← Polska

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy sto

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego

§ 2, wypełnia się w języku polskim.

§

  2. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia formularz komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.
  3. Formularz może być sporządzony przez pracownika organu gminy w postaci wydruku z systemu teleinformatycznego, w obecności osoby dokonującej zgłoszenia na podstawie danych zawartych w rejestrze PESEL oraz podanych przez tę osobę.
  4. Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszczonych na formularzu sporządzanym w postaci, o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca.
  5. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłoszenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formularzach,

§ 2ust.

1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym do lokalu. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13088 — §

  1. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller w. rcl .go v.p l
  2. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formularzach,

§ 2

, składanych w formie dokumentu papierowego dokonuje własnoręcznym podpisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłoszenie. Poz. 1306 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- ww § 5. Formularze,

§ 2

, składane w formie dokumentu elektronicznego są uwierzytelniane przez zastosowanie kwalifikowanego certyfikatu lub certyfikatu podpisu osobistego, lub profilu zaufanego ePUAP. niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz. U. Nr 257, poz. 1743). Dziennik Ustaw Nr 220 — 13089 — Poz. 1306 w. rcl .go v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1306) Załącznik nr 1 WZÓR &]ĊĞüÄ$´Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant ZGà26=(1,(32%<7867$à(*2 PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM

  1. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  2. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  3. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
  4. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  5. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
  6. KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE
  7. $'5(6'27<&+&=$62:(*20,(-6&$32%<7867$à(*2$''5(662)7+(35(9,2863/$&(2)3(50$1(17 RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE ww - 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER — 13090 — Poz. 1306 ww w. rcl .go v.p l Dziennik Ustaw Nr 220 Dziennik Ustaw Nr 220 — 13091 — Poz. 1306 Załącznik nr 2 w. rcl .go v.p l WZÓR &]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,(32%<78&=$62:(*2/ TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM
  8. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  9. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  10. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
  11. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  12. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7$'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - MIE-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT ww GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13092 — Poz. 1306 w. rcl .go v.p l
  13. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  14. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - MIEJSCOWOĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  15. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY OD/FROM DO/TO
  16. 1$ZW,6.O,,0,ĉ3Eà1O0O&1,.$ / SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** 6WZLHUG]DPĪHZ\ĪHMZ\PLHQLRQDRVRED przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided ……………………………….. PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date) …………….………………………………………… ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVZáDĞFLFLHODORNDOX OXELQQHJRSRGPLRWXG\VSRQXMąFHJRW\WXáHPSUDZQ\PGRlokalu)/ (handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legal title to the flat) 6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKe above information is true and correct ww ………..……………………………….. ….…………...……..……………………….……. PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date) ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPNRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXESLVPHPRGUĊF]Q\PNRORUHPQLHELHVNLPOXEF]DUQ\PGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./ Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * W przypadku braku dotychczasRZHJRPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no previous place of stay, leave the box blank. :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. C]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official PrzyjĊWR]JáRV]HQLHSRE\WXF]DVRZHJRThe temporary residence registration form is hereby accepted ……………………………………………… PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date) ……….………………………………………………………… SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLHSRE\WXF]DVRZHJR / (seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13093 — Poz. 1306 Załącznik nr 3 w. rcl .go v.p l WZÓR &]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<7867$à(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE 180(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  17. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ ,0,21$ NAME (NAMES)
  18. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
  19. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  20. ADRES DOTYCHC=$62:(*20,(-6&$32%<7867$à(*2ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT ww GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13094 — Poz. 1306 w. rcl .go v.p l 1$=:,6.2,,0,ĉ3(à1202&1,.$ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY* Stwierdzam ZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FKI hereby certify that the above information is true and correct …………………………………….. PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date) ..…………...…………….…………………………… ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHlny podpis RVRE\]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. &]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLNSection B to be completed by an official 3U]\MĊWR]JáRV]HQLHZ\PHOGRZDQLD]PLHMVFDSRE\WXVWDáHJRThe notification of a change of permanent residence is hereby accepted ……………………………………………… ww (PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH  …….……….………………………………………………………… SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLHZ\PHOGRZDQLD]PLHMVFDSRE\WXVWDáHJR / (seal and signature of the official accepting the notification of a change of permanent residence) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13095 — Poz. 1306 Załącznik nr 4 w. rcl .go v.p l WZÓR =*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<7867$à(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE
  21. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  22. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  23. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
  24. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  25. ADRES DOTYCHCZ$62:(*20,(-6&$32%<7867$à(*2ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  26. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION ww =JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13096 — Poz. 1306 Załącznik nr 5 w. rcl .go v.p l WZÓR &]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<78&=$62:(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE
  27. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  28. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  29. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
  30. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  31. $'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - ww 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13097 — Poz. 1306 w. rcl .go v.p l
  32. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA / CITY – CITY DISTRICT WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  33. NAZWISKO I ,0,ĉ3Eà1O0O&1,.$ /SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** 6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKHDERYHLQIRUPDWLRQLVWUXHDQGFRUUHFW «««««««««««««««««««««….……………………………….……. PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH  ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM  (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR  OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXVWDáHJRSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no place of permanent stay, leave the box blank. :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. &]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official ww 3U]\MĊWR]JáRV]HQLHZ\PHOGRZania z miejsca pobytu czasowego/The notification of a change of temporary residence is hereby accepted ««««««««««««««««««««««««. ««««««««««««««««««««««««««««« PLHMVFRZRĞüGDWD (place, date) SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLH / (seal and signature of the official accepting the notification of a change of temporary residence) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13098 — Poz. 1306 Załącznik nr 6 w. rcl .go v.p l WZÓR =*à26=(1,(:<0(/'2:$1,$=0,(-6&$32%<78&=$62:(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE
  34. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  35. NAZWISKO/SURNAME
  36. ,0,ĉ ,0,ONA)/NAME (NAMES)
  37. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
  38. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  39. ADRES MIEJSCA 32%<7867$à(*2*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  40. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/GMINA :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ww ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  41. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSolskim, drukowanymi literami./Complete the form in Polish using capital letters. * W przypadku braku mieMVFDSRE\WXVWDáHJRSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no place of permanent stay, leave the box blank. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13099 — Poz. 1306 Załącznik nr 7 w. rcl .go v.p l WZÓR &]ĊĞüÄ$´ Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,(:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(-32/6.,EJ/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND
  42. NUME53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  43. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  44. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
  45. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  46. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
  47. ADRES MIEJSC$32%<7867$à(*2 /ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT ww GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  48. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - Dziennik Ustaw Nr 220 — 13100 — Poz. 1306 w. rcl .go v.p l MIEJSC2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER
  49. RODZAJ WYJAZDU**/ PURPOSE OF JOURNEY** NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 1$O.5E6Dà8ĩ6Z<1,ĩ 0,E6,ĉ&</ FOR MORE THAN 6 MONTHS 1$3O%<T6T$à</TO6T$< PERMANENTLY UWAGA!!! Z*àO6ZE1,E W<J$ZD8 3OZ$ *5$1,&E 5ZE&Z<3O63O/,TEJ 3O/6.,EJ Z Z$0,$5E0 3O%<T8 6T$àE*O 6.8T.8JE W<0E/DOW$1,E0Z0,EJ6&$3O%<T86T$àE*O,&Z$6OWE*O NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE
  50. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO
  51. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION
  52. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy) - - 131$ZW,6.O,,0,ĉ3Eà1O0O&NIKA****/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**** 6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKHDERYHLQIRUPDWLRQLVWUXHDQGFRUUHFW ««««««««««««««« PLHMVFRZRĞüGDWD /(place, date) ….……………….…………………………………..…. ZáDVQRUĊF]Q\F]\WelQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR  OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. ww * :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no place of stay, leave the box blank. ** :áDĞFLZH]D]QDF]\ü]QDNLHP;0DUNWKHDSSOLFDEOHDQVZHUZLWK; :\SHáQLüZSU]\SDGNX]JáRV]HQLDZ\MD]GXQDSRE\WF]DVRZ\Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay. **** :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. &]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official 3U]\MĊWR ]JáRV]HQLH Z\MD]GX SR]D JUDQLce Rzeczypospolitej Polskiej/The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby accepted ………………………………………………………….. …………………………..………………………………………………..……… PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH  SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLH / (seal and signature of the official accepting the notification of leaving the territory of the Republic of Poland) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13101 — Poz. 1306 Załącznik nr 8 w. rcl .go v.p l WZÓR =*à26=(1,(:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(-32/6.,(-/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND
  53. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  54. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  55. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
  56. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  57. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7$'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  58. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* ww KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 1$2.5(6'à8ĩ6=<1,ĩ 0,(6,ĉ&<)25025(7+$1 6 MONTHS Poz. 1306 1$32%<767$à<7267$< PERMANENTLY w. rcl .go v.p l
  59. RODZAJ WYJAZDU**/ PURPOSE OF JOURNEY** — 13102 — UWAGA!!! =*à26=(1,( :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(- = =$0,$5(0 32%<78 67$à(*2 6.87.8-( WYMELDOWANIEM Z MIE-6&$32%<7867$à(*2,&=$62:(*2/ NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE
  60. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO
  61. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION
  62. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)
  63. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters. ww :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH./If there is no previous place of stay, leave the box blank. ** :áDĞFLZH]D]QDF]\ü]QDNLHP;Mark the applicable answer with X.  :\SHáQLü Z SU]\SDGNX ]JáRV]HQLD Z\MD]GX QD SRE\W F]DVRZ\Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13103 — Poz. 1306 Załącznik nr 9 w. rcl .go v.p l WZÓR &]ĊĞüÄ$´Z\SHáQLDRVREDGRNRQXMąFD]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,(32:5278=:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(-75:$-Ą&(*2'à8ĩ(-1,ĩ0,(6,ĉ&</ NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS
  64. NU0(53(6(/ 2,/(=267$à1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  65. NAZWISKO/SURNAME
  66. ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
  67. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
  68. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  69. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH $'5(60,(-6&$32%<7867$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - ww 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13104 — Poz. 1306
  70. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* w. rcl .go v.p l KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP GMINA/COMMUNE ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  71. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy) - - 1$ZW,6.O,,0,ĉ3Eà1O0O&1,.A**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** 6WZLHUG]DPZLDU\JRGQRĞüSRZ\ĪV]\FKGDQ\FK/,KHUHE\FHUWLI\WKDWWKHDERYHLQIRUPDWLRQLVWUXHDQGFRUUHFW ««««««««««««««««««« PLHMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH ………………...………….……...…………………….……. ZáDVQRUĊF]Q\F]\WHOQ\SRGSLVRVRE\]JáDV]DMąFHM  (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPNRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXESLVPHPRGUĊF]Q\PNRORUHPQLHELHVNLPOXEF]DUQ\P drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * :SU]\SDGNXEUDNXPLHMVFDSRE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROH,IWKHUHLVQRSUHYLRXVSODFHRIVWD\OHDYHWKHER[EODQN ** :\SHáQLüZSU]\SDGNXZ\NRQ\ZDQLDRERZLą]NXPHOGXQNRZHJRSU]H]SHáQRPocnika./Complete if the registration requirement is performed by ww a proxy. &]ĊĞüÄ%´Z\SHáQLDXU]ĊGQLN/6HFWLRQ%WREHFRPSOHWHGE\DQRIILFLDO 3U]\MĊWR]JáRV]HQLHSRZURWX]Z\MD]GXSR]DJUDQLFH5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHMWUZDMąFHJRGáXĪHMQLĪ PLHVLĊF\/ The notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months is hereby accepted …………………………………………………………… …………………..……………………………………………………………………………..……….. (mieMVFRZRĞüGDWD  SODFHGDWH  SLHF]ĊüLSRGSLVXU]ĊGQLNDSU]\MPXMąFHJR]JáRV]HQLHSRE\WXVWDáHJR  (seal and signature of the official accepting the notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13105 — Poz. 1306 Załącznik nr 10 w. rcl .go v.p l WZÓR =*à26=(1,(32:5278=:<-$='832=$*5$1,&(5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(-75:$-Ą&(*2'à8ĩ(-1,ĩ0,(6,ĉ&</ NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS 180(53(6(/ 2,/(=267$à1ADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
  72. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ ,0,21$ NAME (NAMES)
  73. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
  74. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
  75. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
  76. AD5(60,(-6&$32%<7867$à(*2*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
  77. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE ww M,(-6&2:2ĝû– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7WO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13106 — Poz. 1306 w. rcl .go v.p l
  78. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy)
  79. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLHQDOHĪ\Z\SHáQLüZMĊ]\NXSROVNLPGUXNRZDQ\PLOLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters. ww * W przypadku braku miejsca poE\WXSR]RVWDZLDVLĊSXVWHSROHIf there is no previous place of stay, leave the box blank. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13107 — Poz. 1306 Załącznik nr 11 w. rcl .go v.p l WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY …………………………………………..…. R]QDF]HQLHLSLHF]ĊüRUJDQX  ……….…………………………………………… PLHMVFRZRĞüGDWD =$ĝ:,$'&=(1,( Na podstawie art. 32 ust. 1 XVWDZ\]GQLDZU]HĞQLD r. RHZLGHQFMLOXGQRĞFL ']81U SR]]SyĨQ]P ]DĞZLDGF]DVLĊĪH 3DQ3DQL «««««««««««………………………............................................................. LPLĊLPLRQDLQD]ZLVNR urodzony/XURG]RQD «««........................................................ (data i miejsce urodzenia) ]DPHOGRZDáVLĊ]DPHOGRZDáDVLĊ QDSRE\WVWDá\ pod adresem: ………….………………….…………………………………………………………………………. PLHMVFRZRĞü-dzielnica) ZRMHZyG]WZR (gmina) ………..………….………………….…………………………………………………………………………………….. (ulica) (numer domu) (numer lokalu) =DĞZLDGF]HQLHMHVWZDĪQHGRFKZLOL]PLDQ\PLHMVFD]DPHOGRZDQLD   SLHF]ĊüRNUąJáDXU]ĊGX ww ……………………………….……………………………………………. 1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü. (podpis XU]ĊGQLND Dziennik Ustaw Nr 220 — 13108 — Poz. 1306 Załącznik nr 12 w. rcl .go v.p l WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT CZASOWY …………………………………………..…. R]QDF]HQLHLSLHF]ĊüRUJDQX  ..…………….…………………………………… PLHMVFRZRĞüGDWD =$ĝ:,$'&=(1,( Na podstawie art. 32 ust. 2 XVWDZ\ ] GQLD  ZU]HĞQLD  U R HZLGHQFML OXGQRĞFL (Dz. U. Nr 217, poz. 1427, ]SyĨQ]P ]DĞZLDGF]DVLĊĪH 3DQ3DQL «««.……………………………………………............................................................. LPLĊLPLRQDLQD]ZLVNR urodzony/XURG]RQD «««................... (data i miejsce urodzenia) zDPHOGRZDáVLĊ]DPHOGRZDáDVLĊ QDSRE\WF]DVRZ\ do……………………………………………. G]LHĔ-PLHVLąF-rok) pRGDGUHVHP ««««««…………….………………………………………………………… PLHMVFRZRĞü-dzielnica) ZRMHZyG]WZR (gmina) ………….………………….…………………………………………………………………………………………... (ulica) (numer domu) (numer lokalu) =DĞZLDGF]HQLHMHVWZDĪQHGRFKZLOL]PLDQ\PLHMVFD]DPHOGRZDQLDQLHGáXĪHMQLĪGRGQLD«…………. . SLHF]ĊüRNUąJáDXU]ĊGX ………………….……………………………………………. ww SRGSLVXU]ĊGQLND 1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü.

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.