Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. w sprawie wzorów kart wpisu i wzorów kart zapytania o dane w

Dziennik Ustaw Nr 237 — 13781 — Elektronicznie podpisany przez Jaroslaw Deminet Data: 2011.11.08 19:01:03 +01'00' Poz. 1415 1415 w. rcl .go v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 5 października 2011 r. w sprawie wzorów kart wpisu i wzorów kart zapytania o dane w Systemie Informacyjnym Schengen oraz sposobu ich wypełniania Na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym (Dz. U. Nr 165, poz. 1170, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §

2. Wzór graficzny i sposób wypełnienia karty wpisu danych SIS „OSOBA” stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
3. Wzory graficzne i sposób wypełniania kart wpisu danych SIS „PRZEDMIOT” stanowią załączniki do rozporządzenia: 1) załącznik nr 2 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — BANKNOT (O SPISANYCH NUMERACH)”; 2) załącznik nr 3 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — BROŃ PALNA”; 3) załącznik nr 4 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU”; 4) załącznik nr 5 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — KONTENER”; 5) załącznik nr 6 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — PAPIERY WARTOŚCIOWE I ŚRODKI PŁATNICZE”; 6) załącznik nr 7 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3, PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA”; 7) załącznik nr 8 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — SILNIK PRZYCZEPNY”; ww 8) załącznik nr 9 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — URZĄDZENIE PRZEMYSŁOWE”; 9) załącznik nr 10 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — STATEK POWIETRZNY”; 10) załącznik nr 11 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — STATEK WODNY”; 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 195, poz. 1198 i Nr 216, poz. 1367 oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233, Nr 81, poz. 531 i Nr 239, poz.
4. 11) załącznik nr 12 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU”; 12) załącznik nr 13 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — BLANKIET DOKUMENTU URZĘDOWEGO”; 13) załącznik nr 14 — wzór karty wpisu danych SIS „PRZEDMIOT — WYDANY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI”. §
5. Wzory graficzne i sposób wypełniania kart zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT” stanowią załączniki do rozporządzenia: 1) załącznik nr 15 — wzór karty zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT — DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU”; 2) załącznik nr 16 — wzór karty zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT — POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3, PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA ORAZ TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU”. §
6. Karty zapytania, o których mowa w § 2, mogą mieć formę elektroniczną. §
7. Wzory strukturalne i sposób wypełniania elektronicznych kart zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT” stanowią załączniki do rozporządzenia: 1) załącznik nr 17 — wzór elektronicznej karty zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT — DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU”; 2) załącznik nr 18 — wzór elektronicznej karty zapytania o dane SIS „PRZEDMIOT — POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3, PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA ORAZ TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU”. §
8. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2 listopada 2007 r. w sprawie wzorów kart wpisu i wzorów kart zapytania o dane w Systemie Informacyjnym Schengen oraz sposobu ich wypełniania (Dz. U. Nr 219, poz. 1630). §
9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller Dziennik Ustaw Nr 237 — 13782 — Poz. 1415 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. (poz. 1415) ww w. rcl .go v.p l Załącznik nr 1 WZÓR Dziennik Ustaw Nr 237 — 13783 — Poz. 1415 Załącznik nr 2 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – BANKNOT (O SPISANYCH NUMERACH) A. Rodzaj wpisu:
10. Usunięcie wpisu
11. Modyfikacja wpisu
12. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
13. Numer identyfikacyjny SIS: 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
15. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
16. Waluta:
17. Pierwszy numer z serii:
18. Nominał:
19. Ostatni numer z serii:
20. Użyte zabezpieczenia: Wypełnienie pól B.1 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.5 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje organu dokonującego wpisu
21. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
22. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
23. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola C.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*. D. Dane organu dokonującego wpisu
24. Nazwa organu:
25. Adres do korespondencji zwrotnej:
26. Znak sprawy:
27. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
28. Imię i nazwisko sporządzającego:
29. Telefon kontaktowy:
30. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu D.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. ww Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13784 — Poz. 1415 Załącznik nr 3 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – BROŃ PALNA A. Rodzaj wpisu:
31. Numer identyfikacyjny SIS:
32. Usunięcie wpisu
33. Modyfikacja wpisu
34. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
36. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
37. Rodzaj broni:
38. Marka/Producent:
39. Numer broni: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje dodatkowe
40. Model broni:
41. Kaliber: Wypełnienie pól jest fakultatywne. W polu C.2 należy wpisać także jednostkę miary (cal lub milimetr). D. Informacje organu dokonującego wpisu
42. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
43. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
44. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
45. Nazwa organu:
46. Adres do korespondencji zwrotnej:
47. Znak sprawy:
48. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
49. Imię i nazwisko sporządzającego:
50. Telefon kontaktowy:
51. Data wypełnienia: ww Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13785 — Poz. 1415 Załącznik nr 4 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU A. Rodzaj wpisu:
52. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
53. Numer identyfikacyjny SIS:
54. Modyfikacja wpisu
55. Usunięcie wpisu 7 Pole A.4 należy wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
57. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
58. Numer blankietu:
59. Numer dokumentu:
60. Nazwisko posiadacza dokumentu:
61. Imię posiadacza dokumentu:
62. Kraj wydania dokumentu:
63. Data urodzenia posiadacza dokumentu: Wypełnienie pola B.1 lub B.2 oraz pola B.5 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola B.5 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje dodatkowe
64. Typ pojazdu:
65. Marka/Producent pojazdu:
66. Numer rejestracyjny pojazdu:
67. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
68. Numer blankietu: Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.1 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
69. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
70. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
71. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
72. Nazwa organu:
73. Adres do korespondencji zwrotnej:
74. Znak sprawy:
75. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej: ww
76. Imię i nazwisko sporządzającego:
77. Telefon kontaktowy:
78. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13786 — Poz. 1415 Załącznik nr 5 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – KONTENER A. Rodzaj wpisu:
79. Numer identyfikacyjny SIS:
80. Usunięcie wpisu
81. Modyfikacja wpisu
82. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
84. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
85. Rodzaj kontenera:
86. Numer BIC:
87. Wysokość:
88. Długość: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola B.1 należy użyć wartości katalogowych*. W polach B.3 i B.4 należy podać jednostkę miary (metr lub stopa). C. Dodatkowe informacje
89. Inne oznaczenia:
90. Ostrzeżenia: Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
91. Powód dokonania wpisu: 1.
92. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne); 1.
93. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna); 1.
94. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
95. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
96. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
97. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
98. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu ww
99. Nazwa organu:
100. Adres do korespondencji zwrotnej:
101. Znak sprawy:
102. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
103. Imię i nazwisko sporządzającego:
104. Telefon kontaktowy:
105. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13787 — Poz. 1415 Załącznik nr 6 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – PAPIERY WARTOŚCIOWE I ŚRODKI PŁATNICZE A. Rodzaj wpisu:
106. Numer identyfikacyjny SIS:
107. Usunięcie wpisu
108. Modyfikacja wpisu
109. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
111. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
112. Rodzaj:
113. Waluta:
114. Instytucja płacąca:
115. Numer ISIN 1:
116. Numer ISIN 2:
117. Całkowita liczba: Wypełnienie pól B.1, B.2, B.3, B.4 i B.6 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje dodatkowe
118. Wartość Wartość nominalna: nominalna:
120. Giełda/Rynek walutowy:
121. Seria:
122. Zabezpieczenie:
123. Numer konta:
124. Kod banku:
125. Data emisji:
126. Data utraty: Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.4 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
127. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
128. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
129. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
130. Nazwa organu:
131. Adres do korespondencji zwrotnej:
132. Znak sprawy:
133. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej: ww
134. Imię i nazwisko sporządzającego:
135. Telefon kontaktowy:
136. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13788 — Poz. 1415 Załącznik nr 7 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS 3 PRZEDMIOT – POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM , PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG, PRZYCZEPA TURYSTYCZNA A. Rodzaj wpisu:
137. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
138. Numer identyfikacyjny SIS:
139. Usunięcie wpisu
140. Modyfikacja wpisu 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
142. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
143. Rodzaj pojazdu:
144. Numer rejestracyjny:
145. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
146. Marka/Producent:
147. Typ pojazdu: Wypełnienie pól B.1 oraz B.2 lub B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.4 należy użyć wartości katalogowych*. C. Dodatkowe cechy identyfikacyjne
148. Kraj rejestracji:
149. Kolor:
150. Ostrzeżenia:
151. Rok produkcji: Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pól C.1, C.2 i C.3 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
152. Powód dokonania wpisu: 1.
153. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne); 1.
154. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna); 1.
155. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
156. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
157. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
158. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
159. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Pola 1.1, 1.2, 1.3 lub 1.4 wypełnić wyłącznie w przypadku pojazdu silnikowego o pojemności silnika przekraczającej 50 cm
160. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. ww E. Dane organu dokonującego wpisu
161. Nazwa organu:
162. Adres do korespondencji zwrotnej:
163. Znak sprawy:
164. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
165. Imię i nazwisko sporządzającego:
166. Telefon kontaktowy:
167. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13789 — Poz. 1415 Załącznik nr 8 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – SILNIK PRZYCZEPNY A. Rodzaj wpisu:
168. Numer identyfikacyjny SIS:
169. Usunięcie wpisu
170. Modyfikacja wpisu
171. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
173. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
174. Rodzaj silnika:
175. Rodzaj paliwa:
176. Numer seryjny: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*. C. Dodatkowe cechy identyfikacyjne
177. Marka/Producent:
178. Rok produkcji:
179. Kolor:
180. Moc silnika:
181. Numer seryjny: Wypełnienie pola C.4 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę mocy (kW lub KM ). D. Informacje organu dokonującego wpisu
182. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
183. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
184. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
185. Nazwa organu:
186. Adres do korespondencji zwrotnej:
187. Znak sprawy:
188. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
189. Imię i nazwisko sporządzającego: ww
190. Telefon kontaktowy:
191. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13790 — Poz. 1415 Załącznik nr 9 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – URZĄDZENIE PRZEMYSŁOWE A. Rodzaj wpisu:
192. Numer identyfikacyjny SIS:
193. Usunięcie wpisu
194. Modyfikacja wpisu
195. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
197. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
198. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
199. Kategoria sprzętu:
200. Kraj rejestracji: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.2 i B.3 należy użyć wartości katalogowych*. C. Dodatkowe informacje
201. Marka/Producent:
202. Typ sprzętu:
203. Moc silnika:
204. Ostrzeżenia:
205. Numer seryjny:
206. Numer floty:
207. Numer silnika: pól C.1 i C.4 należy użyć wartości katalogowych*.
208. Numer rejestracyjny: Wypełnienie pola C.3 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę mocy (kW lub KM). Do wypełnienia Wypełnienie pola C.3 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę mocy (kW lub KM). Do wypełnienia pól C.1 i C.4 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
209. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
210. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
211. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
212. Nazwa organu:
213. Adres do korespondencji zwrotnej:
214. Znak sprawy:
215. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
216. Imię i nazwisko sporządzającego: ww
217. Telefon kontaktowy:
218. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13791 — Poz. 1415 Załącznik nr 10 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – STATEK POWIETRZNY A. Rodzaj wpisu:
219. Usunięcie wpisu
220. Modyfikacja wpisu
221. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
222. Numer identyfikacyjny SIS: 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
224. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Podstawowe informacje
225. Identyfikator ICAO:
226. Rodzaj statku:
227. Liczba silników:
228. Rok produkcji:
229. Nazwa linii lotniczej: Wypełnienie jest obowiązkowe. DoW wypełnienia pola B.1 należy użyć wartości katalogowych*. Wypełnieniepól pólB.1 B.1i B.2 i B.2 jest obowiązkowe. polu B.1 obowiązują wartości katalogowe. C. Dodatkowe informacje
230. Długość:
231. Kraj rejestracji:
232. Model:
233. Marka/Producent:
234. Szerokość:
235. Ostrzeżenia: Wypełnienie pól C.4 i C.5 jest obowiązkowe – należy podać jednostkę miary (metr lub stopa). Do wypełnienia pól C.3 i C.6 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
236. Powód dokonania wpisu: 1.
237. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne); 1.
238. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna); 1.
239. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
240. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
241. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
242. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
243. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu ww
244. Nazwa organu:
245. Adres do korespondencji zwrotnej:
246. Znak sprawy:
247. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
248. Imię i nazwisko sporządzającego:
249. Telefon kontaktowy:
250. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13792 — Poz. 1415 Załącznik nr 11 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – STATEK WODNY A. Rodzaj wpisu:
251. Usunięcie wpisu
252. Modyfikacja wpisu
253. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
254. Numer identyfikacyjny SIS: 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
256. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Podstawowe informacje
257. Rodzaj statku:
258. Liczba kadłubów:
259. Liczba silników:
260. Długość:
261. Materiał kadłuba/kadłubów:
262. Rok produkcji/Model: Wypełnienie pól jest obowiązkowe.Jeżeli statek jest wyposażony w silnik, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć części B i C załącznika nr 9 do rozporządzenia . W polu B.4 należy podać jednostkę miary (metr lub stopa). C. Dodatkowe informacje
263. Marka/Producent:
264. Kraj rejestracji:
265. Sylwetka:
266. Oznakowanie kadłuba/kadłubów:
267. Liczba masztów:
268. Oznakowanie żagli:
269. Nazwa statku:
270. Numer rejestracyjny:
271. Ostrzeżenia: Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pól C.2 i C.9 należy użyć wartości katalogowych*. D. Informacje organu dokonującego wpisu
272. Powód dokonania wpisu: 1.
273. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne); 1.
274. przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna); 1.
275. przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
276. przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego); 1.
277. zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
278. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
279. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu ww
280. Nazwa organu:
281. Adres do korespondencji zwrotnej:
282. Znak sprawy:
283. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
284. Imię i nazwisko sporządzającego:
285. Telefon kontaktowy:
286. Data wypełnienia: Formularz wypełniać czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13793 — Poz. 1415 Załącznik nr 12 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU A. Rodzaj wpisu:
287. Numer identyfikacyjny SIS:
288. Usunięcie wpisu
289. Modyfikacja wpisu
290. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
292. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
293. Kraj rejestracji:
294. Numer rejestracyjny:
295. Marka/Producent pojazdu:
296. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy: Wypełnienie pól B.1 i B.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.3 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje dodatkowe Data i godzina utraty: Wypełnienie pola jest fakultatywne. D. Informacje organu dokonującego wpisu
297. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
298. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
299. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
300. Nazwa organu:
301. Adres do korespondencji zwrotnej:
302. Znak sprawy:
303. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
304. Imię i nazwisko sporządzającego:
305. Telefon kontaktowy: ww
306. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13794 — Poz. 1415 Załącznik nr 13 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – BLANKIET DOKUMENTU URZĘDOWEGO A. Rodzaj wpisu:
307. Numer identyfikacyjny SIS:
308. Usunięcie wpisu
309. Modyfikacja wpisu
310. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
312. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
313. Rodzaj dokumentu:
314. Kraj wydania dokumentu:
315. Pierwszy numer z serii:
316. Ostatni numer z serii: Wypełnienie pól B.1, B.2 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje organu dokonującego wpisu
317. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
318. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
319. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola C.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*. D. Dane organu dokonującego wpisu
320. Nazwa organu:
321. Adres do korespondencji zwrotnej:
322. Znak sprawy:
323. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
324. Imię i nazwisko sporządzającego:
325. Telefon kontaktowy:
326. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu D.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. ww Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13795 — Poz. 1415 Załącznik nr 14 w. rcl .go v.p l WZÓR KARTA WPISU DANYCH SIS PRZEDMIOT – WYDANY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI A. Rodzaj wpisu:
327. Numer identyfikacyjny SIS:
328. Usunięcie wpisu
329. Modyfikacja wpisu
330. Rejestracja nowego wpisu Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe. 7 Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.
332. Data wygaśnięcia wpisu: Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu przechowywania danych. B. Cechy identyfikacyjne
333. Rodzaj dokumentu:
334. Kraj wydania dokumentu:
335. Numer blankietu:
336. Numer dokumentu:
337. Nazwisko posiadacza dokumentu:
338. Imię posiadacza dokumentu:
339. Data urodzenia posiadacza dokumentu: Wypełnienie pól B.1 i B.2 oraz pola B.3 lub B.4 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*. C. Informacje dodatkowe
340. Data wydania dokumentu:
341. Data utraty dokumentu:
342. Data i godzina zgłoszenia: Wypełnienie pól jest fakultatywne. D. Informacje organu dokonującego wpisu
343. Powód dokonania wpisu: zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna, organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
344. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
345. Uwagi dodatkowe: Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*. E. Dane organu dokonującego wpisu
346. Nazwa organu:
347. Adres do korespondencji zwrotnej: ww
348. Znak sprawy:
349. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
350. Imię i nazwisko sporządzającego:
351. Telefon kontaktowy:
352. Data wypełnienia: Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu. * Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL. Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo. Dziennik Ustaw Nr 237 — 13796 — Poz. 1415 Załącznik nr 15 ww w. rcl .go v.p l WZÓR Dziennik Ustaw Nr 237 — 13797 — Poz. 1415 Załącznik nr 16 ww w. rcl .go v.p l WZÓR Dziennik Ustaw Nr 237 — 13798 — Poz. 1415 Załącznik nr 17 w. rcl .go v.p l WZÓR (/(.7521,&=1$.$57$=$3<7$1,$2'$1(6,6 35=('0,27− 35=('0,27−'2:Ï'5(-(675$&<-1<32-$='8  ww "[POYHUVLRQ HQFRGLQJ 87)"! [V VFKHPD[POQV [V KWWS ZZZZRUJ;0/6FKHPD! [V HOHPHQWQDPH .DUWDB]DS\WDQLDB'5W\SH NDUB]DS! [V FRPSOH[7\SHQDPH FHFBLGH! [V VHTXHQFH! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH $&HFK\LGHQW\ILNDF\MQH:\SHáQLHQLHSyO$$MHVW RERZLą]NRZH3ROH$QDOHĪ\Z\SHáQLüZDUWRĞ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áQLHQLHSyOMHVW IDNXOWDW\ZQH=DOHFDVLĊZ\SHáQLHQLHZFHOXZHU\ILNDFMLZ\QLNXVSUDZG]HQLD! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQWQDPH QD]BZODBGRNW\SH [V VWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZLVNRZáDĞFLFLHODGRNXPHQWX! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH LPLBZODBGRNW\SH [V VWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊZáDĞ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ziennik Ustaw Nr 237 — 13799 — w. rcl .go v.p l [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7\SSRMD]GX! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH QXPBUHMBSRMW\SH [V VWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHUUHMHVWUDF\MQ\! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH 9,1PLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHU9,1DOERQXPHUQDGZR]LD Poz. 1415 SRGZR]LDOXEUDP\! ww [V DQQRWDWLRQ! [V VLPSOH7\SH! [V UHVWULFWLRQEDVH [V VWULQJ! [V PD[/HQJWKYDOXH ! [V UHVWULFWLRQ! [V VLPSOH7\SH! [V HOHPHQW! [V VHTXHQFH! [V FRPSOH[7\SH! [V FRPSOH[7\SHQDPH GDQBRUJBGRNB]DS! [V VHTXHQFH! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH &'DQHRUJDQXGRNRQXMąFHJR]DS\WDQLD:\SHáQLHQLH SyO&&L&MHVWRERZLą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ĊLQD]ZLVNRVSRU]ąG]DMąFHJR! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH WHOBNRQW\SH [V VWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7HOHIRQNRQWDNWRZ\! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH GDWBZ\SW\SH [V GDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDZ\SHáQLHQLD! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V VHTXHQFH! [V FRPSOH[7\SH! [V FRPSOH[7\SHQDPH NDUB]DS! [V VHTXHQFH! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH .DUWD]DS\WDQLDRGDQH6,6'RZyGUHMHVWUDF\MQ\ SRMD]GX! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQWQDPH FHFBLGHW\SH FHFBLGH! [V HOHPHQWQDPH LQIBGRGW\SH LQIBGRGPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V HOHPHQWQDPH GDQBRUJBGRNB]DSW\SH GDQBRUJBGRNB]DS! [V VHTXHQFH! [V FRPSOH[7\SH! [V VFKHPD! Dziennik Ustaw Nr 237 — 13800 — Poz. 1415 Załącznik nr 18 ww w. rcl .go v.p l WZÓR Dziennik Ustaw Nr 237 — 13801 — Poz. 1415 ww w. rcl .go v.p l [V FRPSOH[7\SHQDPH GDQBRUJBGRNB]DS! [V VHTXHQFH! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH &'DQHRUJDQXGRNRQXMąFHJR]DS\WDQLD:\SHáQLHQLH SyO&&L&MHVWRERZLą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ĊLQD]ZLVNRVSRU]ąG]DMąFHJR! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH WHOBNRQW\SH [V VWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7HOHIRQNRQWDNWRZ\! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V HOHPHQWQDPH GDWBZ\SW\SH [V GDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV ! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDZ\SHáQLHQLD! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQW! [V VHTXHQFH! [V FRPSOH[7\SH! [V FRPSOH[7\SHQDPH NDUB]DS! [V VHTXHQFH! [V DQQRWDWLRQ! [V GRFXPHQWDWLRQVRXUFH .DUWD]DS\WDQLDRGDQH6,63RMD]GVLOQLNRZ\R SRMHPQRĞFLVLOQLNDSU]HNUDF]DMąFHMFPSU]\F]HSDLQDF]HSDRPDVLHZáDVQHMSU]HNUDF]DMąFHMNJSU]\F]HSD WXU\VW\F]QDRUD]WDEOLFDUHMHVWUDF\MQDSRMD]GX! [V DQQRWDWLRQ! [V HOHPHQWQDPH SRGBFHFBLGHW\SH SRGBFHFBLGH! [V HOHPHQWQDPH GRGBFHFBLGHW\SH GRGBFHFBLGHPLQ2FFXUV ! [V HOHPHQWQDPH GDQBRUJBGRNB]DSW\SH GDQBRUJBGRNB]DS! [V VHTXHQFH! [V FRPSOH[7\SH! [V VFKHPD!