Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 20

Dziennik Ustaw Nr 136 — 7422 — Poz. 855 855 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 28 lipca 2008 r. w sprawie sposobu i trybu post´powania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaÊwiadczeƒ i oÊwiadczeƒ o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego Na podstawie art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) sposób i tryb post´powania w sprawach o przyznanie Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, zwanych dalej „Êwiadczeniami”, i wstrzymywania ich wyp∏aty; 2) sposób ustalania dochodu uprawniajàcego do Êwiadczeƒ; 3) wzory:

a)wniosku o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ,
b)zaÊwiadczenia o dochodzie podlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
c)oÊwiadczeƒ o dochodach rodziny, w tym oÊwiadczeƒ osób rozliczajàcych si´ na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne, oraz innych oÊwiadczeƒ i dowodów niezb´dnych do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ,
d)zaÊwiadczenia organu prowadzàcego post´powanie egzekucyjne o bezskutecznoÊci egzekucji zawierajàcego informacj´ o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskutecznoÊci oraz o dzia∏aniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasàdzonych Êwiadczeƒ alimentacyjnych. § 2. 1. Post´powanie w sprawie o przyznanie Êwiadczeƒ wszczyna si´ na podstawie wniosku o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ, zwanego dalej „wnioskiem”, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç: 1) zaÊwiadczenia lub oÊwiadczenia dokumentujàce wysokoÊç dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
a)zaÊwiadczenia o dochodzie cz∏onków rodziny, podlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ——————— 1) Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). ogólnych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy; wzór zaÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia,
b)oÊwiadczenia o dochodzie cz∏onków rodziny rozliczajàcych si´ na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy; wzór oÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia,
c)oÊwiadczenia o dochodzie cz∏onków rodziny niepodlegajàcym opodatkowaniu, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy; wzór oÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia; 2) zaÊwiadczenie organu prowadzàcego post´powanie egzekucyjne o bezskutecznoÊci egzekucji zawierajàce informacj´ o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskutecznoÊci oraz o dzia∏aniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasàdzonych Êwiadczeƒ alimentacyjnych; wzór zaÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia. § 3. Formularze wniosków, zaÊwiadczeƒ i oÊwiadczeƒ niezb´dnych do przyznania Êwiadczeƒ udost´pnia organ w∏aÊciwy wierzyciela. § 4. 1. Dodatkowe dokumenty wymagane przez organ w∏aÊciwy wierzyciela, poza dokumentami wymienionymi w § 2 ust. 2, mogà byç sk∏adane w formie kopii. 2. Kopi´ dokumentów uwierzytelnia organ w∏aÊciwy wierzyciela, notariusz lub instytucja, która dokument wyda∏a. § 5. 1. W przypadku z∏o˝enia nieprawid∏owo wype∏nionego wniosku organ w∏aÊciwy wierzyciela wzywa pisemnie wnioskodawc´ do poprawienia lub uzupe∏nienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. 2. W przypadku z∏o˝enia wniosku bez wymaganych dokumentów organ w∏aÊciwy wierzyciela przyjmuje wniosek i wzywa pisemnie wnioskodawc´ do uzupe∏nienia brakujàcych dokumentów w terminie nie krótszym ni˝ 14 dni i nie d∏u˝szym ni˝ 30 dni. 3. W przypadku niezastosowania si´ do wezwania, o którym mowa w ust. 1 lub 2, organ w∏aÊciwy wierzyciela wydaje decyzj´ o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7423 — Poz. 855 4. W przypadku gdy przyczynà niedostarczenia wymaganego dokumentu przez wnioskodawc´ jest niewydanie w terminie dokumentu przez w∏aÊciwà instytucj´ oraz wnioskodawca mo˝e to udokumentowaç, Êwiadczenia przys∏ugujà, poczàwszy od miesiàca, w którym wniosek zosta∏ z∏o˝ony. 3. W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala si´ na podstawie przeci´tnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujàcych si´ w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy. § 6. 1. Post´powanie w sprawie o przyznanie Êwiadczeƒ na wniosek osoby, która przebywa na terenie danej miejscowoÊci bez zamiaru sta∏ego pobytu, wszczyna organ w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce pobytu wierzyciela. Do wniosku do∏àcza si´ dokument potwierdzajàcy tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. 4. W przypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie sà wykazane w zaÊwiadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje si´ ich przeliczenia na podstawie Êredniego kursu walut og∏aszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód cz∏onków rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce pobytu wierzyciela wyst´puje do organu w∏aÊciwego ze wzgl´du na ostatnie miejsce zamieszkania wierzyciela o potwierdzenie, ˝e na wskazanà we wniosku osob´ nie wyp∏aca si´ Êwiadczeƒ. § 7. Po spe∏nieniu wszystkich warunków organ w∏aÊciwy wierzyciela przyznaje Êwiadczenia. § 8. 1. W przypadku gdy organ w∏aÊciwy wierzyciela poweêmie wàtpliwoÊç co do okolicznoÊci majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ, powiadamia niezw∏ocznie osob´ pobierajàcà Êwiadczenia o koniecznoÊci z∏o˝enia w wyznaczonym terminie, nie d∏u˝szym ni˝ 14 dni, liczàc od dnia otrzymania wezwania, wyjaÊnieƒ w sprawie lub dostarczenia niezb´dnych dokumentów. 5. W przypadku gdy cz∏onek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiàga∏ w roku kalendarzowym stanowiàcym podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ, i dochód ten nie zostanie wykazany w zaÊwiadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, przeliczenia dokonuje si´ na podstawie Êredniego kursu walut og∏aszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego pe∏nego miesiàca, w którym uzyska∏ dochód. § 10. 1. W przypadku gdy ma∏˝onek rodzica osoby, na którà jest sk∏adany wniosek, zaginà∏, do wniosku do∏àcza si´ zaÊwiadczenie w∏aÊciwej jednostki Policji o przyj´ciu zg∏oszenia zagini´cia ma∏˝onka, a w przypadku cudzoziemców — w∏aÊciwej instytucji. 2. W przypadku niez∏o˝enia w wyznaczonym terminie wyjaÊnieƒ w sprawie lub niedostarczenia niezb´dnych dokumentów wstrzymuje si´ wyp∏at´ Êwiadczeƒ. 2. Ustalajàc dochód rodziny, nie uwzgl´dnia si´ dochodu uzyskiwanego przez zaginionego ma∏˝onka, a ustalajàc dochód w przeliczeniu na osob´ w rodzinie, nie uwzgl´dnia si´ tego ma∏˝onka. § 9. 1. W przypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga dochody podlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, wysokoÊç sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne oblicza si´ wed∏ug wzoru: 3. Organ w∏aÊciwy wierzyciela wyst´puje raz na kwarta∏ do w∏aÊciwej jednostki Policji albo w∏aÊciwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym ma∏˝onku. S = Sp (P – Sus) gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest nast´pujàce: S — sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne wyra˝ona w z∏otych, Sp — stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, P — przychód wyra˝ony w z∏otych, Sus — sk∏adka na ubezpieczenia spo∏eczne wyra˝ona w z∏otych. 2. W przypadku gdy cz∏onek rodziny ma zobowiàzania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez cz∏onków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy odejmuje si´ kwot´ alimentów zap∏aconych w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy. § 11. 1. W przypadku utraty przez cz∏onka rodziny dochodu od dochodu rodziny odejmuje si´ przeci´tnà miesi´cznà kwot´ utraconego dochodu. 2. Nie pomniejsza si´ dochodu rodziny o utracony dochód, je˝eli w tym samym roku kalendarzowym osoba uzyska∏a inny dochód i nie utraci∏a go przed z∏o˝eniem wniosku, bez wzgl´du na przerw´ w uzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy. 3. Prawo do Êwiadczeƒ ustala si´ od pierwszego pe∏nego miesiàca nast´pujàcego po miesiàcu, w którym nastàpi∏a utrata dochodu, nie wczeÊniej jednak ni˝ od miesiàca z∏o˝enia wniosku. 4. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierdzajàcy utrat´ przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç utraconego dochodu. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7424 — § 12. 1. W przypadku uzyskania przez cz∏onka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowià podstaw´ do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ, do dochodu rodziny dodaje si´ miesi´cznà kwot´ dochodu uzyskanego przez cz∏onka rodziny, o ile dochód ten osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do Êwiadczeƒ. 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierdzajàcy uzyskanie przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç uzyskanego dochodu. 3. W przypadku gdy dochód rodziny powi´kszony o uzyskany dochód powoduje utrat´ prawa do Êwiadczeƒ, Êwiadczenia nie przys∏ugujà od miesiàca nast´pujàcego po pierwszym pe∏nym miesiàcu od uzyskania dochodu. § 13. W przypadku gdy cz∏onek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokoÊci ni˝szej lub wy˝szej od ustalonej w tytule egzekucyjnym, do dochodu rodziny sta- Poz. 855 nowiàcego podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ wlicza si´ alimenty w otrzymywanej wysokoÊci, udokumentowanej: 1) przez organ prowadzàcy post´powanie egzekucyjne w zaÊwiadczeniu o ca∏kowitej lub cz´Êciowej bezskutecznoÊci egzekucji alimentów, a tak˝e o wysokoÊci wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów ni˝szych ni˝ ustalone w tytule egzekucyjnym; 2) w oÊwiadczeniu o wysokoÊci otrzymanych alimentów lub zaÊwiadczeniu organu prowadzàcego post´powanie egzekucyjne o wysokoÊci wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wy˝szych ni˝ ustalone w tytule egzekucyjnym. § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1 sierpnia 2008 r. Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: w z. A. Ch∏oƒ-Domiƒczak Dziennik Ustaw Nr 136 — 7425 — Poz. 855 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (poz. 855) Za∏àcznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÂWIADCZE¡ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Cz´Êç I 1. Dane osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia2) 2. Wnosz´ o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego: 3. Dane cz∏onków rodziny, w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25 rok ˝ycia otrzymujàcego Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujàce si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne; do cz∏onków rodziny nie zalicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego, dziecka pozostajàcego w zwiàzku ma∏˝eƒskim, pe∏noletniego dziecka posiadajàcego dziecko, a tak˝e rodzica osoby uprawnionej zobowiàzanego tytu∏em wykonawczym pochodzàcym lub zatwierdzonym przez sàd do alimentów. ——————— 1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2) Wype∏nia pe∏noletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytu∏u wykonawczego pochodzàcego lub zatwierdzonego przez sàd, je˝eli egzekucja okaza∏a si´ bezskuteczna, a w przypadku niepe∏noletniej osoby uprawnionej do alimentów jej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców — seri´ i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç. 4) Wpisaç miejscowoÊç, ulic´, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, poczt´. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7426 — Poz. 855 W sk∏ad rodziny wchodzà: 1. ...................................................................................................................................................................................... imi´ i nazwisko data urodzenia stopieƒ pokrewieƒstwa ...................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urzàd skarbowy 2. ...................................................................................................................................................................................... imi´ i nazwisko data urodzenia stopieƒ pokrewieƒstwa ...................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urzàd skarbowy 3. ...................................................................................................................................................................................... imi´ i nazwisko data urodzenia stopieƒ pokrewieƒstwa ...................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urzàd skarbowy 4. ...................................................................................................................................................................................... imi´ i nazwisko data urodzenia stopieƒ pokrewieƒstwa ...................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urzàd skarbowy 5. ...................................................................................................................................................................................... imi´ i nazwisko data urodzenia stopieƒ pokrewieƒstwa ...................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urzàd skarbowy 4. Inne dane 4.1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych przez cz∏onków rodziny na rzecz innych osób wynios∏a w roku .................5)............... z∏ ..... gr. 4.2. Dochód utracony w roku .................5) miesi´cznie wyniós∏ ............... z∏ ..... gr. 4.3. Dochód uzyskany w roku .................6) miesi´cznie wyniós∏ ............... z∏ ..... gr. Cz´Êç II 1. OÊwiadczenia s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego (oÊwiadcza przedstawiciel ustawowy lub pe∏nomocnik osoby uprawnionej do alimentów) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am(-∏
em)si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, — osoba(-
by)uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywa w rodzinie zast´pczej lub instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — osoba(-
by)uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie jest osobà pe∏noletnià, która posiada w∏asne dziecko. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) ——————— 5) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimen- tacyjnego. 6) Wpisaç rok, w którym osoba uzyska∏a dochód, po roku stanowiàcym podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ z fundu- szu alimentacyjnego. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7427 — Poz. 855 — osoba(-
by)uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b´dzie si´ uczyç w szkole lub w szkole wy˝szej, — w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby (osób) uprawnionej(-nych), w której imieniu ubiegam si´ o Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie poinformowaç organ przyznajàcy Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) 2. OÊwiadczenia s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego (oÊwiadcza pe∏noletnia osoba uprawniona do Êwiadczeƒ alimentacyjnych) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am(-∏
em)si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, — nie pozostaj´ w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywam w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — nie posiadam w∏asnego dziecka. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) OÊwiadczam, ˝e: — w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b´d´ uczyç si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, — w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie poinformowaç organ przyznajàcy Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) OÊwiadczam, ˝e: przekaza∏am(-∏
em)organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezb´dne do prowadzenia post´powania egzekucyjnego przeciwko d∏u˝nikowi. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) OÊwiadczam, ˝e: do alimentacji zobowiàzani sà: 1) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 2) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) Dziennik Ustaw Nr 136 — 7428 — Poz. 855 3) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 4) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, zw∏aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz∏onka rodziny poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej w celu pracy zarobkowej, ukoƒczenia przez osob´ uprawnionà do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego 18. roku ˝ycia lub 25. roku ˝ycia, je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, oraz zmian w wysokoÊci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w∏aÊciwy wierzyciela. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... 5) ...................................................................................................................................................................................... 6) ...................................................................................................................................................................................... Pouczenie 1. Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, je˝eli egzekucja okaza∏a si´ bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850). 2. Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà osobie uprawnionej do ukoƒczenia 18. roku ˝ycia albo, w przypadku gdy uczy si´ w szkole lub szkole wy˝szej, do ukoƒczenia 25. roku ˝ycia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci — bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). 3. Âwiadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przys∏uguje (art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów), je˝eli osoba uprawniona: 1) zosta∏a umieszczona w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast´pczej; 2) jest pe∏noletnia i posiada w∏asne dziecko; 3) zawar∏a zwiàzek ma∏˝eƒski. 4. Zgodnie z art. 233 § 6 Kodeksu karnego za z∏o˝enie fa∏szywego oÊwiadczenia grozi kara pozbawienia wolnoÊci do lat 3. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia) Dziennik Ustaw Nr 136 — 7429 — Poz. 855 Za∏àcznik nr 2 WZÓR nazwa i adres organu podatkowego ...................................................... (miejscowoÊç i data) ZAÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY, PODLEGAJÑCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY W roku podatkowym ....................................... 1. Przychód wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr. 2. Dochód2) wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr. 3. Podatek nale˝ny wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr. 4. Sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wynios∏y .............................. z∏ ...... gr. 5. Sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne odliczone od dochodu wynios∏y .............................. z∏ ...... gr. .................................................... ............................................................................................ (piecz´ç urz´dowa) (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s∏u˝bowego) ——————— 1) Wype∏niç w przypadku ∏àcznego rozliczania si´ ma∏˝onków z osiàgni´tego dochodu. 2) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne i zdro- wotne oraz o nale˝ny podatek dochodowy. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7430 — Poz. 855 Za∏àcznik nr 3 WZÓR .......................................................... (imi´ i nazwisko) OÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZA¸TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ................. uzyska∏am(-∏
em)dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❏ rycza∏tu ewidencjonowanego ❏ karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z poz. 2—4 wyniós∏ ................................ z∏ ...... gr. 2. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne wynios∏y ...................... z∏ ...... gr. 3. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios∏y ..................... z∏ ...... gr. 4. Nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy wyniós∏ ....................... z∏ ...... gr. ........................................... ......................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) Dziennik Ustaw Nr 136 — 7431 — Poz. 855 Za∏àcznik nr 4 WZÓR ............................................ (imi´ i nazwisko) OÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY NIEPODLEGAJÑCYM OPODATKOWANIU, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ............ uzyska∏am(-∏
em)dochód w wysokoÊci .................... z∏ .......... gr z tytu∏u: 1. gospodarstwa rolnego1) — ...................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ...................) 2. ....................................................................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................................................................... 4. ....................................................................................................................................................................................... ............................................ ......................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) —————— 1) 12 x przeci´tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy x kwota miesi´czne- go dochodu z 1 ha przeliczeniowego og∏aszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850) w zwiàzku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z póên. zm.)): — renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok w wyniku dzia∏aƒ w latach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów, — renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, Dziennik Ustaw Nr 136 — 7432 — Poz. 855 — Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma s∏u˝yç ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane w czasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, pomniejszone o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane z tytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych w budynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z póên. zm.), — dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego w latach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenia spo∏eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia∏em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. Dziennik Ustaw Nr 136 — 7433 — Poz. 855 Za∏àcznik nr 5 WZÓR ................................................................ data wp∏yni´cia wniosku o wydanie zaÊwiadczenia (wype∏nia organ egzekucyjny) ZAÂWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOÂCI EGZEKUCJI ÂWIADCZE¡ ALIMENTACYJNYCH Dziennik Ustaw Nr 136 — 7434 — Poz. 855 Pouczenie 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców — seri´ i numer dowodu osobi- stego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç. 2) Za bezskutecznoÊç egzekucji uwa˝a si´ tak˝e brak mo˝liwoÊci wszcz´cia egzekucji (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850)). .................................................................................. (miejscowoÊç, data) (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska s∏u˝bowego) Informacja dla organu w∏aÊciwego wierzyciela Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà w wysokoÊci bie˝àco ustalonych alimentów, jednak˝e nie wy˝szej ni˝ 500 z∏ (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). Ustalajàc wysokoÊç Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, bierze si´ pod uwag´ wy∏àcznie wysokoÊç zasàdzonych alimentów (tab. I rubryka 3) oraz informacj´ o bezskutecznoÊci egzekucji (tab. II, poz. 1). Pozosta∏e informacje zawarte w zaÊwiadczeniu organu egzekucyjnego nie majà wp∏ywu na wysokoÊç Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego i sà zbierane wy∏àczenie w celach sprawozdawczych.

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzo