Dziennik Ustaw Nr 274 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.12.21 20:02:42 +01'00' — 15846 — Poz. 1618 .go v.p l 1618 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego Na podstawie art. 39 § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej §
- Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 2008 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego (Dz. U. Nr 237, poz. 1660). §
- Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. ww w. rcl — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 85, poz. 727, Nr 86, poz. 732 i Nr 143, poz. 1199, z 2006 r. Nr 66, poz. 470, Nr 104, poz. 708, Nr 143, poz. 1031, Nr 217, poz. 1590 i Nr 225, poz. 1635, z 2007 r. Nr 112, poz. 769, Nr 120, poz. 818, Nr 192, poz. 1378 i Nr 225, poz. 1671, z 2008 r. Nr 118, poz. 745, Nr 141, poz. 888, Nr 180, poz. 1109 i Nr 209, poz. 1316, 1318 i 1320, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 44, poz. 362, Nr 57, poz. 466, Nr 131, poz. 1075, Nr 157, poz. 1241, Nr 166, poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 213, poz. 1652 i Nr 216, poz. 1676, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 57, poz. 355, Nr 127, poz. 858, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1306 oraz z 2011 r. Nr 34, poz. 173, Nr 75, poz. 398, Nr 106, poz. 622, Nr 134, poz. 781, Nr 171, poz. 1016, Nr 186, poz. 1100, Nr 199, poz. 1175, Nr 232, poz. 1378 i Nr 234, poz.
- §
- Określa się wzór formularza oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego, stanowiący załącznik do rozporządzenia. Minister Finansów: wz. L. Kotecki Dziennik Ustaw Nr 274 — 15847 — Poz. 1618 .go v.p l Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 grudnia 2011 r. (poz. 1618) POLA JASNE WYPEàNIA SKàADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEàNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. POLTAX
- Nr dokumentu
- Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreĞliü) strony postĊpowania (kontrolowanego) ORD-HZ
- Status Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ OĝWIADCZENIE O NIERUCHOMOĝCIACH I PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ, I RZECZACH RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO Podstawa prawna: Art. 39 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z póĨn. zm.). Skáadający: Strona postĊpowania (kontrolowany). Miejsce skáadania: Organ podatkowy prowadzący postĊpowanie podatkowe lub kontrolĊ podatkową. A. MIEJSCE I CEL SKàADANIA OĝWIADCZENIA
- Organ podatkowy, prowadzący postĊpowanie (kontrolĊ podatkową)
- Cel záoĪenia formularza (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- záoĪenie oĞwiadczenia
- korekta oĞwiadczenia 1) B. DANE STRONY POSTĉPOWANIA (KONTROLOWANEGO) * - dotyczy skáadającego niebĊdącego osobą fizyczną B.
- DANE IDENTYFIKACYJNE **- dotyczy skáadającego bĊdącego osobą fizyczną
- Rodzaj skáadającego (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- skáadający niebĊdący osobą fizyczną
- osoba fizyczna
- Nazwa peána, REGON * / Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia ** B.
- ADRES SIEDZIBY* / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA**
- Województwo
- Gmina
- MiejscowoĞü rcl
- Kraj
- Ulica
- Kod pocztowy
- Powiat
- Nr domu
- Nr lokalu
- Poczta C. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOĝCI I PRAW MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ 2) C.
- INFORMACJA O NIERUCHOMOĝCIACH w.
- Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- 1
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci
- ww
- 2
- ,
- Powierzchnia czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci
- czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci stanowiąca udziaá wspólników spóáki cywilnej
- Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów %
- Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje siĊ zbiór dokumentów wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- ObciąĪenia %
- Szacunkowa wartoĞü
- Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie ,
- Udziaá skáadającego
- ObciąĪenia Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- Udziaá skáadającego wspóáwáasnoĞü áączna wspólników spóáki cywilnej czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci stanowiąca udziaá wspólników spóáki cywilnej
- Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
- Powierzchnia
- Udziaá skáadającego , % wspóáwáasnoĞü áączna wspólników spóáki cywilnej
- Udziaá skáadającego , %
- Szacunkowa wartoĞü
- Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje siĊ zbiór dokumentów 1) Zgodnie z art. 81 ustawy – Ordynacja podatkowa, podmiot obowiązany do sporządzenia i przekazania oĞwiadczenia moĪe skorygowaü záoĪone oĞwiadczenie poprzez záoĪenie oĞwiadczenia korygującego wraz z doáączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. ORD-HZ
(2)1/3 Dziennik Ustaw Nr 274 — 15848 —
- Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- .go v.p l POLA JASNE WYPEàNIA SKàADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEàNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. POLTAX wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- 3
- Poz. 1618
- Powierzchnia
- czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- , % wspóáwáasnoĞü áączna wspólników spóáki cywilnej czĊĞü uáamkowa nieruchomoĞci stanowiąca udziaá wspólników spóáki cywilnej
- ObciąĪenia
- Udziaá skáadającego
- Udziaá skáadającego , %
- Szacunkowa wartoĞü
- Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
- Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje siĊ zbiór dokumentów C.
- INFORMACJA O PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ
- Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci, w stosunku do której przysáuguje prawo majątkowe (rzeczowe)
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): 1
- uĪytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urządzeniami na uĪytkowanym gruncie stanowiącymi wáasnoĞü uĪytkownika wieczystego
- spóádzielcze wáasnoĞciowe prawo do lokalu
- wierzytelnoĞü zabezpieczona hipoteką
- ObciąĪenia
- Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
- Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje siĊ zbiór dokumentów
- Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci, w stosunku do której przysáuguje prawo majątkowe (rzeczowe)
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): rcl 2
- uĪytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urządzeniami na uĪytkowanym gruncie stanowiącymi wáasnoĞü uĪytkownika wieczystego
- spóádzielcze wáasnoĞciowe prawo do lokalu
- wierzytelnoĞü zabezpieczona hipoteką
- ObciąĪenia
- Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
- Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje siĊ zbiór dokumentów
- Miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci, w stosunku do której przysáuguje prawo majątkowe (rzeczowe)
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): 3
- uĪytkowanie wieczyste wraz z budynkami i urządzeniami na uĪytkowanym gruncie stanowiącymi wáasnoĞü uĪytkownika wieczystego
- spóádzielcze wáasnoĞciowe prawo do lokalu
- wierzytelnoĞü zabezpieczona hipoteką w.
- ObciąĪenia
- Numer ksiĊgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
- Oznaczenie wáaĞciwego sądu do prowadzenia ksiĊgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje siĊ zbiór dokumentów D. DANE DOTYCZĄCE RZECZY RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAW MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO 3) D.
- INFORMACJA O RZECZACH RUCHOMYCH ww
- Rodzaj rzeczy ruchomych 1
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- ObciąĪenia
- Dane identyfikacyjne ORD-HZ
(2)2/3
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- Szacunkowa wartoĞü Dziennik Ustaw Nr 274 POLA JASNE WYPEàNIA SKàADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEàNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
- Rodzaj rzeczy ruchomych 2
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- ObciąĪenia
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- Dane identyfikacyjne 4)
- Rodzaj rzeczy ruchomych 3
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- ObciąĪenia
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- Dane identyfikacyjne 4)
- Rodzaj rzeczy ruchomych 4 Poz. 1618
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- ObciąĪenia .go v.p l POLTAX — 15849 —
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- Dane identyfikacyjne 4)
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- Szacunkowa wartoĞü
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- Szacunkowa wartoĞü
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- Szacunkowa wartoĞü rcl D.
- INFORMACJA O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYû PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO
- Rodzaj prawa majątkowego 1
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- ObciąĪenia
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- Szacunkowa wartoĞü
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- Oznaczenie wáaĞciwego rejestru, w którym zostaáo ujawnione prawo w.
- Rodzaj prawa majątkowego 2
- Stan prawny (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- ObciąĪenia
- wáasnoĞü skáadającego oĞwiadczenie
- Szacunkowa wartoĞü
- wspóáwáasnoĞü áączna skáadającego i jego maáĪonka
- Oznaczenie wáaĞciwego rejestru, w którym zostaáo ujawnione prawo E. OĝWIADCZENIE I PODPIS STRONY POSTĉPOWANIA (KONTROLOWANEGO) ww Osobie wezwanej do záoĪenia oĞwiadczenia o nieruchomoĞciach oraz prawach majątkowych, które mogą byü przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą byü przedmiotem zastawu skarbowego, przysáuguje prawo do odmowy záoĪenia tego oĞwiadczenia (art. 39 § 2 ustawy – Ordynacja podatkowa). Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto skáadając zeznanie mające sáuĪyü za dowód w postĊpowaniu sądowym lub w innym postĊpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdĊ lub zataja prawdĊ, podlega karze pozbawienia wolnoĞci do lat
- OdpowiedzialnoĞci karnej za faászywe zeznania nie podlega niepodanie szacunkowej wartoĞci rzeczy lub praw majątkowych albo podanie wartoĞci nieodpowiadającej rzeczywistej wartoĞci ujawnionych rzeczy lub praw (art. 39 § 3 ustawy – Ordynacja podatkowa).
- ImiĊ
- Nazwisko
- Data wypeánienia oĞwiadczenia (dzieĔ - miesiąc - rok) -
- Podpis - Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŋ Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ 2) Podaje siĊ równieĪ informacjĊ o statku morskim lub statku morskim w budowie wpisane do rejestru okrĊtowego, które, na podstawie art. 34 § 4 ustawy – Ordynacja podatkowa, mogą byü przedmiotem hipoteki przymusowej; w poz. 29 wpisuje siĊ numer rejestru okrĊtowego. 3) Nie podaje siĊ informacji o rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, których szacunkowa wartoĞü jest niĪsza od kwoty okreĞlonej w art. 41 § 1 ustawy - Ordynacja podatkowa. 4) Np. w odniesieniu do pojazdów – marka, rocznik, numer rejestracyjny, numer nadwozia, a w odniesieniu do innych rzeczy ruchomych – numer seryjny, numer fabryczny. ORD-HZ
(2)3/3