Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 lutego 2009 r. w sprawie wzoru formularza o wydanie lub przedłużenie przepustki o

Mariusz Lachowski 2009.04.17 10:53:06 +02'00' Dziennik Ustaw Nr 37 — 3677 — Poz. 293 293 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 23 lutego 2009 r. Na podstawie art. 13a ust. 12 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: .p l w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki dla cz∏onków za∏óg statków morskich 1) wzór formularza wniosku o wydanie lub przed∏u˝enie przepustki, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; 2) wzór przepustki, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) Minister § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. l.g Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206. § 2. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki dla cz∏onków za∏óg statków morskich (Dz. U. Nr 187, poz. 1576). ov ——————— ww w. rc Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: G. Schetyna Dziennik Ustaw Nr 37 — 3678 — Poz. 293 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 23 lutego 2009 r. (poz. 293) Za∏àcznik nr 1 .p l WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB PRZED¸U˚ENIE PRZEPUSTKI ....................................... miejsce (place) ......................................................... armator/kapitan lub upowa˝niony agent dzia∏ajàcy w jego imieniu* (owner/master or authorized agent acting on his name*) data (date) ov WNIOSEK (Application) o wydanie/przed∏u˝enie* przepustki (for issue/extension* shore leave pass) l.g KOMENDANT PLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ (Chief of Post of Border Guard) (nazwa miejscowoÊci/place) Zwracam si´ o wydanie/przed∏u˝enie* przepustek cz∏onkom za∏ogi statku morskiego: (I request for issue/extension* shore leave passes for crew members of the vessel:) .......................................................................................................................................................................................... (nazwa statku morskiego/vessel’s name) wymienionym w za∏àczonej liÊcie za∏ogi, w celu zejÊcia na làd i pobytu w granicach: (listed in attached crew list to leave on shore and stay, in the limits of:) w. rc .......................................................................................................................................................................................... nazwa miasta portowego (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour)) na okres postoju statku w porcie: (for period of stay of the vessel in the port:) od ............................ do ............................ (from) (

1. to)W za∏àczeniu: kopia listy za∏ogi zawierajàca informacje okreÊlone w za∏àczniku do Konwencji o u∏atwieniu mi´dzynarodowego obrotu morskiego, sporzàdzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z póên. zm.). ww (In attachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitation of International Maritime Traffic, 1965.) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. (Cross out needless.) .............................................................................. (podpis wnioskujàcego/applicant’s signature) Dziennik Ustaw Nr 37 — 3679 — Poz. 293 Za∏àcznik nr 2 WZÓR PRZEPUSTKI ............................................................ PRZEPUSTKA Nr (shore leave pass No) .p l piecz´ç placówki Stra˝y Granicznej (stamp of Post of Border Guard) Imi´ (imiona) i nazwisko cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ...................................................................................... (Name (names) and surname of crew member of the vessel:) ov Nazwa statku morskiego: ............................................................................................................................................. (Vessel’s name:) Dokument podró˝y cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ............................................................................................... (Crewmember’s travel document:) nazwa ............................. seria ............................ numer ......................... (name) (serial No) (No) od ............................ do ......................... (from) (
2. to)l.g Przepustka jest wa˝na: (Shore leave pass is valid:) Okaziciel przepustki jest upowa˝niony do zejÊcia na làd i pobytu w granicach miasta, (Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the city, podczas postoju statku w: ............................................................................................................................................ nazwa miasta (stoczni, przystani) during the vessel is staying in the:) (name of the city of port (shipyard, harbour)) ............................... ............................................................................................ Stempel kontrolerski, imi´, nazwisko i podpis oraz stanowisko s∏u˝bowe wystawiajàcego przepustk´ (Border stamp and signature of Border Guard officer issuing shore leave pass) w. rc Data wystawienia (Date of issue) Przed∏u˝enie przepustki: (Extention of shore leave pass:) od ............................ do ............................ (from) (
3. to)............................................................................................. Data przed∏u˝enia (Date of extention) Stempel kontrolerski, imi´, nazwisko i podpis oraz stanowisko s∏u˝bowe przed∏u˝ajàcego przepustk´ (Border stamp and signature of Border Guard officer extending shore leave pass) ww ................................. Uwaga: Przepustka jest wa˝na tylko z ww. dokumentem podró˝y. (Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.) Przepustka podlega zwrotowi do organu wydajàcego. (The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.)