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Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, czł

Dziennik Ustaw Nr 60 Mariusz Lachowski 2009.04.15 12:10:24 +02'00' Poz. 490 — 5082 — 490 ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 9 kwietnia 2009 r. § 1. OkreÊla si´ wzory formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych: 1) radnego województwa, § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia, z tym ˝e do sekretarza województwa przepisy rozporzàdzenia majà zastosowanie od kadencji nast´pujàcej po kadencji, w czasie której rozporzàdzenie wesz∏o w ˝ycie.2) l.g 2) cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34, poz. 284), nie jest wymagane ponowne z∏o˝enie oÊwiadczenia wed∏ug wzoru okreÊlonego w rozporzàdzeniu. ov Na podstawie art. 27c ust. 13 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z póên. zm.1)) zarzàdza si´, co nast´puje: .p l w sprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa — stanowiàce za∏àczniki nr 1 i 2 do rozporzàdzenia. ——————— 2) Niniejsze rozporzàdzenie poprzedzone by∏o rozporzàdze- niem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34, poz. 284), które utraci∏o moc z dniem 1 stycznia 2009 r. na skutek wejÊcia w ˝ycie ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458). w. rc § 2. W przypadku z∏o˝enia oÊwiadczenia majàtkowego w roku 2009 przez osoby, o których mowa w § 1, na podstawie rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okreÊlenia wzorów Prezes Rady Ministrów: w z. G. Schetyna ——————— 1) Zmiany ww tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458. Dziennik Ustaw Nr 60 — 5083 — Poz. 490 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. (poz. 490) Za∏àcznik nr 1 OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE radnego województwa .........................................., dnia ............r. (miejscowoÊç) Uwaga: .p l WZÓR 1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk. ov 2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”. 3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià majàtkowà. 4. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym dotyczy majàtku w kraju i za granicà. 5. OÊwiadczenie o stanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne. CZ¢Âå A l.g 6. W cz´Êci A oÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, w cz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci. Ja, ni˝ej podpisany(a), .................................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) w. rc urodzony(

  1. a)................................................... w ............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny: ww I. Zasoby pieni´˝ne: — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — papiery wartoÊciowe: ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... na kwot´: ........................................................................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 60 — 5084 — Poz. 490 II. 1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartoÊci: ......................................................................................................... tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. .p l 2. Mieszkanie o powierzchni: ............ m2, o wartoÊci: ................................................................................................ tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: ..................................................................................... ov o wartoÊci: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  2. am)w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................ 4. Inne nieruchomoÊci: l.g .......................................................................................................................................................................................... powierzchnia: ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... o wartoÊci: ...................................................................................................................................................................... w. rc .......................................................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... III. 1. Posiadam udzia∏y w spó∏kach handlowych z udzia∏em wojewódzkich osób prawnych lub przedsi´biorców, w których uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: ..................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww Udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % udzia∏ów w spó∏ce: ............................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  3. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2. Posiadam udzia∏y w innych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: ..................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  4. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5085 — Poz. 490 IV. 1. Posiadam akcje w spó∏kach handlowych z udzia∏em wojewódzkich osób prawnych lub przedsi´biorców, w których uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: ............................................................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .p l .......................................................................................................................................................................................... Akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % akcji w spó∏ce: ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  5. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... ov 2. Posiadam akcje w innych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: ................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  6. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... l.g .......................................................................................................................................................................................... V. Naby∏em(
  7. am)(naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç opis mienia i dat´ nabycia, od kogo: ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w. rc .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VI. 1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ............................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww — wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  8. am)w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ............................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5086 — Poz. 490 Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  9. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .p l VII. W spó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ ov .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  10. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... l.g .......................................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osiàgane z tytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w. rc .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IX. Sk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y podaç mark´, model i rok produkcji): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... X. ww Zobowiàzania pieni´˝ne o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, w tym zaciàgni´te kredyty i po˝yczki, oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, w zwiàzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoÊci): ....................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5087 — Poz. 490 .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .p l .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... CZ¢Âå B Adres zamieszkania osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie: ................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... ov Miejsce po∏o˝enia nieruchomoÊci wymienionych w punkcie II cz´Êci A (adres): 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie- l.g prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoÊci. ...................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis) ww w. rc ................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 60 — 5088 — Poz. 490 Za∏àcznik nr 2 WZÓR .p l OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa1) 2) .................................., dnia ............ r. (miejscowoÊç) Uwaga: ov 1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏nienia ka˝dej z rubryk. 2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà w konkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”. 3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià majàtkowà. 4. OÊwiadczenie majàtkowe dotyczy majàtku w kraju i za granicà. l.g 5. OÊwiadczenie majàtkowe obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne. 6. W cz´Êci A oÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, w cz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci. CZ¢Âå A w. rc Ja, ni˝ej podpisany(a), .................................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(
  11. a)................................................... w ............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) ww po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej przez osoby pe∏niàce funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 oraz z 2008 r. Nr 223, poz. 1458) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny: I. Zasoby pieni´˝ne: — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5089 — Poz. 490 — papiery wartoÊciowe: ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... na kwot´: ........................................................................................................................................................................ II. .p l 1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartoÊci: ......................................................................................................... tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. 2. Mieszkanie o powierzchni: ............ m2, o wartoÊci: ................................................................................................ 3. Gospodarstwo rolne: ov tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: ..................................................................................... o wartoÊci: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................... l.g tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  12. am)w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomoÊci: w. rc powierzchnia: ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... o wartoÊci: ...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... III. Posiadam udzia∏y w spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta udzia∏ów: ...................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww .......................................................................................................................................................................................... Udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % udzia∏ów w spó∏ce: ............................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  13. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... IV. Posiadam akcje w spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ i emitenta akcji: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5090 — Poz. 490 Akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % akcji w spó∏ce: ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  14. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... .p l .......................................................................................................................................................................................... V. Naby∏em(
  15. am)(naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç opis mienia i dat´ nabycia, od kogo: ........................................................................................................................... ov .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VI. l.g 1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà3) (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ......................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................................................... w. rc .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  16. am)w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci (nale˝y podaç form´ prawnà i przedmiot dzia∏alnoÊci): ............................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww — wspólnie z innymi osobami ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  17. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VII. 1. W spó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): ................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5091 — Poz. 490 — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .p l .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  18. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2. W spó∏dzielniach: .......................................................................................................................................................................................... ov .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej4) (od kiedy): ....................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... l.g — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  19. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: .................................................................. .......................................................................................................................................................................................... 3. W fundacjach prowadzàcych dzia∏alnoÊç gospodarczà: w. rc .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏
  20. am)w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... ww .......................................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osiàgane z tytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IX. Sk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y podaç mark´, model i rok produkcji): ...................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 60 — 5092 — Poz. 490 .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .p l .......................................................................................................................................................................................... X. Zobowiàzania pieni´˝ne o wartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, w tym zaciàgni´te kredyty i po˝yczki, oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, w zwiàzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoÊci): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ov .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... l.g .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... CZ¢Âå B w. rc Adres zamieszkania osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Miejsce po∏o˝enia nieruchomoÊci wymienionych w punkcie II cz´Êci A (adres): 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie- ww prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoÊci. ................................................................................. (miejscowoÊç, data) ...................................................................... (podpis) ——————— 1) Niew∏aÊciwe skreÊliç. 2) Zakres stosowania wzoru do oÊwiadczeƒ majàtkowych sekretarza województwa okreÊla art. 56 ustawy z dnia 21 listopa- da 2008 r. o pracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458). 3) Nie dotyczy dzia∏alnoÊci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roÊlinnej i zwierz´cej, w formie i zakresie gospo- darstwa rodzinnego. 4) Nie dotyczy rad nadzorczych spó∏dzielni mieszkaniowych.

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Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.