Dziennik Ustaw Nr 236 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.11.08 15:17:43 +01'00' — 13724 — Poz. 1397 1397 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 19 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy celnych Na podstawie art. 123 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. Nr 168, poz. 1323, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 1) w § 3 ust. 1 otrzymuje brzmienie: 2) w § 4 ust. 2 otrzymuje brzmienie: „2. Osoba przyjmująca oświadczenie zamieszcza na kopercie numer, pod którym oświadczenie zostało zarejestrowane zgodnie z odrębnymi przepisami.”; .go § 1. W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 11 maja 2010 r. w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy celnych (Dz. U. Nr 88, poz. 573) wprowadza się następujące zmiany: nizacyjnej Służby Celnej, o której mowa w art. 22 pkt 2 ustawy, właściwej dla składającego oświadczenie, z zastrzeżeniem ust. 2.”; 3) § 6 otrzymuje brzmienie: „1. Funkcjonariusz pełniący służbę w urzędzie, w rozumieniu art. 24 ust. 1 ustawy, składa oświadczenie w wyznaczonej przez kierownika urzędu komórce organizacyjnej jednostki orga- „§ 6. Oświadczenia są przechowywane w komórkach organizacyjnych, w których zostały złożone.”; 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej 4) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ww w. rcl — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 201, poz. 1540, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 73, poz. 390, Nr 117, poz. 677, Nr 134, poz. 779 i Nr 171, poz. 1016. Minister Finansów: wz. L. Kotecki Dziennik Ustaw Nr 236 — 13725 — Poz. 1397 WZÓR v.p l Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 19 września 2011 r. (poz. 1397) Oświadczenie o stanie majątkowym Treść oświadczenia o stanie majątkowym stanowi tajemnicę prawnie chronioną i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajności „zastrzeżone” określonej w przepisach o ochronie informacji niejawnych. Oświadczenie o stanie majątkowym jest składane1): 1) w związku:
- a)z nawiązaniem stosunku służbowego,
- b)ze zwolnieniem ze służby, .go
- c)z żądaniem kierownika urzędu; 2) za rok ............... . Ja, niżej podpisany(-na), ................................................................................................................................................ (imiona i nazwisko) ........................................................................................................................................................................................., (w przypadku kobiet podać również nazwisko panieńskie) urodzony(-
- na)....................................................................... w ...................................................................................... pełniący(-
- ca)służbę w .................................................................................................................................................... (miejsce pełnienia służby, stopień służbowy, stanowisko służbowe) w. rcl ........................................................................................................................................................................................., zamieszkały(-ła) w ………………………………………………........................…………………................................…… ........................................................................................................................................................................................., po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. Nr 168, poz. 1323, z późn. zm.), zgodnie z art. 123 ustawy, oświadczam, że posiadam2) wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. 1. Dom o powierzchni: ….................................. m2, położony (adres): ………..........................................…………… ...................................................................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. (własność, współwłasność — wielkość udziału) 2. Mieszkanie o powierzchni: ….................................. m2, położone (adres): ………...........................……..………... ww ...................................................................................................................................................................................... tytuł prawny: …………………………………………………………………….........................................………………... (własność, współwłasność — wielkość udziału; spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu; spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego) 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj: .......................................................................................................................................................................... (gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze, sadownicze lub rybne) powierzchnia: .............................. m2 1) Właściwe podkreślić lub uzupełnić. 2) W przypadku gdy funkcjonariusz celny nie posiada określonego składnika majątkowego lub zakres żądanych danych go nie dotyczy, w danym punkcie należy wpisać „nie dotyczy”. Dziennik Ustaw Nr 236 — 13726 — Poz. 1397 adres: ........................................................................................................................................................................... v.p l rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................ tytuł prawny: …………………………………………………….............................................……………………………... (własność, współwłasność — wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł — podać jaki) Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ………..........…… do ……….........……3) przychód w wysokości: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości (np. place, działki): powierzchnia: ......... m2 adres: ........................................................................................................................................................................... tytuł prawny: …………………...................................………………………………..……………………………………... .go (własność, współwłasność — wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł — podać jaki) 5. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — środki pieniężne zgromadzone w walutach obcych: ........................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — papiery wartościowe: ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. w. rcl .................................................................................................................................................................................. ......................................................................................... na kwotę: ...................................................................... II.4) 1.A. Nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej. B. Jestem wspólnikiem spółki cywilnej: ....................................................................................................................................................................................... ……...............................................................................................................................................…….......................... ....................................................................................................................................................................................... (wymienić nazwy spółek — adresy) Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ……….............…… do ……......………3) przychód w wysokości: ....................................................................................................................................................................................... 2.A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego. ww B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego: ....................................................................................................................................................................................... …….......................................................................................................................................................................…….. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek) 3) Podać okres, w którym osiągnięto określony przychód. W przypadku oświadczenia składanego w związku z nawiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby albo żądaniem kierownika urzędu podać okres od dnia 1 stycznia roku, w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo funkcjonariusz celny otrzymał żądanie kierownika urzędu. 4) Właściwe podkreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane, albo wpisać „nie dotyczy”, w przypadku gdy zakres żądanych danych nie dotyczy funkcjonariusza celnego. Dziennik Ustaw Nr 236 — 13727 — Poz. 1397 Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ………..........….… do .........……………3) przychód w wysokości: v.p l ....................................................................................................................................................................................... 3.A. Nie jestem zatrudniony(-
- na)ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność albo pozostawałyby w sprzeczności z moimi obowiązkami służbowymi. B. Jestem zatrudniony(-
- na)lub wykonuję niżej wymienione zajęcia w spółkach prawa handlowego: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ………...........…… do ……........………3) przychód w wysokości: .go ....................................................................................................................................................................................... 4. Uczestniczę w następujących spółkach prawa handlowego. Posiadam w tych spółkach niżej podane udziały lub akcje: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... (nazwa spółki — adresy, wielkość udziałów, liczba akcji) Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ………........…… do ……….........……3) przychód w wysokości: w. rcl ..................................................................................................................................................................................... Równocześnie oświadczam, że w spółce ................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... moje udziały (lub akcje):
- a)nie przekraczają 10% kapitału zakładowego,
- b)przekraczają 10% kapitału zakładowego. III.4) Nabyłem(-łam) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: tak nie ww Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IV.4) 1.A. Nie jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą. B. Jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą: ....................................................................................................................................................................................... ……..........................................................................................................................................................……............... ....................................................................................................................................................................................... (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami fundacji) Dziennik Ustaw Nr 236 — 13728 — Poz. 1397 Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od …….............……… do ………..........……3) przychód w wysokości: v.p l .......................................................................................................................................................................................... 2.A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.5) B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni) Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ……….............…… do ……….......……3) przychód w wysokości: ....................................................................................................................................................................................... .go 3.A. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.6) B. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na: .…................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ……….............…… do ……......………3) przychód w wysokości: ....................................................................................................................................................................................... V. w. rcl Posiadam mienie ruchome o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VI. Zobowiązania pieniężne o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VII. Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ww .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ……...............……… do ………........……3) przychód w wysokości: . ………............................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma), że na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności: ............................................ .............................................. (miejscowość, data) (podpis) 5) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 6) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej w formie i zakresie gospodar- stwa rodzinnego.