ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 10 października 2011 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Pol

ust. 1, mogą być zrealizowane przez co najmniej jednego z członków komisji powypadkowej. 5. Członkowie komisji powypadkowej, którzy nie uczestniczyli w czynnościach,

ust. 1, zapoznają się z aktami postępowania wyjaśniającego, potwierdzając ten fakt podpisem i datą.

1. Wzór dokumentu oględzin miejsca wypadku lub stanu technicznego maszyn lub urządzeń, zwanego dalej „dokumentem oględzin”, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Jeżeli wymaga tego ważny interes służby, w szczególności gdy postępowanie wyjaśniające mogłoby narazić niejawne dane osobowe policjanta lub czynności przez niego realizowane na ujawnienie, komisję powypadkową powołuje Komendant Główny Policji. Członkami komisji powypadkowej są:
3. Wzór dokumentu służącego do przyjmowania wyjaśnień od poszkodowanego, zwanego dalej „wyjaśnieniami poszkodowanego”, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. w.
4. Członkami komisji powypadkowej nie mogą być osoby będące świadkami wypadku oraz osoby, których bezstronność może budzić wątpliwości. ww 1) jako przewodniczący — funkcjonariusz służby właściwej do spraw bezpieczeństwa i higieny służby i pracy w Komendzie Głównej Policji; 2) jako członek — przedstawiciel służby merytorycznie właściwy do oceny okoliczności wypadku. §
6. Komisja powypadkowa ustala okoliczności i przyczyny wypadku w postępowaniu wyjaśniającym, w szczególności: 1) dokonuje oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn lub urządzeń oraz bada warunki pełnienia służby i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku lub mają z nim związek;
7. Wzór dokumentu służącego do przyjmowania wyjaśnień świadków wypadku oraz innych osób, których informacje mogą mieć znaczenie dla ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, zwanego dalej „wyjaśnieniami świadka”, stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. §
9. W przypadkach uzasadnionych okolicznościami sprawy komisja powypadkowa może zwrócić się do kierownika jednostki organizacyjnej Policji, właściwego ze względu na miejsce wypadku, o wykonanie czynności,

§ 6ust.

1 pkt 1—

2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji, o którym mowa w ust. 1, niezwłocznie przesyła komisji powypadkowej dokumentację dotyczącą wypadku. Dziennik Ustaw Nr 243 — 14419 — §
4. W razie niezgodności stanowisk członków komisji powypadkowej co do okoliczności lub przyczyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszcza się stanowisko większości członków komisji; przy równej liczbie głosów decyduje głos przewodniczącego. .go v.p l §
6. Jeżeli w sprawie wypadku, któremu uległ poszkodowany, jest prowadzone postępowanie karne lub inne postępowanie, a wynik tego postępowania może mieć wpływ na uprawnienia poszkodowanego lub członka jego rodziny do odszkodowania, kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo komendant szkoły Policji zawiesza, na wniosek przewodniczącego komisji powypadkowej, postępowanie wyjaśniające do chwili zakończenia postępowania prowadzonego przez właściwe organy. Poz. 1453
7. Przewodniczący komisji powypadkowej pisemnie zawiadamia poszkodowanego lub członka jego rodziny o zawieszeniu postępowania wyjaśniającego. §
9. Komisja powypadkowa powinna zakończyć postępowanie wyjaśniające i sporządzić protokół powypadkowy, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zawiadomienia jej o powołaniu.
10. W przypadku gdy postępowanie wyjaśniające nie może być zakończone w terminie, o którym mowa w ust. 1, przyczyny opóźnienia podaje się w protokole powypadkowym.
11. Protokół powypadkowy sporządza się w 5 egzemplarzach. Protokół podpisuje przewodniczący oraz członkowie komisji powypadkowej. §
12. Jeżeli w związku z wypadkiem powstała szkoda wskutek utraty, zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego użytku, komisja powypadkowa ustala i wpisuje do protokołu powypadkowego wykaz przedmiotów, opis ich stanu i wartość przed wypadkiem. §
14. Komisja powypadkowa zapoznaje poszkodowanego albo członka jego rodziny z treścią protokołu powypadkowego przed jego zatwierdzeniem oraz poucza o prawach określonych w § 14 ust.
16. Jeżeli w protokole powypadkowym są zawarte dane stanowiące informacje niejawne, poszkodowanemu lub członkom jego rodziny przedstawia się wyciąg z protokołu z pominięciem tych informacji. §
18. Poszkodowany albo członkowie jego rodziny mają prawo zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym lub w wyciągu z protokołu, w terminie 7 dni od dnia zapoznania się albo doręczenia protokołu lub wyciągu z protokołu. rcl
19. Wzór protokołu powypadkowego stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.
20. Członek komisji powypadkowej, który nie zgadza się z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym, ma prawo złożenia na piśmie zdania odrębnego wraz z uzasadnieniem. §
22. Ustalenie przez komisję powypadkową, że wyłączną przyczyną wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie albo zaniechanie poszkodowanego, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy, wymaga szczegółowego uzasadnienia oraz wskazania: 1) przepisu lub rozkazu, który został przez poszkodowanego naruszony; w. 2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego zapewnili warunki dla stosowania przepisów lub wykonywania rozkazów, czy sprawowali właściwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a także czy poszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomości tych przepisów; 3) czy poszkodowany posiadał umiejętności niezbędne do wykonywania czynności mających związek z wypadkiem. ww
23. Ustalenie przez komisję powypadkową, że wyłączną przyczyną wypadku było zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu albo że uraz lub śmierć poszkodowanego zostały spowodowane przez niego umyślnie, wymaga szczegółowego uzasadnienia.
24. Ustalenie przez komisję powypadkową, że wypadek nie pozostawał w związku z pełnieniem służby w Policji, wymaga szczegółowego uzasadnienia.
25. Dane dotyczące doznanych przez poszkodowanego obrażeń ciała wpisuje się do protokołu na podstawie dokumentacji medycznej.
26. Osoby,

ust. 1, mają prawo wglądu do akt postępowania wyjaśniającego na każdym etapie postępowania oraz do sporządzania notatek i odpisów, z uwzględnieniem ograniczeń wynikających z przepisów o ochronie informacji niejawnych. §

2. Po upływie terminu, o którym mowa w § 14 ust. 1, komisja powypadkowa niezwłocznie przedstawia protokół powypadkowy kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji albo komendantowi szkoły Policji, dołączając wniesione przez poszkodowanego albo członków jego rodziny uwagi i zastrzeżenia oraz złożone przez członka komisji powypadkowej zdanie odrębne, jeżeli zostało złożone.
3. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo komendant szkoły Policji, o którym mowa w ust. 1: 1) zatwierdza protokół powypadkowy, w terminie 5 dni od dnia jego przedstawienia, albo 2) zwraca niezatwierdzony protokół powypadkowy w celu dokonania dodatkowych ustaleń, jeżeli uzna, że okoliczności i przyczyny wypadku nie zostały dostatecznie wyjaśnione, albo 3) zwraca niezatwierdzony protokół powypadkowy w celu wyjaśnienia i uzupełnienia przez komisję powypadkową, jeżeli do treści protokołu zostały zgłoszone uwagi i zastrzeżenia,

§ 14ust.

1. Dziennik Ustaw Nr 243 — 14420 —
2. Do akt postępowania wyjaśniającego dołącza się egzemplarz zatwierdzonego protokołu powypadkowego, wniesione przez poszkodowanego albo członków jego rodziny uwagi i zastrzeżenia oraz złożone przez członka komisji powypadkowej zdanie odrębne. §
3. Niezwłocznie po zatwierdzeniu przez kierownika jednostki organizacyjnej Policji albo komendanta szkoły Policji protokołu powypadkowego, dotyczącego wypadku ze skutkiem śmiertelnym lub wypadku zbiorowego, jego kserokopię przekazuje się kierownikowi komórki organizacyjnej Komendy Głównej Policji sprawującej merytoryczny nadzór nad sprawami bezpieczeństwa i higieny służby i pracy w Policji. .go v.p l §
5. Po dokonaniu dodatkowych ustaleń albo wyjaśnień i uzupełnień,

§ 15ust.

2 pkt 2 albo 3, komisja powypadkowa: Poz. 1453 1) w przypadku gdy w toku dodatkowych ustaleń wyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczności, sporządza, nie później niż w ciągu 7 dni, nowy protokół powypadkowy i wykonuje czynności określone w § 13 ust. 1 oraz § 15 ust. 1 albo 2) ponownie przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji lub kierownikowi szkoły Policji niezmieniony protokół powypadkowy wraz z pisemnym stanowiskiem komisji, odnośnie do zgłoszonych uwag i zastrzeżeń,

§ 14ust.

1. 2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo komendant szkoły Policji zatwierdza protokół powypadkowy, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, w terminie 5 dni od dnia jego przedstawienia. 3. W przypadku sporządzenia przez komisję powypadkową nowego protokołu powypadkowego, poprzedni protokół włącza się do akt postępowania wyjaśniającego. § 17. 1. Zatwierdzony protokół powypadkowy przekazuje się po jednym egzemplarzu: 2. Protokół powypadkowy wraz z aktami postępowania wyjaśniającego kierownik jednostki organizacyjnej Policji przechowuje przez okres 10 lat. § 20. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji informuje kierownika jednostki organizacyjnej Policji, właściwego ze względu na miejsce wypadku, o zawartych w protokole powypadkowym wnioskach i środkach profilaktycznych. § 21. Do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe. rcl 1) poszkodowanemu, a jeżeli poszkodowany poniósł śmierć w wypadku — członkowi jego rodziny, za pisemnym potwierdzeniem odbioru; § 19. 1. Komendant szkoły Policji przekazuje akta postępowania wyjaśniającego kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji, który skierował poszkodowanego na szkolenie lub doskonalenie zawodowe. § 22. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji (Dz. U. Nr 136, poz. 1150). 3) kierownikowi jednostki organizacyjnej właściwemu w sprawach odszkodowań; Policji § 23. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 4) komórce do spraw kadr właściwej jednostki organizacyjnej Policji. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller ww w. 2) właściwej miejscowo i rzeczowo komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych; Dziennik Ustaw Nr 243 — 14421 — Poz. 1453 .go v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 października 2011 r. (poz. 1453) Załącznik nr 1 WZÓR ...................................................... SLHF]ĊüMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHM «««««««««, dnia ««««««« r. '2.80(172*/ĉ'=,1 1) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR 2) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR 3) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR ««««««««««««««««««« (stanowisko) ««««««««««««««««««« (stanowisko) ««««««««««««««««««« (stanowisko) 4) «««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR (stanowisko) w dniu ......................................... o godz. ......... GRNRQDá (

1. li)RJOĊG]LQPLHMVFDZ\SDGNXVWDQXWHFKQLF]QHJR maszyn lub XU]ąG]HĔ ) w celu stwierdzenia w. 3U]HELHJRJOĊG]LQ rcl :RJOĊG]LQDFKXF]HVWQLF]\OL ww Stan miejsca/maszyny/XU]ąG]HQLD ) SRGGDQHJR RJOĊG]LQRP ]RVWDá utrwalony «««««««««««««« «««««««««««««« «««««««««««««« ««««««««««««««. SRGSLV\F]áRQNyZNRPLVML *) NLHSRWU]HEQHVNUHĞOLü. Dziennik Ustaw Nr 243 — 14422 — Poz. 1453 .go v.p l Załącznik nr 2 WZÓR ««««««««««««««« SLHF]ĊüMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHM ««««««««« dnia ««««««« r. :<-$ĝ1,(1,$326=.2'2:$1(*2 3U]\MPXMąF\Z\MDĞQLHQLD 1) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR (stanowisko) 2) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR ««««««««««««««««««« (stanowisko) 3) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR ««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««« (stanowisko) 4) «««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR (stanowisko)  VWRSLHĔVáXĪERZ\LPLĊLQD]ZLVNR POSZKODOWANY (-A) ««««««««««««««««««««««««««  LPLĊRMFD «««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««« 3) data i miejsce urodzenia  GDWDZVWąSLHQLDGRVáXĪE\Z3ROLFML ««««««««««««««««««««««««««««  MHGQRVWNDRUJDQL]DF\MQDZNWyUHMSHáQLVáXĪEĊQDVWDáH «««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««««««««««««... 7) miejsce zamieszkania ««««««««««««««««««««««««««««««««. rcl  VWDQRZLVNRVáXĪERZH 8) numer i seria dowodu osobistego «««««««««««««««««««««««««««« wydanego przez ««««««««««««««««««««««««««««««««««««« 9) nr PESEL ««««««««««««««««««««««««««««««««««««« ww w. NWyU\ D Z\MDĞQLDFRQDVWĊSXMH «««««««««««««« «««««««««««««« «««««««««««««« «««««««««««««« SRGSLV\F]áRQNyZNRPLVML ««««««««««««««« (podpis poszkodowanego) Dziennik Ustaw Nr 243 — 14423 — Poz. 1453 .go v.p l Załącznik nr 3 WZÓR ...................................... SLHF]ĊüMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHM  «««««««« dnia ««««««« r. :<-$ĝ1,(1,$ĝ:,$'.$*) 3U]\MPXMąF\Z\MDĞQLHQLD 1) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR ««««««««««««««««««« (stanowisko) 2) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR ««««««««««««««««««« (stanowisko) 3) «««««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR ««««««««««««««««««« (stanowisko) 4) «««««««««««««««««««« «««««««««««««««««« LPLĊLQD]ZLVNR (stanowisko) ĝ:,$'(. «««««««««««««««««««««««««««  LPLĊLQD]ZLVNR  LPLĊRMFD «««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««««««««««« rcl 3) data i miejsce urodzenia 4) miejsce zamieszkania «««««««««««««««««««««««««««««« 5) stosunek do poszkodowanego «««««««««««««««««««««««««««««« 6) numer i seria dowodu osobistego «««««««««««««««««««««««««««« wydanego przez «««««««««««««««««««««««««««««««««««« 7) nr PESEL «««««««««««««««««««««««««««««««««««« w. NWyU\Z\MDĞQLDFRQDVWĊSXMH ww «««««««««««««« ««««««««««««««« SRGSLVĞZLDGND «««««««««««««« «««««««««««««« «««««««««««««« SRGSLV\F]áRQNyZNRPLVML *)OXELQQHMRVRE\RNWyUHMPRZDZ†XVWSNWUR]SRU]ąG]HQLD0LQLVWUD6SUDZ:HZQĊWU]Q\FKL$GPLQLVWUDFML]GQLDSDĨG]LHUQLND UZVSUDZLHWU\EXXVWDODQLDRNROLF]QRĞFLLSU]\F]\QZ\SDGNyZSR]RVWDMąF\FKZ]ZLą]NX]SHáQLHQLHPVáXĪE\Z3ROLFML ']8 Nr 243, poz. 1453). Dziennik Ustaw Nr 243 — 14424 — Poz. 1453 .go v.p l Załącznik nr 4 WZÓR ................................................. (pieczęć jednostki organizacyjnej) ............................................., dnia ............................. r. PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR .../........ r. 1. Komisja powypadkowa w składzie: 1) Przewodniczący — ................................................................ (imię i nazwisko) 2) ................................................................................................. (imię i nazwisko) 3) ................................................................................................. (imię i nazwisko) 4) ................................................................................................. (imię i nazwisko) .......................................................................... (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) .......................................................................... (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) .......................................................................... (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) .......................................................................... (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) dokonała w dniach .................................................................................................................................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu o godz. ..................... w ........................................................... uległ(
2. a).................................................................... (miejsce) .................................................................................................................................................................................... rcl (stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(ej)) syn/córka*) ................................................................ urodzony(
3. a)........................................................................... (data i miejsce urodzenia) zamieszkały(
4. a)........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... w. (kod pocztowy, miejscowość, województwo, ulica, nr domu) 2. Wypadek został zgłoszony przez: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... w dniu ......................................................................................................................................................................... ww 3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku: Dziennik Ustaw Nr 243 — 14425 — Poz. 1453 .go v.p l 4. Skutki wypadku: .................................................................................................................................................................................... (w szczególności podać przewidywany czas niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała poszkodowanego) poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł*) w dniu ............................................................ r. o godz. …......................... w ................................................................................................................................................................................. (w drodze do szpitala, w szpitalu — nazwa miejscowości) 5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji, co uzasadnia się następująco: ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i przedmiotach służących do wykonywania służby: .......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:*) 1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych lub czynności określonych w art. 2 ust. 1 pkt ................... ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z późn. zm.); 2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 2 ust. 1 ustawy; 3) wyłączną przyczyną wypadku było: rcl umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego ..............................................................................................................................................................................., (podać konkretne przepisy lub rozkazy) ponieważ ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ w. 4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*), ponieważ ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*) u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o: ......................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ww Stopień przyczynienia się do wypadku: .............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 5) obrażenia ciała/śmierć*) poszkodowanego zostały(
5. a)spowodowane(
6. a)przez niego rozmyślnie, co uzasadnia się następująco: ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie: .............................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Dziennik Ustaw Nr 243 — 14426 — Poz. 1453 .go v.p l 8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną Policji następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia*): ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 9. Wnioski i środki profilaktyczne: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 11. Podpisy członków komisji powypadkowej: 1) ................................................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................................................ 3) ................................................................................................................................................................................ 4) ................................................................................................................................................................................ 12. 1. Poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) zapoznano z niniejszym protokołem/protokół doręczono*) w dniu: rcl P o u c z e n i e: Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym, w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub jego doręczenia. Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do .....................................**) 2. Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) załączono do protokołu w dniu: ................... ................................................................................................................................................................................. 3. Uwag do protokołu nie wniesiono*), z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się. ................................................................................................................................................................................. w. (data i podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*)) ......................................................................... ................................................ ......................................................................... (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 13. Zatwierdzam niniejszy protokół. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania wyjaśnień i uzupełnień przez komisję powypadkową.*) ................................................ (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) ww 14. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień przez komisję powypadkową. 15. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem w dniu: ............................ ............. r. ............................................................................................. (podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*)) Protokół przesłano poszkodowanemu/członkowi rodziny poszkodowanego*) w dniu ............................ ............. r. *) Niepotrzebne skreślić. **) Wpisać nazwę kierownika jednostki organizacyjnej Policji lub szkoły Policji prowadzącego postępowanie. rcl w. ww .go v.p l — 14427 — ww w. rcl .go v.p l — 14428 — Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3162/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 5,70 zł (w tym VAT)