniu OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE D¸U˚NIKA ALIMENTACYJNEGO Ja, ni˝ej podpisany(

1. a)..................................................................................................................................................., (imi´ i nazwisko) urodzony(
2. a)...................................................................................................................................................................., (data i miejscowoÊç) zamieszka∏y(
3. a)................................................................................................................................................................, (adres) legitymujàcy(
4. a)si´ dokumentem to˝samoÊci*) ............................................................................................................ oÊwiadczam, ˝e na mój stan majàtkowy sk∏adajà si´**): I. NieruchomoÊci: 1. mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytu∏ w∏adania) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................, 2. dom (adres, powierzchnia w m2, tytu∏ w∏adania) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................, 3. place, dzia∏ki (adres, powierzchnia w m2, tytu∏ w∏adania) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................, 4. nieruchomoÊci rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ....................................................................................................................................................................................... — zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m2) ....................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... . *) Rodzaj dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç (seria i numer). **) Nale˝y uwzgl´dniç majàtek obj´ty wspólnoÊcià ustawowà oraz majàtek osobisty. Dziennik Ustaw Nr 78 — 4386 — Poz. 469 II. RuchomoÊci: 1. samochody (marka, model, rok produkcji, wartoÊç szacunkowa) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2. maszyny (rodzaj, wartoÊç szacunkowa) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................, 3. inne (rodzaj, wartoÊç szacunkowa) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... . III. Posiadane zasoby: 1. pieni´˝ne (oszcz´dnoÊci, papiery wartoÊciowe itp. — podaç wartoÊç nominalnà) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................, 2. przedmioty wartoÊciowe (wartoÊç szacunkowa) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... . IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majàtkowym: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... OÊwiadczam, ˝e znana jest mi treÊç art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym ten kto, sk∏adajàc zeznanie majàce s∏u˝yç za dowód w post´powaniu sàdowym lub w innym post´powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd´ lub zataja prawd´, podlega karze pozbawienia wolnoÊci do lat 3. ............................................., dnia ........................... ....................................................... (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)