Dziennik Ustaw Nr 222 — 17530 — Elektronicznie podpisany przez Mariusz Lachowski Data: 2009.12.28 22:18:50 +01'00' Poz. 1765 ov .pl 1765 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 18 grudnia 2009

ust. 2 i 3, rozumie si´ równie˝ trwa∏e umocowanie do kolejnych stron ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza informacji medycznych wydrukowanych na oddzielnych kartach, za pomocà urzàdzeƒ elektronicznych lub mechanicznych. 5. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujàcy komórkà organizacyjnà zak∏adu. § 10. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z: 1) formularza historii choroby; 2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci:

1. a)kart indywidualnej piel´gnacji,
2. b)kart obserwacji,
3. c)karty goràczkowej,
4. d)kart zleceƒ lekarskich,
5. e)karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi,
6. f)wyników badaƒ diagnostycznych, Dziennik Ustaw Nr 222 — 17532 — Poz. 1765 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, bez skierowania;
7. h)protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana operacja, 6) imi´ i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; ov .pl
8. g)wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane w formularzu historii choroby,
9. i)kart zabiegów fizjoterapeutycznych, je˝eli by∏y wykonane zabiegi. 2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego; 2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta; 8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej o wyra˝eniu zgody w formie wymaganej odr´bnymi przepisami na przyj´cie do szpitala; 9) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia; 10) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajàcych z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych w tych przepisach; .rc l.g 3) wyniki wczeÊniejszych badaƒ diagnostycznych, udost´pnione przez pacjenta, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. 7) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; 3. Orygina∏y dokumentów,

ust. 2 pkt 1 i 3, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´ w dokumentacji szpitala.

1. W razie wykonania sekcji zw∏ok do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego.
2. Wpisy w kartach,

ust. 1 pkt 2 lit. a—e, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. § 11. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce: 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; ww w 3) wypisania pacjenta ze szpitala albo zgonu pacjenta. § 12. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w § 3 ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo: 11) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 12) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 13) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia; 14) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjmujàcego; 15) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego podpis. § 13. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej; 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta; 2) numer w ksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej; 4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów; 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 3) informacje o zaleceniach lekarskich; 5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sàdu opiekuƒczego o wyra˝eniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego Êwiadczenia zdrowotnego, w formie wymaganej odr´bnymi przepisami. 2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i okresowo kontrolowane przez ordynatora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em. Dziennik Ustaw Nr 222 — 17533 —

1. a)przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, ov .pl 3. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´ lub po∏o˝nà sprawujàcà bezpoÊrednià opiek´ nad pacjentem i kontrolowane przez piel´gniark´ lub po∏o˝nà oddzia∏owà. Poz. 1765 4. Wpisy w kartach zleceƒ lekarskich sà dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub lekarza sprawujàcego opiek´ nad pacjentem. Osoba wykonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje jà podpisem. 5. Wpisy w karcie indywidualnej piel´gnacji sà dokonywane i podpisywane przez piel´gniark´, po∏o˝nà sprawujàcà opiek´ nad pacjentem. Osoba realizujàca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynnoÊci piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej i opatruje jà podpisem. § 14. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych; 4) epikryz´; 5) adnotacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z póên. zm.2)), zwanej dalej „ustawà”; ww w 6) dat´ wypisu.
2. c)adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji,
3. d)adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek lub narzàdów. § 16. 1. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàcy i ordynator lub inny lekarz kierujàcy oddzia∏em. 2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego nale˝y podaç: 1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim; .rc l.g 1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ;
4. b)protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce, 2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy, przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do oceny i podpisu ordynatorowi lub innemu lekarzowi kierujàcemu oddzia∏em. § 15. Formularz historii choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 14 ust. 1 pkt 1—4, zawiera: 1) na stronie pierwszej — dat´ zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) na stronie czwartej: ——————— 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r. Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570 oraz z 2009 r. Nr 19, poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1707. 2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych; 3) zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu — jego dat´; 4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia, ˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolnoÊci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; 6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi; 7) terminy planowanych konsultacji. 3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane,

ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 15 pkt 1 i pkt 2 lit. a i c.

1. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osobie, o której mowa w § 12 pkt
3. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpitalnego do∏àcza si´ do historii choroby. §
5. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sekcji zw∏ok histori´ choroby, po wype∏nieniu cz´Êci dotyczàcej wypisu, przekazuje si´ lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´.
6. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia w dwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´.
7. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowadzàcemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez ordyna- Dziennik Ustaw Nr 222 — 17534 — Poz. 1765 nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera:
8. Lekarz prowadzàcy lub lekarz wyznaczony przez ordynatora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi lub innemu lekarzowi kierujàcemu oddzia∏em. 3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; §
10. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´. 5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o braku skierowania;
11. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletnoÊci historii choroby przekazuje histori´ choroby do archiwum szpitala. 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ diagnostycznych; §
12. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust.

1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 9) adnotacj´ o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego; ov .pl tora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝noÊci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi´z∏ej oceny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych i powik∏aƒ. 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; .rc l.g 4) dane identyfikujàce pacjenta; 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych przepisów; 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer karty depozytowej; 6) rozpoznanie wst´pne; 7) rozpoznanie przy wypisie; ww w 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne; 9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta — adnotacj´ o wydaniu karty zgonu; 10) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; 11) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 12) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych przepisach; 13) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. § 20. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust.

1 pkt 1, 8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne; 10) powód odmowy przyj´cia; 11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany; 12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis.

1. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przyczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. §
2. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust.

1 pkt 1, zawiera: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy; 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. § 22. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: Dziennik Ustaw Nr 222 — 17535 — 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; ov .pl 2) numer kolejny wpisu; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów; 4) dane identyfikujàce pacjenta; Poz. 1765 3) dat´ sporzàdzenia raportu; 4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis. 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny oddzia∏ lub zgonu pacjenta; § 26. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 7) rozpoznanie wst´pne; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystawieniu aktu zgonu; 2) dat´ wykonania zabiegu; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; .rc l.g 10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; § 23. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej podpis. 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; § 27. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego; 2) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny wpisu; 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. ww w § 24. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ sporzàdzenia raportu; 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. § 25. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) krótkà statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób przyj´tych, wypisanych, zmar∏ych; 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent przebywa∏; 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego; 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego; 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo odbierajàcà poród; 9) zlecone badania diagnostyczne; 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza anestezjologa; Dziennik Ustaw Nr 222 — 17536 — § 28. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera w szczególnoÊci: 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania; 3) dane identyfikujàce pacjenta; § 31. 1. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zak∏adzie. ov .pl 11) dane identyfikujàce osoby wchodzàce odpowiednio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnieniem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odbierajàcej poród oraz ich podpisy. Poz. 1765 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; § 32. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej. 2. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 3 ust. 1 pkt 3, a w zak∏adzie opieki zdrowotnej lub u podmiotów wykonujàcych zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, ponadto: 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej. .rc l.g 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; 2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby powinna byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni zak∏adu. 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania; 7) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà badanie. § 29. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego. Rozdzia∏ 3 3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o: 1) przebytych powa˝nych chorobach; 2) chorobach przewlek∏ych; Dokumentacja samodzielnego publicznego zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach chirurgicznych; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 1) indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby, karty zdrowia dziecka lub karty przebiegu cià˝y; 7) obcià˝eniach dziedzicznych. ww w § 30. 1. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi dokumentacj´: 2) indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego; 3) dokumentacj´ zbiorczà w formie: 6) uczuleniach; 4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

1. a)ksi´gi przyj´ç, prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
2. b)kartoteki Êrodowisk epidemiologicznych, 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;
3. c)ksi´gi pracowni diagnostycznej,
4. d)ksi´gi zabiegów, prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego, 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;
5. e)ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej. 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 2. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prowadzi zak∏ad opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujàcy zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy. 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolnoÊci do pracy; 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. Dziennik Ustaw Nr 222 — 17537 — Poz. 1765 4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpoznania cià˝y; 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 5) wzrost; ov .pl 5. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera: 2) dane identyfikujàce pacjenta pozostajàcego pod opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku; 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu ich zakoƒczenia; 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej; 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych; 4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, a w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà lub po∏o˝nà i jej podpis. 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty w zwiàzku z cià˝à; 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàzku z zajÊciem w cià˝´. 3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu. .rc l.g 6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych udost´pnionych przez pacjenta. 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania cià˝y; 7. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´: 1) imi´ i nazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; 2) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia. § 33. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie z odr´bnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem. ww w § 34. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane i informacje: 1) identyfikujàce:
6. a)zak∏ad, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1,
7. b)kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3, § 35. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego; 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. § 36. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych sk∏ada si´ z kart zawierajàcych: 1) dane identyfikujàce zak∏ad; 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, a w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego i adres; 2) o ogólnym stanie zdrowia; 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego, w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ urodzenia; 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. 2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y zawierajàcej informacje o ogólnym stanie zdrowia lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32 ust. 3 oraz dodatkowo wpisuje: § 37. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 28.

1. c)lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 4; 1) grup´ krwi; 2) dat´ ostatniej miesiàczki; 3) przybli˝ony termin porodu; § 38. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowiednio przepis § 26. Dziennik Ustaw Nr 222 — 17538 — Rozdzia∏ 4 Dokumentacja publicznego zak∏adu opieki zdrowotnej ambulatorium i ambulatorium z izbà chorych udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych 2. W ksià˝ce zdrowia ˝o∏nierza umieszcza si´ nast´pujàce informacje, dotyczàce porad ambulatoryjnych: ov .pl § 39. Do ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej stosuje si´ przepisy § 23. Poz. 1765 § 40. Ambulatorium — zak∏ad opieki zdrowotnej oraz ambulatorium z izbà chorych — zak∏ad opieki zdrowotnej, adekwatnie do swoich struktur organizacyjnych i zakresu udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, prowadzi dokumentacj´: 1) dat´ porady ambulatoryjnej; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; 1) indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3, z wy∏àczeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego oraz karty przebiegu cià˝y; 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 2) indywidualnà wewn´trznà w formie: historii zdrowia i choroby zgodnie z § 31 i 32; 8) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis; 3) wewn´trznà zbiorczà w formie: 9) informacj´ o zalecanym leczeniu farmakologicznym. .rc l.g
2. a)ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej grupy osobowej i komórki organizacyjnej, zgodnie z § 35,
3. b)ksi´gi pracowni diagnostycznej, zgodnie z § 28,
4. c)ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu zabiegowego, zgodnie z § 26,
5. d)ksi´gi izby chorych w ambulatoriach z izbà chorych. § 41. 1. W ksià˝ce zdrowia ˝o∏nierza dokonuje si´ wpisów dotyczàcych: 1) grupy krwi; 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 2) dane identyfikujàce pacjenta; 3) wyników badaƒ masowych; ww w 4) karty sprawnoÊci fizycznej; 3. Zalecenia o leczeniu farmakologicznym obejmujà nazw´ mi´dzynarodowà lub handlowà Êrodka farmakologicznego, jego postaç i dawkowanie oraz czas trwania leczenia. 4. Do ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza zawodowego mo˝na do∏àczaç kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta. § 42. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej, sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, stosuje si´ odpowiednio przepis § 28. § 43. Do ksi´gi zabiegów, sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, stosuje si´ odpowiednio przepis § 26. 6) leczenia dentystycznego; § 44. Ksi´ga izby chorych opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust.

1 pkt 1, zawiera: 7) wywiadu chorobowego; 1) numer kolejny wpisu; 8) badaƒ ogólnych i specjalistycznych; 2) dat´ przyj´cia do izby chorych; 9) leczenia ambulatoryjnego i domowego; 3) dane identyfikacyjne ˝o∏nierza; 10) leczenia szpitalnego; 4) rozpoznanie wst´pne; 11) leczenia uzdrowiskowego; 5) wywiad i badanie przedmiotowe; 12) urlopów zdrowotnych; 6) codzienne obserwacje; 13) orzeczeƒ wojskowych komisji lekarskich; 7) epikryz´ wypisowà i rozpoznanie ostateczne; 14) zaopatrzenia w Êrodki pomocnicze; 8) dat´ wypisania z izby chorych; 15) szczepieƒ ochronnych; 9) liczb´ dni pobytu w izbie chorych; 16) uwag o wp∏ywie warunków s∏u˝bowych i bytowych na stan zdrowia. 10) zalecenia lekarskie, zwolnienia, wystawione skierowania. 5) badania dentystycznego; Dziennik Ustaw Nr 222 — 17539 — 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; ov .pl Rozdzia∏ 5 Dokumentacja w innych zak∏adach Poz. 1765 §

1. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach przeznaczonych dla osób wymagajàcych ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych, w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych, w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 9, 18, 20, 22, 24, 25 i 28, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja jest sporzàdzana przez osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie. 3) dat´ zabiegu; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczenie zdrowotne; 5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu; 6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego; 7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad zespo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia zdrowotnego i ich podpisy.
2. Do ksi´gi zabiegów leczniczych do∏àcza si´ zlecenie lekarza. Rozdzia∏ 6 Przechowywanie dokumentacji §
4. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona. .rc l.g §
5. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej w sposób, o którym mowa w § 28, oraz kartotek´ osób korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez pracowni´. 2) dane identyfikujàce pacjenta; §
7. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ.
8. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne; 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego; 3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia; 4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie; 5) rodzaj zleconej pracy. ww w

1. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo: 1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy; 2) dane o zu˝ytych materia∏ach; 3) wycen´ wykonanej pracy; 4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie; 5) podpis kierownika pracowni.
2. Do indywidualnej karty zlecenia do∏àcza si´ zlecenie lekarza. §
4. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatoryjnym.
5. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad,

§ 3ust. 1 pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okre

Êlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera:

1. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne. §
2. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw∏oki. §
3. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych zak∏adu, w porozumieniu z kierownikiem zak∏adu. §
4. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu. §
5. Zak∏ad zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratà i dost´pem osób nieupowa˝nionych. §
7. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana w szpitalu na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
8. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznym wed∏ug daty urodzenia pacjenta. §
9. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad obowiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby. Dziennik Ustaw Nr 222 — 17540 — Rozdzia∏ 7 Udost´pnianie dokumentacji
10. W celu zachowania czytelnoÊci i standaryzacji zapisu danych dokumentacja, o której mowa w ust. 1, powinna byç sporzàdzona w formacie XML. ov .pl §
11. Likwidowany zak∏ad przekazuje dokumentacj´ jednostce przejmujàcej jego zadania albo archiwum wojskowemu wskazanemu przez Ministra Obrony Narodowej. Poz. 1765 §
12. Udost´pnienie dokumentacji nast´puje w sposób zapewniajàcy zachowanie poufnoÊci i ochron´ danych osobowych. §
14. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, a dokumentacja zbiorcza jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, jest udost´pniana w sposób okreÊlony w art. 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawà o prawach pacjenta”, na podstawie decyzji kierownika zak∏adu lub osoby przez niego upowa˝nionej.
15. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne jest za∏àczenie innych dokumentów, w tym wyników badaƒ, zdj´ç radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odr´cznie, osoba wskazana przez kierownika zak∏adu przenosi te dokumenty na informatyczny noÊnik danych, potwierdza zgodnoÊç z orygina∏em materia∏ów przetworzonych do postaci elektronicznej, opatrujàc je w∏asnym podpisem elektronicznym, a nast´pnie umieszcza w elektronicznych zbiorach danych w sposób zapewniajàcy dost´p i powiàzanie pomi´dzy dokumentami.
16. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizycznej, materia∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàzanie z dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej. .rc l.g
17. Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.
18. Dla oznaczenia daty sporzàdzenia dokumentu, z∏o˝enia podpisu na dokumencie oraz w celu zachowania chronologii wpisów w dokumentacji zbiorczej wewn´trznej stosuje si´ znacznik czasu.
19. W przypadku wydania orygina∏ów dokumentacji w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis wydanej dokumentacji. Przepis nie ma zastosowania w sytuacji, gdy zw∏oka w wydaniu dokumentacji mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´.
20. W sprawach nieuregulowanych stosuje si´ przepisy rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia 11 paêdziernika 2005 r. w sprawie minimalnych wymagaƒ dla systemów teleinformatycznych (Dz. U. Nr 212, poz. 1766). Rozdzia∏ 8 Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej §
22. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà mogà byç sporzàdzane w postaci elektronicznej, pod warunkiem: 1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji; ww w 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem osób nieuprawnionych; 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratà; §
23. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na jej zapisaniu na informatycznym noÊniku danych w sposób zapewniajàcy sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊç weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych oraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, a˝ do zakoƒczenia okresu przechowywania dokumentacji. §
25. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej nast´puje na ˝àdanie podmiotów lub organów,

art. 26 ustawy o prawach pacjenta, przez: 1) przekazanie informatycznego noÊnika danych z zapisanà kopià dokumentacji; 4) rejestrowania historii zmian i ich autorów. 2. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentów,

§ 1ust.

1, w postaci pisemnej. §

2. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapisaniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku danych i podpisaniu tych danych, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z póên. zm.3)). ——————— 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 145, poz. 1050 oraz z 2009 r. Nr 18, poz.
3. 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; 3) przekazanie papierowych wydruków.
4. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralnoÊci oraz ochrony danych osobowych.
5. Dokumentacja udost´pniana podmiotom lub organom,

art. 26 ustawy o prawach pacjenta, powinna byç opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocà kwalifikowanego certyfikatu. 4. Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej, a udost´pniana podmiotom,

art. 26 ustawy o prawach pacjenta, w formie papierowych wydruków powinna byç opatrzona podpisem odr´cznym osoby uprawnionej. Dziennik Ustaw Nr 222 — 17541 — Poz. 1765 1) normy mi´dzynarodowe;

1. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 57 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi w rozdziale 7 stosuje si´ odpowiednio przepisy ust. 1—
2. §
4. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli w sposób ciàg∏y sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki: ov .pl
5. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´ w sposób, o którym mowa w ust. 4, potwierdza otrzymanie tej dokumentacji podpisem odr´cznym lub podpisem elektronicznym. Przepis ust. 4 stosuje si´ odpowiednio. §
7. Przechowywana w postaci elektronicznej mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona zgodnie z §
8. 2) Polskie Normy; 3) europejskie normy tymczasowe. 1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla osób uprawnionych; 2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
9. W czasie przechowywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie daty jej utrwalenia. 3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokumentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
10. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania dokumentacji, to utrwalonà na noÊniku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny noÊnik danych przed up∏ywem gwarantowanego przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informatyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis, podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtworzenia dokumentacji.
11. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci:
12. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny. 4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a tak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposobów. .rc l.g 1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ;
13. NoÊnik i format zapisu oraz system informatyczny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiaç pe∏ny dost´p do tej informacji w okresie okreÊlonym w ustawie.
14. Przechowywanie dokumentacji w postaci elektronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie z postanowieniami art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. o podpisie elektronicznym. ww w §
16. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia i wymiany informacji o ochronie zdrowia przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy.
17. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàcych normy europejskie lub normy innych paƒstw cz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´: 2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dost´pu oraz przechowywania; 3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych do zagro˝eƒ;
18. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem zasad okreÊlonych w odr´bnych przepisach. Rozdzia∏ 9 Przepis koƒcowy §
19. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.4) Minister Obrony Narodowej: B. Klich ——————— 4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra Obrony Narodowej z dnia 17 sierpnia 2000 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udost´pniania przez zak∏ady opieki zdrowotnej utworzone przez Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 77, poz. 878), które utraci∏o moc z dniem 31 maja 2006 r. w zwiàzku z orzeczeniem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020). Dziennik Ustaw Nr 222 — 17542 — Poz. 1765 ov .pl Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. (poz. 1765) KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW
20. Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, liczàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesi´cznego.
21. Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem
22. tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni).
23. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´ zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie
24. tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli. ww w .rc l.g
25. Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wy- daleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏ przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone.