Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadc

Dziennik Ustaw Nr 261 — 15251 — Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.12.02 20:30:13 +01'00' Poz. 1560 .go v.p l 1560 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”; 2) tryb:

1. a)składania wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy,
2. b)przekazywania środków finansowych Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”. § 2. Ustala się wzory: 3. Marszałek województwa występuje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, zwanej dalej „CEIDG”, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy. 4. Marszałek województwa zawiadamia pracownika o terminie i wysokości zatwierdzonej do wypłaty zaliczki z Funduszu, dokonuje niezwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych. § 4. 1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych składa się marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. rcl 1) wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych”, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. 2) wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych”, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. w. § 3. 1. Wniosek pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. ww 2. Do wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych dołącza się: 1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości; 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem ad- ministracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, poz. 1035 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 18, poz. 100 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654 i Nr 197, poz. 1170. 2. Do wniosku pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy; 2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami; 3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia; 4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG; 5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP; 6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe; 7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. Dziennik Ustaw Nr 261 — 15252 — lub osoby uprawnione zawiadamiają marszałka województwa o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu. .go v.p l 3. Marszałek województwa przekazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pracodawcy składającemu wniosek, a następnie niezwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany w oświadczeniach pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia. Poz. 1560 § 5. Marszałek województwa dokonuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne i zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz przekazuje świadczenia alimentacyjne. § 6. Na żądanie marszałka województwa wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 119, poz. 805), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r. na podstawie art. 70 pkt 2 i art. 123 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 108, poz. 685, Nr 152, poz. 1020, Nr 161, poz. 1078, Nr 226, poz. 1475 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 178, poz. 1061 i Nr 197, poz. 1170). ww w. rcl § 7. Podmiot składający wniosek, osoba przez niego upoważniona na podstawie odrębnych przepisów § 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.3) Dziennik Ustaw Nr 261 — 15253 — Poz. 1560 .go v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. (poz. 1560) Załącznik nr 1 WZÓR .......................................................... (imię i nazwisko pracownika) ........................................................... ........................................................... ........................................................... (adres pracownika) ........................................................... (numer PESEL pracownika) Marszałek Województwa ..........................................1) ........................................... (miejscowość, data) WNIOSEK pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości2) ................... rcl ....................................................................................................................................................................................... zł (słownie złotych: ............................................................................................................................................................) (podać łączną kwotę) z tytułu ............................................................................................................................................................................. za okres ............................................................................................................................................................................ i przekazanie zaliczki: 1) przelewem na rachunek bankowy numer: ............................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (nazwa banku) w. albo 2) przekazem pocztowym na adres: .............................................................................................................................. 1. Nazwa i adres pracodawcy .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ..................................................................................... ww 3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi3) …..............................................................................................................................................., w tym: wynagrodzenie: — za I miesiąc ..................................... rok: ............................. kwota: ............................................................. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................... zł w okresie od ......................... do .........................), — za II miesiąc .................................... rok: ............................. kwota: ............................................................. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................... zł w okresie od ......................... do .........................), — za III miesiąc ................................... rok: ............................. kwota: ............................................................. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................... zł w okresie od ......................... do .........................). Dziennik Ustaw Nr 261 — 15254 — Poz. 1560 .go v.p l 4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1. 5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym. 6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.). 7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku*) ciążą/nie ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.). 8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy. 9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. 11. Do wniosku dołączam: — informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ........................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................, *) Niewłaściwe skreślić. rcl — wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. ............................................... (data i podpis pracownika) w. O b jaśnienia: 1) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 2) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy. 3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy — w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu — oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy — w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych. (Wypełnia marszałek województwa) I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień ................................................................................................................................... . II.*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz ................................................................................................................................................................................., (imię i nazwisko osoby uprawnionej) ww zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ........................................................................................................... . III.*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ........................................................................................ zł (słownie złotych .......................................................................................................................................), w tym: — kwotę zaliczki brutto: ......................... zł (słownie złotych .............................................................................), — kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: .............................. ......................................................................................................................................................................... zł (słownie złotych ..............................................................................................................................................). ................................................................. ........................................................... Główny księgowy (data i podpis) Marszałek województwa (data i podpis) Dziennik Ustaw Nr 261 — 15255 — Poz. 1560 .go v.p l IV.*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III: ............................................................................................................................................................................. zł: 1) składki na ubezpieczenia społeczne:
3. a)kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: — w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ................................................................................................................................................................ zł, — w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ................................................................................................................................................................ zł,
4. b)kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: .................................................................................................................................................................... zł,
5. c)kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) .............................................................................................................................................. zł: — ze środków pracownika —............................. %, w kwocie ........................................................ zł: — składka emerytalna — ............................ %, w kwocie ........................................................ zł, — składka rentowa — ................................. %, w kwocie ........................................................ zł, — składka chorobowa — ............................ %, w kwocie ........................................................ zł, — ze środków pracodawcy — ........................... %, w kwocie ........................................................ zł: — składka emerytalna — ............................ %, w kwocie ........................................................ zł, — składka rentowa — ................................. %, w kwocie ........................................................ zł, — składka wypadkowa — ........................... %**), w kwocie ........................................................ zł; rcl 2) składka na ubezpieczenie zdrowotne .......................................................................................................... %:
6. a)kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ...................................................................................... zł: — kwota potrącana od podatku dochodowego (................. %) ***) ....................................................... zł, — kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****) .................................. %, ........................................................................................................................ zł,
7. b)łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych .................................................... zł; w. 3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ................................................................................. %:
8. a)kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku .................................................................................... zł,
9. b)kwota naliczonego podatku ..................................................................................................................... zł, w tym wynagrodzenie płatnika (.............. %) — kwota ........................................................................... zł,
10. c)kwota do przekazania do urzędu skarbowego ......................................................................................... zł Urząd Skarbowy w ...................................................................................................................................... . V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych ............................................................................................... zł ww VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty ........................................................................................................................ zł przekazana wnioskodawcy: 1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. (nazwa banku) w dniu ................................................................................................................................................................. albo 2) przekazem pocztowym na adres: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ..................................................................................; Dziennik Ustaw Nr 261 — 15256 — Poz. 1560 .go v.p l 3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ......................................................................... na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ........................................................................ ............................................................................................................................................................................; 4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ......................................................................., na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ........................................................................ ............................................................................................................................................................................; 5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: .............................................................................., na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................... . VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku. .................................... (data) ......................................................................... (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do realizacji przekazów i dokonywania przelewów) ww w. rcl O b jaśnienia: *) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio: — przepis art. 12a ustawy, a także: — przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych, — przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek. **) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.). ***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.). ****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką określoną w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych. Dziennik Ustaw Nr 261 — 15257 — Poz. 1560 .go v.p l Załącznik nr 2 WZÓR ........................................................ ......................................... (miejscowość, data) ........................................................ ........................................................ ........................................................ (oznaczenie wnioskodawcy1)) Marszałek Województwa ..........................................2) WNIOSEK pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości3) .......................................... zł (słownie złotych: ............................................................................................................................................................) (podać łączną kwotę brutto) dla ...................................................................................................... pracowników. (liczba) rcl I. Oświadczam, że w dniu ................................................ został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy ............................................................................................................................................................. . (nazwa) II. Do wniosku dołączam: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy; 2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami; w. 3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia; 4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG; 5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP; 6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe; ww 7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA. III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa2) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. ................................................................. (czytelny podpis wnioskodawcy) O b jaśnienia: 1) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy. 2) Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 3) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.