(2)(b) dyrektywy 5) [of beneficial owner,

(2)(a) of the Directive] 5) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8

(2)(b) of the Directive] 5) C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypáacane lub zapisane na D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której dobro rachunku poĞredniego odbiorcy / art.8

(2)(d) dyrektywy 5) mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6

(2)dyrektywy 5) [reffered to [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation account held by paying agent upon receipt Art.8

(2)(d) of the reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6

(2)of the Directive] 5) Directive] 5) ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c5) ust.5 pkt 3 ustawy / art.8

(2)(c) dyrektywy 5) [of beneficial owner,

(2)(c) of the Directive] IFT-3 / IFT-3R

(5)2/3 Dziennik Ustaw Nr 268 Poz. 1583 POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation]

1. zá www.e-deklaracje.gov.pl .go v.p l POLTAX — 15641 — Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income]
2. Stawka podatku w % [Rate of tax %]
3. Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld]
4. zá zá F. INFORMACJE DODATKOWE [ADDITIONAL INFORMATION]
5. Data záoĪenia wniosku przez faktycznego albo poĞredniego odbiorcĊ 6) (dzieĔ - miesiąc - rok) [Date of submitting the request by the beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)] 6)
6. Data przekazania lub przesáania informacji faktycznemu albo poĞredniemu odbiorcy (dzieĔ - miesiąc - rok) [Date of conveying or sending information to beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)] └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ G. OĝWIADCZENIE I PODPIS PODMIOTU WYPàACAJĄCEGO LUB OSOBY UPOWAĩNIONEJ PRZEZ PODMIOT WYPàACAJĄCY [DECLARATION AND SIGNATURE OF PAYING AGENT OR HIS AUTHORISED REPRESENTATIVE] OĞwiadczam, Īe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoĞci za uchybienie obowiązkom podmiotu wypáacającego. [I declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided by fiscal penal code for the infringement of paying agent’s duties.]
7. Data wypeánienia informacji (dzieĔ - miesiąc - rok) [Date of filling in the form (day - month - year)]
8. ImiĊ i nazwisko osoby upowaĪnionej do sporządzenia informacji [Name and surname of a person responsible for preparing information] └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
9. Podpisy i pieczątki osoby / osób uprawnionych lub upowaĪnionych do reprezentowania podmiotu wypáacającego [Signatures and seals of authorised person(s)] H. ADNOTACJE URZĉDU [OFFICE ANNOTATIONS] rcl
10. Uwagi urzĊdu [office comments]
11. Identyfikator przyjmującego formularz [Identity of the person receiving the form]
12. Podpis przyjmującego formularz [The signature of the person receiving the form] w. 1) Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z póĨn. zm.) páatnik moĪe skorygowaü záoĪoną informacjĊ poprzez záoĪenie informacji korygującej wraz z doáączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. [The tax remitter may correct submitted information by submitting correction of the information with written explanation of the reasons of correction pursuant to Art.81 of the act of 29 August 1997 – Tax Ordinance (Dz.U. 2005, no 8, item 60 with subsequent amendments.] 2) W poz.29 naleĪy podaü numer sáuĪący identyfikacji dla celów podatkowych uzyskany w paĔstwie, w którym faktyczny albo poĞredni odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibĊ. [In column 29, tax identification number obtained in country of beneficial owner‘s or paying agent upon receipt residence shall be indicated.] 3) W przypadku, gdy faktyczny albo poĞredni odbiorca posiada wiĊcej niĪ jeden numer rachunku (wierzytelnoĞci), w związku z którymi uzyskaá ww przychody (dochody) lub w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelnoĞci) uzyskaá przychody (dochody) z tytuáu róĪnych typów páatnoĞci, do informacji IFT-3/IFT-3R doáącza zaáącznik(i) IFT/A. [In case beneficial owner or paying agent upon receipt has more than one account number (debt claim) with respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments, the annex(es) IFT/A shall be attached to information IFT-3/IFT-3R.] 4) Poz.43 moĪna zaznaczyü w przypadku zaznaczenia poz.41 lub
13. [Column 43 can be marked in case column 41 or 42 is marked.] 5) Dyrektywa Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczĊdnoĞci w formie wypáacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38-48; Polskie wydanie specjalne, rozdziaá 09, tom 1, str. 369-379). [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EU L 157 from 26.06.2003; Polish special edition, chapter 09, volume 1, p.369-379).] 6) Poz.54 naleĪy wypeániü w przypadku sporządzania informacji na wniosek faktycznego albo poĞredniego odbiorcy. [Column 54 shall be filled in case the information is issued at the request of the of beneficial owner or paying agent upon receipt.] W wypadku wypeánienia niniejszej informacji nie wypeánia siĊ wiersza D.
14. w informacji IFT-1/IFT-1R. [In case of filling in this form, the line D.
15. in the form IFT-1/IFT-1R shall not be filled in.] IFT-3 / IFT-3R

(5)3/3 Dziennik Ustaw Nr 268 — 15642 — Poz. 1583 POLTAX .go v.p l Załącznik nr 2 POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

1. Nr dokumentu [Document no]
2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreĞliü) podmiotu wypáacającego [Tax Identification Number NIP / personal number PESEL (delete as appropriate) of paying agent]
3. Status [Status] └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ IFT/A INFORMACJA O NUMERACH RACHUNKÓW I WYSOKOĝCI PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) WYPàACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POĝREDNIEMU ODBIORCY [INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT] ZA OKRES [FOR PERIOD]
4. Od [From] (dzieĔ - miesiąc - rok) [(day-month-year)]
5. Do [To] (dzieĔ - miesiąc - rok) [(day-month-year)] ŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ ŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŋŊņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ Zaáącznik do informacji: IFT-3/IFT-3R. NaleĪy wypeániü, w przypadku gdy faktyczny albo poĞredni odbiorca posiada wiĊcej niĪ jeden numer rachunku (wierzytelnoĞci), w związku z którymi uzyskaá przychody (dochody) lub jeĞli w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelnoĞci) uzyskaá przychody (dochody) z tytuáu róĪnych typów páatnoĞci. [Annex to the information IFT-3/IFT-3R. Information shall be filled in case beneficial owner or paying agent upon receipt has more than one account number (debt claim) with respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments.] A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU WYPàACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT] * - podmiot niebĊdący osobą fizyczną [paying agent other than natural person] ** - podmiot bĊdący osobą fizyczną [natural person]
6. Rodzaj podmiotu wypáacającego (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat) [Type of paying agent (tick right box)] ‰ ‰
7. podmiot niebĊdący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]
8. osoba fizyczna [natural person]
9. Nazwa peána, REGON * / Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia ** [Full name, REGON*/Family name, first name, date of birth **] B. DANE IDENTYFIKACYJNE ODBIORCY [IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT] * - podmiot niebĊdący osobą fizyczną [entity other than natural person] ** - podmiot bĊdący osobą fizyczną [natural person] rcl
10. Nazwisko ** / Nazwa peána * [Family name* */ Full name *]
11. Pierwsze imiĊ ** / Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]
12. ImiĊ ojca ** [Father’s name **]
13. ImiĊ matki ** [Mother’s name **] w.
14. Data urodzenia ** / Data rozpoczĊcia dziaáalnoĞci * (dzieĔ-miesiąc-rok) [Date of birth ** / Foundation date * (day-month-year)]
15. MiejscowoĞü urodzenia ** [Locality of birth **] └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
16. Kraj urodzenia ** [Country of birth **] C. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOĝCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]
17. Typ rachunku (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of account (tick right box):] ‰
18. indywidualny, bez wspóáudziaáu [sole, not shared] ‰
19. wspólny, z równymi udziaáami [shared with even repartition] ‰
20. wspólny, gdzie podaje siĊ rzeczywistą wielkoĞü udziaáu [shared with actual repartition] ‰
21. wspólny, gdzie podaje siĊ ogólną kwotĊ (w tym maáĪeĔski) [shared with total repartition (including marital)] ‰
22. wspólny, z udziaáem nieznanym [shared with unknown repartition] ‰
23. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)] ww Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie miĊdzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartoĞciowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelnoĞci (INNY) (zaznaczyü wáaĞciwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):] ‰ IBAN
24. ‰ ISIN
25. ‰ OBAN
26. ‰ OSIN
27. ‰ SWIFT
28. ‰ INNY [OTHER]
30. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelnoĞci stanowiącej podstawĊ wypáaty lub postawienia do dyspozycji przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]
31. Kod SWIFT (naleĪy wypeániaü w przypadku zaznaczenia poz.18) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 18 is marked)] IFT/A

(3)1/2 Dziennik Ustaw Nr 268 Poz. 1583 POLA JASNE WYPEàNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĉ. WYPEàNIAû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl .go v.p l POLTAX — 15643 — D. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOĝCIĄ Z CZĉĝCI C. [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT CLAIM MENTIONED IN PART C.] 24. Przychody (dochody) (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):] A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8

(2)(a) dyrektywy 1) [of beneficial owner,

(2)(b) dyrektywy 1) [of beneficial owner,

(2)(a) of the Directive] 1) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8

(2)(b) of the Directive] 1) ‰ ‰ na ‰ C. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypáacane lub zapisane 1) ‰ ‰ D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której dobro rachunku poĞredniego odbiorcy / art.8

(2)(d) dyrektywy mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6

(2)dyrektywy 1) [reffered to [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation account held by paying agent upon receipt / Art.8

(2)(d) of the reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6

(2)of the Directive] 1) Directive] 1) E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8

(2)(c) dyrektywy 1) [of beneficial owner,

(2)(c) of the Directive] 1) Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation]

1. Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income]
2. zá Stawka podatku w % [Rate of tax %]
3. Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld]
4. zá zá E. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOĝCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]
5. Typ rachunku (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Type of account (tick right box):] ‰
6. indywidualny, bez wspóáudziaáu [sole, not shared] ‰
7. wspólny, z równymi udziaáami [shared with even repartition] ‰
8. wspólny, gdzie podaje siĊ rzeczywistą wielkoĞü udziaáu [shared with actual repartition] ‰
9. wspólny, gdzie podaje siĊ ogólną kwotĊ (w tym maáĪeĔski) [shared with total repartition (including marital)] ‰
10. wspólny, z udziaáem nieznanym [shared with unknown repartition] ‰
11. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)] rcl Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie miĊdzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartoĞciowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelnoĞci (INNY) (zaznaczyü wáaĞciwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):] ‰ IBAN
12. ‰ ISIN ‰ OBAN
13. ‰ OSIN ‰ SWIFT
14. ‰ INNY [OTHER]
18. Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelnoĞci stanowiącej podstawĊ wypáaty lub postawienia do dyspozycji przychodów / dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]
19. Kod SWIFT (naleĪy wypeániaü w przypadku zaznaczenia poz.32) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 32 is marked)] w. F. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOĝCIĄ Z CZĉĝCI E. [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT CLAIM MENTIONED IN PART E.]
20. Przychody (dochody) (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): [Revenues (income) (tick right box):] A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8

(2)(a) dyrektywy 1) [of beneficial owner,

(2)(b) dyrektywy 1) [of beneficial owner,

(2)(a) of the Directive] Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8

(2)(b) of the Directive] 1) ‰ o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypáacane lub zapisane na ‰ C.dobro rachunku poĞredniego odbiorcy / art.8

(2)(d) dyrektywy 1) ww [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an account held by paying agent upon receipt / Art.8

(2)(d) of the Directive] 1) ‰ o której ‰ D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, 1) [reffered to mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6

(2)dyrektywy in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6

(2)of the Directive] 1) ‰ E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8

(2)(c) dyrektywy 1) [of beneficial owner,

(2)(c) of the Directive] 1) Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation]

1. zá Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income] Stawka podatku w % [Rate of tax %]
3. zá Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld]
4. zá 1) Dyrektywa Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczĊdnoĞci w formie wypáacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38-48; Dz.Urz.UE Polskie wydanie specjalne, rozdziaá 9, tom 1, str. 369-379). [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EU L 157 from 26.06.2003; Polish special edition, chapter 9, volume 1, p.369-379).] IFT/A

(3)2/2