Dziennik Ustaw Nr 218 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2010.11.22 11:35:50 +01'00' — 15314 — Poz. 1439 1439 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 8 listopada 2010 r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego Na podstawie art. 108 ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. Ustala się wzór kontraktu socjalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia. 1) Minister § 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005 r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego (Dz. U. Nr 42, poz. 409). .go Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz. 1706 i Nr 221, poz. 1738 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 40, poz. 229, Nr 81, poz. 527 i Nr 125, poz. 842. § 2. Formularze kontraktu socjalnego według wzoru określonego w załączniku do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2011 r. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia. ww w. rcl Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak Dziennik Ustaw Nr 218 — 15315 — Poz. 1439 WZÓR (pieczęć ośrodka pomocy społecznej) v.p l Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 listopada 2010 r. (poz. 1439) .go Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ KONTRAKT SOCJALNY określający sposób współdziałania między: 1) osobą/rodziną a pracownikiem socjalnym w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej (część I A i II A); w. rcl 2) osobą a pracownikiem socjalnym w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (część I B i II B) (art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) CZĘŚĆ I A USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby/rodziny1) zawierającej kontrakt socjalny 1 2 Imię Adres zamieszkania/pobytu 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL ww 3 Nazwisko 1) W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć postano- wienia kontraktu socjalnego. Nazwisko 3 Adres zamieszkania/pobytu Poz. 1439 2 Imię v.p l 1 — 15316 — 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL .go Dziennik Ustaw Nr 218 2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego w. rcl II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele/plan pracy socjalnej 1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej ………………………………………………..…….......………………...…….. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej ......................................... ......………………………………………………………………………………………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ww ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej ………………………......…………..…………………………..……......……………................................. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… Dziennik Ustaw Nr 218 — 15317 — Poz. 1439 4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej 4.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania v.p l 4.1 cel lub cele główne2) …………………………………………..……………………………..……......…………………….
- a)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- b)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- c)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- d)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… .go ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- e)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ww w. rcl ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... 2) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby (osób) podpisującej(ych) kontrakt socjalny. ww działanie4) (imię i nazwisko) 2 2 w terminie w terminie v.p l Pracownik socjalny działanie4) Pracownik socjalny działanie4) .go w terminie w terminie w. rcl ............................................................................................. Pani/Pan działanie4) (imię i nazwisko) ............................................................................................. — 15318 — 3) Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I. 4) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2 lit. a—e. 1 1 Pani/Pan III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące działania3) Dziennik Ustaw Nr 218 Poz. 1439 Dziennik Ustaw Nr 218 — 15319 — Poz. 1439 v.p l IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… .go VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) w. rcl ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ww ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw Nr 218 — 15320 — Poz. 1439 v.p l CZĘŚĆ II A w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ...........………………………………5) ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… .go 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań Pani/Pan (imię i nazwisko) 1 ......................................................................... 2 w. rcl działanie6) w terminie: Pracownik socjalny działanie6) w terminie: Pracownik socjalny działanie6) w terminie: Pani/Pan (imię i nazwisko) 1 ......................................................................... w terminie: 2 ww działanie6) 5) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie socjalnym. 6) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w części I A pkt II.4.2 lit. a—e. Dziennik Ustaw Nr 218 — 15321 — Poz. 1439 v.p l II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu ..........................................7) IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). .go VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ww w. rcl ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) 7) Do kolejnej oceny stosuje się część II A wzoru kontraktu socjalnego. Dziennik Ustaw Nr 218 — 15322 — v.p l (pieczęć ośrodka pomocy społecznej) Poz. 1439 Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ .go KONTRAKT SOCJALNY CZĘŚĆ I B USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) w. rcl I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby zawierającej kontrakt socjalny 1 2 Imię Adres zamieszkania/pobytu 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL ww 3 Nazwisko 2. Dane pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego Dziennik Ustaw Nr 218 — 15323 — Poz. 1439 II. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej v.p l 1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej ...........................................................…………….. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… .go ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 2. Możliwości osoby bezrobotnej oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu ………………...........………………... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… w. rcl ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu …………….... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ww ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… Dziennik Ustaw Nr 218 — 15324 — Poz. 1439 4. Od kiedy jest osobą bezrobotną i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu v.p l ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… .go ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4 …………………….................………………….... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… w. rcl ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia ………………............... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ww ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… Dziennik Ustaw Nr 218 — 15325 — Poz. 1439 v.p l 7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu 7.1 cel lub cele główne1) ……………………………………….................…….................……......................................... 7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania:
- a)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- b)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- c)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- d)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… .go ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- e)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………...
- f)……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ww w. rcl ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... 1) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby podpisującej kontrakt socjalny. ww działanie2) 2 w terminie v.p l Pracownik socjalny działanie2) .go w terminie w. rcl (imię i nazwisko) ............................................................................................. — 15326 — 2) W odniesieniu do celów określonych w pkt II.7.2 lit. a—f. 1 Pani/Pan III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony podejmują następujące działania, w tym także finansowane z różnych źródeł Dziennik Ustaw Nr 218 Poz. 1439 Dziennik Ustaw Nr 218 — 15327 — Poz. 1439 v.p l IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… .go ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… VIII. Osoba bezrobotna zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). w. rcl IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ww ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw Nr 218 — 15328 — Poz. 1439 v.p l CZĘŚĆ II B w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ...................................3) ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… .go ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań Pani/Pan ......................................................................... (imię i nazwisko) w terminie 2 w. rcl 1 Pracownik socjalny działanie4) w terminie ww działanie4) II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. 3) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w części I B wzoru kontraktu socjalnego. 4) W odniesieniu do części I B pkt III wzoru kontraktu socjalnego. Dziennik Ustaw Nr 218 — 15329 — Poz. 1439 III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu ..........................................5) v.p l IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ww w. rcl .go ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) 5) Do kolejnej oceny kontraktu socjalnego stosuje się część II B wzoru kontraktu socjalnego.