Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związ

Dziennik Ustaw Nr 201 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2010.10.29 14:59:25 +02'00' — 14531 — Poz. 1334 1334 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie Na podstawie art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493, z 2009 r. Nr 206, poz. 1589 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842) zarządza się, co następuje: 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej §

1. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. ww w. rcl .go — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). §
2. Ustala się wzór zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie, stanowiący załącznik do rozporządzenia. Minister Zdrowia: E. Kopacz Dziennik Ustaw Nr 201 — 14532 — Poz. 1334 WZÓR v.p l Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. (poz. 1334) Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie
3. Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby badanej ……………………………………………………………...................................................................................................
4. Adres zamieszkania osoby badanej …………………………………........................................................................... .go ……………………………………………………………...................................................................................................
5. Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby badanej (jeżeli posiada) ……………………………………………………………...................................................................................................
6. Imię, nazwisko i specjalizacja lekarza prowadzącego badanie ……………………………………………………………...................................................................................................
7. Imiona i nazwiska innych osób obecnych przy badaniu w. rcl ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………...................................................................................................
8. Pełna nazwa świadczeniodawcy*) wystawiającego zaświadczenie ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………...................................................................................................
9. Data i godzina przeprowadzenia badania …………………………............................................................................. ……………………………………………………………................................................................................................... ww
10. Data i godzina wystawienia zaświadczenia ………………………………................................................................... *) Świadczeniodawca oznacza świadczeniodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). Dziennik Ustaw Nr 201 — 14533 — Poz. 1334 v.p l
11. Opinia o stanie zdrowia osoby badanej, będąca wynikiem przeprowadzonego badania, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju stwierdzonych uszkodzeń ciała oraz możliwych przyczyn i czasu ich powstania ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... .go ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... w. rcl ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ww ……………………………………………………………................................................................................................... ......................................... (czytelny podpis i pieczęć lekarza)