Dziennik Ustaw Nr 211 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.10.05 12:54:12 +02'00' — 12330 — Poz. 1261 1261 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 22 września 2011 r. w sprawie trybu i sposobu odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej Na podstawie art. 16x ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje: § 3. Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego, o którym mowa w art. 16c ust. 1 ustawy, lekarz składa po uprzednim uzyskaniu zgody Dyrektora Generalnego Służby Więziennej, zwanego dalej „Dyrektorem Generalnym”. .go § 1. Rozporządzenie określa tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza lub lekarza dentystę będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej, zwanego dalej „lekarzem”, oraz wzory dokumentów potwierdzających realizację programu specjalizacji i jego ukończenia. poz. 654), zwanego dalej „oddelegowaniem”, lub umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, o której mowa w art. 16h ust. 2 pkt 4 ustawy. § 2. 1. Lekarz może odbyć szkolenie specjalizacyjne w podmiocie leczniczym utworzonym przez: 1) Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej; 2. Tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2—4, odbywa się zgodnie z przepisami wydanymi odpowiednio na podstawie art. 16x ust. 1, 2 i 3 ustawy. w. rcl 2) ministra właściwego do spraw wewnętrznych; § 4. 1. Lekarz może odbywać szkolenie specjalizacyjne po zawarciu pisemnej umowy z kierownikiem jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, zwanym dalej „kierownikiem jednostki”, w której pełni służbę lub jest zatrudniony, określającej wzajemne prawa i obowiązki stron. 3) Ministra Obrony Narodowej; 4) inny podmiot leczniczy, wpisany na listę prowadzoną przez ministra właściwego do spraw zdrowia, o której mowa w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zwanej dalej „ustawą”, lub wpisany na listę jednostek akredytowanych prowadzoną przez dyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego na podstawie art. 19f ust. 1 ustawy — za zgodą wojewody, w ramach wolnych miejsc szkoleniowych. ww 2. Lekarz może odbywać szkolenie specjalizacyjne w ramach urlopu bezpłatnego, oddelegowania do pełnienia służby poza Służbą Więzienną, o którym mowa w art. 74—82 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523, Nr 182, poz. 1228 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 112, 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 40, poz. 323, Nr 76, poz. 641 i Nr 219, poz. 1706 i 1708, z 2010 r. Nr 81, poz. 531, Nr 107, poz. 679 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 84, poz. 455, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i 658 i Nr 122, poz. 696. § 5. Lekarz powiadamia Dyrektora Generalnego oraz kierownika jednostki, w której pełni służbę lub jest zatrudniony, o rozpoczęciu szkolenia specjalizacyjnego. § 6. 1. Lekarz, który uzyskał tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny, po odbyciu szkolenia specjalizacyjnego i złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego z wynikiem pozytywnym oraz uzyskaniu dyplomu przekazuje jego kopię Dyrektorowi Generalnemu oraz kierownikowi jednostki, w której pełni służbę lub jest zatrudniony, w celu dołączenia do akt osobowych. 2. Wzór dyplomu, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 7. Wzór dokumentu potwierdzającego realizację programu szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 8. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski Dziennik Ustaw Nr 211 — 12331 — Poz. 1261 v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 września 2011 r. (poz. 1261) Załącznik nr 1 WZÓR ............................................................................ (pieczęć Centrum Egzaminów Medycznych) Nr ............./................ r. .go DYPLOM Pan(
- i)................................................................................................................................................................................ urodzony(-
- na)w ............................................................................................................................................................, posiadający(-
- ca)obywatelstwo ................................................................................................................. oraz prawo wykonywania zawodu lekarza/prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty* na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej nr ........................ wydane przez .................................................................................. w dniu ........................ po odbyciu specjalizacji pod kierunkiem Pana (Pani) .................................................................................................. w. rcl i złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w dniu ................................. przed Państwową Komisją Egzaminacyjną w trybie określonym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) uzyskał(
- a)tytuł specjalisty w dziedzinie: .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................... (data wydania dyplomu) (podpis i pieczęć Dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych) ww ......................................... * Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 211 — 12332 — Poz. 1261 v.p l Załącznik nr 2 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO REALIZACJĘ PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ LEKARZA BĘDĄCEGO FUNKCJONARIUSZEM SŁUŻBY WIĘZIENNEJ LUB ZATRUDNIONEGO W PODMIOCIE LECZNICZYM UTWORZONYM PRZEZ MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI LUB ORGANY SŁUŻBY WIĘZIENNEJ .................................................................................. (pieczątka jednostki organizacyjnej Służby Więziennej realizującej szkolenie specjalizacyjne) .go (nr wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym Ministerstwa Sprawiedliwości) KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ......................./....................... r. W DZIEDZINIE ..................................................................... Sposób odbywania specjalizacji .................................................................................................................................... DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................ w. rcl 2. Nr PESEL (seria i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości)* ............................................................. data urodzenia ............................................................................................................................................................. 3. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................. tel. ................................................................................................................................................................................ 4. Tytuł zawodowy .......................................................................................................................................................... 5. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty** nr .................................................................................... wydane przez ........................................................................................................ w dniu ......................................... 6. Członek Okręgowej Izby Lekarskiej w ................................................... nr rejestracyjny ....................................... 7. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data uzyskania) ...................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ww ...................................................................................................................................................................................... 8. Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację: ...................................................................................................................................................................................... 9. Okres szkolenia: od dnia .................................................................................................................................... do dnia .................................................................................................................................... ................................ ...................................................................................... (data) (podpis i pieczątka dyrektora komórki organizacyjnej realizującej zadania z zakresu szkolenia specjalizacyjnego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12333 — Poz. 1261 10. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji ................................................................................................................. v.p l nazwa posiadanej specjalizacji, stopień naukowy, stanowisko ............................................................................ 11. Data rozpoczęcia specjalizacji .................................................................................................................................. (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) ................................................................. (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej prowadzącej specjalizację) .go ............................................................... 12. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia .............................................................................. przyczyna przedłużenia ............................................................................................................................................. ............................................................... ................................................................. (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej prowadzącej specjalizację) w. rcl (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) UWAGI .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... * Jeżeli nie posiada numeru PESEL. ** Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 211 — 12334 — Poz. 1261 I. ROK SZKOLENIA 1. Kurs wprowadzający: v.p l REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. (data) 2. Kursy szkoleniowe: ............................................ (podpis kierownika kursu) .go ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ w. rcl potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ ............................................ (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ............................................ (data) (podpis kierownika kursu) ww ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ ............................................ (data) (podpis kierownika kursu) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12335 — Poz. 1261 3. Staże kierunkowe: v.p l Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... (ocena) .................................................................... (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) .go ................................ Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. w. rcl nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) ww Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12336 — Poz. 1261 v.p l 4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .go W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... w. rcl ...................................................................................................................................................................................... ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) 7. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ww ...................................................................................................................................................................................... ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 211 — 12337 — Poz. 1261 1. Kursy szkoleniowe v.p l II. ROK SZKOLENIA ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (podpis kierownika kursu) .go (data) ...................................................................................................................................................................................... w. rcl (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ww ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12338 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: v.p l Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................ nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) .go (ocena) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................ w. rcl nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) ww ................................ Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................ nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12339 — Poz. 1261 v.p l 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... .go ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ w. rcl (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) ww 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 211 — 12340 — Poz. 1261 1. Kursy szkoleniowe: v.p l III. ROK SZKOLENIA ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (podpis kierownika kursu) .go (data) ...................................................................................................................................................................................... w. rcl (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ww ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12341 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: v.p l Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) .go (ocena) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. w. rcl nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) ww ................................ Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12342 — Poz. 1261 v.p l 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... .go ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) w. rcl 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) ww 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 211 — 12343 — Poz. 1261 1. Kursy szkoleniowe: v.p l IV. ROK SZKOLENIA ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (podpis kierownika kursu) .go (data) ...................................................................................................................................................................................... w. rcl (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ww ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12344 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: v.p l Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) .go (ocena) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. w. rcl nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) ww ................................ Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12345 — Poz. 1261 v.p l 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... .go ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ w. rcl (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) ww 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 211 — 12346 — Poz. 1261 1. Kursy szkoleniowe: v.p l V. ROK SZKOLENIA ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (podpis kierownika kursu) .go (data) ...................................................................................................................................................................................... w. rcl (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ww ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12347 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: v.p l Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) .go (ocena) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. w. rcl nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) ww ................................ Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12348 — Poz. 1261 v.p l 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... .go ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ w. rcl (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) ww 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 211 — 12349 — Poz. 1261 1. Kursy szkoleniowe: v.p l VI. ROK SZKOLENIA ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (podpis kierownika kursu) .go (data) ...................................................................................................................................................................................... w. rcl (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ww ................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12350 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: v.p l Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) .go (ocena) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. w. rcl nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) ww ................................ Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 211 — 12351 — Poz. 1261 v.p l 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... .go ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ w. rcl (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) ww 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 211 — 12352 — Poz. 1261 v.p l JĘZYK OBCY Podmiot przeprowadzający sprawdzian z języka ............................................. zgodnie z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Pan/Pani ............................................................................................... zaliczył(
- a)sprawdzian w zakresie znajomości języka ................................................. w stopniu umożliwiającym: rozumienie tekstu pisanego, a w szczególności .go korzystanie z fachowej literatury i piśmiennictwa lekarskiego, porozumiewanie się z pacjentami, lekarzami i przedstawicielami innych zawodów medycznych, pisanie zgodnie z zasadami ortografii tekstów medycznych, w szczególności orzeczeń i opinii lekarskich. ........................... ...................................................................... (podpis przeprowadzającego sprawdzian) w. rcl (data) ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI Pan/Pani .................................................................................................................... wpisany(-
- na)do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym Ministerstwa Sprawiedliwości pod numerem [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] odbył(
- a)zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(
- a)specjalizację w dziedzinie ............................................................................................................................................... ...................................................................... (data) (podpis przeprowadzającego sprawdzian) ww ........................... Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2744/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 2,80 zł (w tym VAT)