Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodze

Dziennik Ustaw Nr 206 — 12180 — Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.09.29 19:14:07 +02'00' Poz. 1226 .go v.p l 1226 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 15 września 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co następuje: §

1. Ustala się wzór deklaracji o braku konfliktu interesów, o której mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, zwanej dalej „ustawą”, stanowiący załącznik do rozporządzenia. §
3. Członkom Komisji Ekonomicznej, o której mowa w art. 17 ust. 1 ustawy, przysługuje wynagrodzenie za udział w każdym posiedzeniu Komisji, w sprawach, o których mowa w art. 18 ust. 1 i 2 ustawy, w wysokości: 2) dla zastępcy 2700,00 zł, przewodniczącego Komisji — 3) dla sekretarza Komisji — 2700,00 zł, 4) dla członka Komisji niebędącego osobą, o której mowa w pkt 1—3 — 2500,00 zł — z uwzględnieniem miesięcznego limitu wynagrodzenia, o którym mowa w art. 22 ust. 2 ustawy.
4. Osobie, o której mowa w ust. 1 pkt 2, przysługuje wynagrodzenie w wysokości określonej w ust. 1 pkt 4, jeżeli nie wykonuje ona faktycznego zastępstwa przewodniczącego Komisji Ekonomicznej, w związku z jego nieobecnością lub zaistnieniem innych okoliczności uniemożliwiających mu osobiste wykonywanie powierzonej funkcji. 1) dla przewodniczącego Komisji — 3000,00 zł, 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej ww w. rcl — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). §
5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Zdrowia: E. Kopacz Dziennik Ustaw Nr 206 — 12181 — Poz. 1226 .go v.p l Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. (poz. 1226) WZÓR DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych1)
6. Imię i nazwisko osoby składającej deklarację: ..........................................................................................................................................................................................
7. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację: ..........................................................................................................................................................................................
8. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację: .......................................................................................................................................................................................... rcl ..........................................................................................................................................................................................
9. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w.
10. Imię i nazwisko osoby/osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww B. Czas i miejsce składania deklaracji przed powołaniem w skład Komisji Ekonomicznej2) przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej3) .......................................................................................................................................................................................... (data i miejsce złożenia deklaracji) 1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 2) Pole to zaznacza kandydat na członka Komisji Ekonomicznej. 3) Pole to zaznacza członek Komisji Ekonomicznej, składając niniejszą deklarację przed każdym posiedzeniem Komisji, w któ- rym będzie brał udział. Dziennik Ustaw Nr 206 — 12182 — Poz. 1226 .go v.p l C. Oświadczenie Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A niniejszej deklaracji: 1) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym; 2) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych; 3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2; 4) nie posiadamy akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2; 5) nie prowadzimy działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2; 6) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—
11. Data: Podpis osoby składającej oświadczenie: .................................................................. rcl .................................... w. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że podane przeze mnie w niniejszej deklaracji o braku konfliktu interesów informacje są zgodne ze stanem faktycznym i kompletne. Podpis osoby składającej oświadczenie: .................................... .................................................................. ww Data: