Dziennik Ustaw Nr 131 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2010.07.21 12:38:03 +02'00' — 10868 — Poz. 888 888 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów Na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarządza się, co następuje: 5) dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej (nazwę i adres zakładu pracy, numer identyfikacyjny REGON); 6) treść orzeczenia psychologicznego wraz z datą jego wydania; 7) potwierdzenie odbioru orzeczenia psychologicznego przez osobę badaną. .go § 1. 1. Dokumentacja badań, konsultacji i orzeczeń psychologicznych, zwana dalej „dokumentacją”, obejmuje: 4) jednostkę kierującą na badanie psychologiczne; 1) dokumentację indywidualną, którą stanowią:
- a)skierowanie na badanie psychologiczne, § 3. 1. Księga przeprowadzonych kontroli, o której mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b, zawiera:
- b)skierowanie na konsultację psychologiczną, 1) liczbę porządkową;
- c)karta badania psychologicznego, 2) dane identyfikacyjne jednostki kontrolowanej (nazwę, adres, numer identyfikacyjny REGON);
- d)orzeczenie psychologiczne; 2) dokumentację zbiorczą, którą stanowią: 4) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób przeprowadzających kontrolę; 5) przedmiot kontroli; w. rcl
- a)rejestr osób skierowanych na badania lub konsultacje psychologiczne, 3) daty rozpoczęcia i zakończenia kontroli;
- b)księga przeprowadzonych kontroli. 6) podstawowe ustalenia kontroli; 2. Wzór skierowania na badanie psychologiczne określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 7) zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy realizacji. 3. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. 2. Księgę prowadzi wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na siedzibę jednostki kontrolowanej. 4. Wzór karty badania psychologicznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. § 4. 1. Dokumentacja jest własnością podmiotów zobowiązanych do jej prowadzenia. 5. Wzór orzeczenia psychologicznego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 2. Jeżeli zadania służby medycyny pracy w zakresie badań i orzeczeń psychologicznych przejmuje inna jednostka, indywidualną dokumentację psychologiczną, o której mowa w § 1, przekazuje się tej jednostce, z zachowaniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, za potwierdzeniem odbioru. § 2. Rejestr, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. a, zawiera: 1) liczbę porządkową; ww 2) dane osobowe: imię i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL — nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania osoby, która zgłosiła się na konsultację lub badanie psychologiczne; 3) datę wydania skierowania na badanie lub konsultację psychologiczną; 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). 3. W przypadku zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy zatrudniającą psychologa dokumentacja tej jednostki jest przekazywana do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta prowadziła działalność. 4. W przypadku zaprzestania wykonywania zadań służby medycyny pracy przez psychologa, o którym mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio. § 5. 1. Dokumentację przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewnia- — 10869 — jących jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub zagubieniem. 2. Dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od dnia 31 grudnia roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. 2. Podmioty, o których mowa w art. 2 ust. 4 i art. 19 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, otrzymują dokumenty do wglądu w siedzibie jednostki kontrolowanej. § 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Zdrowia: w z. J. Szulc ww w. rcl .go § 6. 1. Udostępnienie dokumentacji następuje w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych. Poz. 888 v.p l Dziennik Ustaw Nr 131 Dziennik Ustaw Nr 131 — 10870 — Poz. 888 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2010 r. (poz. 888) WZÓR ………..............................................…… v.p l Załącznik nr 1 …….......................…… (pieczątka jednostki kierującej na badanie) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie ………................................................................................................................................…… kieruję: .go ……….....................................................................................................................................................................……*), Pana/Panią ……….....................................................................................................................................................…… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……..............................................................................................................................………… zam. ……...............................................................................................................................................................……… …….........................................................................................................................................................................……… w. rcl (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) na badanie w celu wydania orzeczenia o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na stanowisku …....................................................................................................................................................………… ……….........................................................................................................................................................................…… …………........................................................................................................................................................................… Pracownik jest narażony na …….........................................................................................................................……… ………….........................................................................................................................................................................… ................................................................. ww (czytelny podpis osoby kierującej na badanie) *) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić. Dziennik Ustaw Nr 131 — 10871 — Poz. 888 WZÓR Część A — wypełnia lekarz .................................................. v.p l Załącznik nr 2 ....................................... (pieczątka podmiotu kierującego) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ .go Działając na podstawie …………......................................................................................................................………… ……………..........................................................................................................................................................………*), kieruję: Pana/Panią ………………..........................................................................................................................................…… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….......................................................................................................................……………… zam. ………………….....................................................................................................................................................… w. rcl (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) na konsultację psychologiczną w celu …………............................................................................................………… ……………..............................................................................................................................................................……… …………….............................................................................................................................................................……… ……………….............................................................................................................................................................…… ww …………….............................................................................................................................................................……… *) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić. ………...........…………… (podpis i pieczątka lekarza) Dziennik Ustaw Nr 131 — 10872 — Poz. 888 v.p l Część B — wypełnia psycholog …….......................................……… …………......………… (pieczątka jednostki przeprowadzającej konsultację psychologiczną) (miejscowość, data) W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej Pana/Pani ……...........................................................................................................................……................………… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier- .go dzającego tożsamość) ……….......................................................................................................................…………… zam. …………….....................................................................................................................................................……… (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) stwierdzam …………….........................................................................................................................................……… ………….............................................................................................................................................................………… …………………..............................................................................................................................................................… w. rcl …………..............................................................................................................................................................………… ………….......................………… (podpis osoby skierowanej na konsultacje) (podpis i pieczątka psychologa) ww ………....................................…………… Dziennik Ustaw Nr 131 — 10873 — Poz. 888 WZÓR ……...........................……. (pieczątka jednostki przeprowadzającej badanie) v.p l Załącznik nr 3 Nr rej. ….............………. (data badania) ww w. rcl .go KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO *) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 131 — 10874 — Poz. 888 ww w. rcl Dane z obserwacji: .go v.p l Dane z wywiadu (przebyte urazy, zabiegi operacyjne, przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki, uzależnienia, funkcjonowanie społeczne, zawodowe): — 10875 — Poz. 888 w. rcl .go v.p l Dziennik Ustaw Nr 131 ww Wnioski: Dziennik Ustaw Nr 131 — 10876 — Poz. 888 w. rcl Uzasadnienie treści orzeczenia: .go v.p l Treść orzeczenia: ww Zalecenia: …….............................……. ……..............................……. (podpis osoby badanej) (podpis i pieczątka psychologa) Dziennik Ustaw Nr 131 — 10877 — Poz. 888 WZÓR ……..................................... v.p l Załącznik nr 4 ………..................…. (pieczątka jednostki przeprowadzającej badanie) (miejscowość, data) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR …….. W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ……..................................................……. …….........................................................................................................................................................................…….*) u Pana/Pani ……......................................................................................................................................................……. .go (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….....................................................................................................................................……. zam. ……..................................................................................................................................................................……. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) orzekam: brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do ……..............................................................................……. w. rcl ………...........................................................................................................................................................................…. ………...........................................................................................................................................................................…. ……...........................................................................................................................................................................……. Uwagi:***) ………...........................................................................................................................................................................…. ………...........................................................................................................................................................................…. ……...........................................................................................................................................................................……. .......................................................................................................................................................................................... ww .......................................................................................................................................................................................... ………................................….… (podpis i pieczątka psychologa) P o uc z e nie : Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy**) przysługuje odwołanie/wniosek****) o ponowne badanie w terminie ….......... od dnia jego otrzymania, do ….........., za pośrednictwem psychologa, który wydał niniejsze orzeczenie. *) Wpisać odpowiednią podstawę prawną. **) Niepotrzebne skreślić. ***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem. ****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie. ww v.p l .go w. rcl — 10878 — ww v.p l .go w. rcl — 10879 — ww w. rcl .go v.p l — 10880 — Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1804/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 3,30 zł (w tym 7 % VAT)