← Polska

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 grudnia 2011 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 7 grudnia 2011 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych Na podstawie art. 22 ust

art. 15 ust. 1 i 2, art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”; 2) tryb: a) składania wykazów i wniosków,

art. 15 ust. 1 i 2, art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy,

  1. b)przekazywania środków finansowych Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, 1) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym lub kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, lub informację z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, zwanej dalej „CEIDG”, albo kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do rejestru przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych prowadzonego przez ministra właściwego do spraw gospodarki; 2) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON zawierającą aktualne dane pracodawcy oraz numeru identyfikacji podatkowej NIP lub uwierzytelnioną kopię aktualnego potwierdzenia nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP, o ile zostały nadane; 3) aktualne zaświadczenie instytucji, w której jest prowadzony rachunek bankowy dla podmiotu składającego wykaz, o numerze tego rachunku; rcl
  2. c)dokonywania wypłat świadczeń z Funduszu. 2. Do wykazu dołącza się: § 2. Ustala się wzory: 1) zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, zwanego dalej „wykazem”, 2) wykazu uzupełniającego, o którym mowa w art. 15 ust. 2 ustawy, w. 3) wniosku zgłaszanego przez osobę, o której mowa w art. 16 ust. 1 i art. 17 ust. 2 ustawy, zwanego dalej „wnioskiem indywidualnym” — stanowiące załączniki nr 1—3 do rozporządzenia. ww § 3. 1. Wykaz jest przygotowywany w formie pisemnej przez pracodawcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy,

art. 15 ust. 1 ustawy, zwanych dalej odpowiednio „podmiotem składającym”, i jest składany w trzech jednobrzmiących egzemplarzach do marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi- nistracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, poz. 1035 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 18, poz. 100 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654 i Nr 197, poz. 1170. 4) uwierzytelnioną kopię postanowienia sądu stwierdzającego jedną z przesłanek niewypłacalności pracodawcy,

art. 3 ust. 1 lub art. 6 ust. 1 pkt 3, lub art. 8 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, lub uwierzytelnione kopie dokumentów stwierdzających zaistnienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy,

art. 8 ust. 1 pkt 2 i 4—6 ustawy; 5) uwierzytelnioną kopię dokumentu określającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o którym mowa w art. 3 ust. 2 lub art. 6 ust. 2, lub art. 8 ust. 2 ustawy; 6) oświadczenie podmiotu składającego o przysługiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieniężnych,

art. 8 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.3)), oraz o ich wysokości; 7) oświadczenie podmiotu składającego stwierdzające:

  1. a)że pracownicy ujęci w wykazie, którym od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu świadczeń naliczono składki na ubezpieczenia społeczne, w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, nie osiągnęli kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru 3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 62, poz. 551, z 2006 r. Nr 79, poz. 550 i Nr 149, poz. 1077 oraz z 2008 r. Nr 86, poz. 525 i Nr 237, poz. 1654. Dziennik Ustaw Nr 278 — 16039 — Poz. 1635 2) zwraca marszałkowi województwa jeden egzemplarz wykazu zawierający potwierdzenia własnoręcznym podpisem otrzymania świadczeń przez osoby uprawnione lub kopie potwierdzeń dokonania wypłaty świadczeń przekazem pocztowym lub przelewem; 8) oświadczenie podmiotu składającego o obowiązującej go stopie procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ustalonej zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.5)); 4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się w przypadku wykazów uzupełniających. .go v.p l składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.4)),
  2. b)w przypadku gdy pracownicy,

lit. a, osiągnęli w tym roku kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek, że naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, wykazane w wykazie, zawierają składki w ograniczonym, wskazanym w oświadczeniu, wymiarze lub że nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe; 9) uwierzytelnione kopie świadectw pracy osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy. §

  2. Do wykazów uzupełniających stosuje się odpowiednio przepis §
  3. §
  5. Wniosek indywidualny składa się w formie pisemnej marszałkowi województwa właściwemu ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
  6. Do wniosku indywidualnego dołącza się: 1) w przypadku gdy wnioskodawcą jest osoba będąca pracownikiem, byłym pracownikiem, osobą zatrudnioną lub osobą, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy — oświadczenie wnioskodawcy, że w okresie, za który zostały niezaspokojone roszczenia pracownicze objęte wnioskiem indywidualnym, osoba ta nie była małżonkiem pracodawcy, a także jego dzieckiem własnym, dzieckiem drugiego małżonka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochą lub ojczymem czy osobą przysposabiającą, a także rodzeństwem, wnukiem, dziadkiem, zięciem czy synową, bratową, szwagierką lub szwagrem oraz osobą wykonującą pracę zarobkową w gospodarstwie domowym,

art. 10 ustawy; rcl 2. W przypadku gdy podmiot składający nie złożył wykazu, do składanego pierwszego wykazu uzupełniającego dołącza się dokumenty,

§ 3ust.

2 pkt 1—6 i

  1. 3) przekazuje do marszałka województwa uwierzytelnione kopie potwierdzeń odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne oraz przekazania należności alimentacyjnych.
  2. W przypadku gdy podmiot składający złożył wykaz albo składa kolejny wykaz uzupełniający, nie dołącza do niego załączników, z wyjątkiem oświadczenia, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 6, oraz dokumentów,

§ 3ust.

2 pkt

  1. w. §
  3. Marszałek województwa przekazuje dwa egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi składającemu, a następnie przekazuje środki finansowe,

art. 15 ust. 4 ustawy, na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt

  2. Podmiot składający, niezwłocznie po otrzymaniu zaakceptowanego wykazu i środków finansowych, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania, wypłaca świadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez marszałka województwa. ww
  3. Podmiot składający nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania środków finansowych: 1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je otrzymał, różnicę między kwotą otrzymanych środków finansowych a kwotą wypłaconą osobom uprawnionym; 2) w przypadku gdy wnioskodawcą jest uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika, zmarłego byłego pracownika, zmarłej osoby, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, oświadczenie wnioskodawcy, że zmarła osoba nie była małżonkiem pracodawcy, a także jego dzieckiem własnym, dzieckiem drugiego małżonka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochą lub ojczymem czy osobą przysposabiającą, a także rodzeństwem, wnukiem, dziadkiem, zięciem lub synową, bratową, szwagierką lub szwagrem oraz osobą wykonującą pracę zarobkową w gospodarstwie domowym,

art. 10 ustawy; 3) dowody potwierdzające uprawnienie do skorzystania przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie. 4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 218, poz. 1690, z 2010 r. Nr 105, poz. 668, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474, Nr 254, poz. 1700 i Nr 257, poz. 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 138, poz. 808, Nr 171, poz. 1016, Nr 197, poz. 1170, Nr 199, poz. 1175 i Nr 232, poz.

  1. 5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz.
  3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, do wniosku indywidualnego dołącza się również dokumenty potwierdzające śmierć osoby, o której mowa w ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej. §
  4. Marszałek województwa, do którego został złożony wniosek indywidualny, występuje do pod- Dziennik Ustaw Nr 278 — 16040 — dzonych do wypłaty z Funduszu świadczeń, dokonuje wypłaty świadczeń z Funduszu na rzecz osoby uprawnionej do świadczenia: przelewem na rachunek bankowy wskazany przez osobę uprawnioną lub przekazem pocztowym. .go v.p l miotu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, lub do osoby upoważnionej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, do reprezentowania przedsiębiorcy zagranicznego w oddziale albo w przedstawicielstwie, lub odpowiednio osoby reprezentującej instytucję kredytową albo zagraniczny zakład ubezpieczeń, wskazanego we wniosku indywidualnym, z żądaniem o przekazanie w terminie 7 dni: Poz. 1635 1) dokumentów dotyczących podmiotu,

§ 3ust.

2 pkt 1 i 2; 2) dokumentów dotyczących daty i okoliczności wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

§ 3ust.

2 pkt 4 i 5; 3) oświadczeń dotyczących pracownika lub byłego pracownika,

§ 3ust.

2 pkt 6 i 7; 4) dokumentu, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 9; 5) oświadczenia o łącznej kwocie niezaspokojonych roszczeń pracowniczych pracownika, byłego pracownika, osoby zatrudnionej lub osoby, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, której dotyczy wniosek indywidualny, z wyszczególnieniem kwot, tytułów wypłat i okresów niewypłacania tych roszczeń osobie do nich uprawnionej; § 8. 1. Marszałek województwa zawiadamia osobę uprawnioną oraz podmiot lub osobę upoważnioną,

§ 7, o terminie i wysokości zatwier6) Zmiany 3.

W przypadku gdy osobą uprawnioną jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 2, marszałek województwa dokonuje wpłat zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych. §

  2. W przypadku gdy marszałek województwa stwierdzi, że w okresie między dniem złożenia wykazu lub wykazu uzupełniającego a dniem przekazania środków finansowych na rachunek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 3, i przekazania zaakceptowanego wykazu lub wykazu uzupełniającego podmiotowi składającemu nastąpiła zmiana wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, marszałek województwa niezwłocznie powiadamia podmiot składający o konieczności ponownego złożenia wykazu lub wykazu uzupełniającego, o którym mowa w § 3 ust. 1, w którym uwzględnia się aktualną wysokość tego wynagrodzenia. rcl 6) informacji dotyczących potrąceń należności alimentacyjnych z wynagrodzenia osoby, o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, dokonywanych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.6)).
  3. W przypadku gdy osobą uprawnioną jest wnioskodawca, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 1, marszałek województwa dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne i zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz dokonuje potrąceń i przekazuje należności alimentacyjne. ww w. tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912, Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz.
  5. W przypadku wniosku indywidualnego marszałek województwa zatwierdza do wypłaty świadczenia, uwzględniając wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obowiązującą w dniu wypłaty, o której mowa w § 8 ust.
  6. §
  7. Podmiot składający lub osoba upoważniona,

§ 7

, oraz osoby uprawnione zawiadamiają marszałka województwa o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu. §

  1. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.7) Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz 7) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lutego 2007 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 53, poz. 356), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r. na podstawie art. 70 pkt 2 i art. 123 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 108, poz. 685, Nr 152, poz. 1020, Nr 161, poz. 1078, Nr 226, poz. 1475 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 178, poz. 1061 i Nr 197, poz. 1170). rcl WZÓR Załącznik nr 1 Nazwa banku i numer rachunku ............................ Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SÝDFDOQRĞci SUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨQ]P ]ZDQHM GDOHMԕXVWDZą¯RĞZLDGF]DPĪe od dnia ............ roku ]QDMGXMĊ siĊZZDUXQNDFKQLHZ\SÝDFDOQRĞFLZUR]XPLHQLX DUWXVWXVWDZ\]XZDJLQD3) ........................................................... ........................................................... .................................................. oraz Īe:  RVRE\XMĊte w przedstawionym wykazie są osobami VSHÝQLDMąF\PLZDUXQNLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\ bądĨRVREDPLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\   RVRERPXMĊW\PZSU]HGVWDZLRQ\PZ\ND]LHQLHE\Ý\Z\SÝDFRQH ZQLRVNRZDQHGRZ\SÝDW\Ğwiadczenia w związku ]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąNWyUD]DLVWQLDÝDZF]HĞQLHMZRGQLHVLHQLX GRWHJRVDPHJRSUDFRGDZF\ZUR]XPLHQLXDUWustawy. 1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21 RLOH]RVWDÝQDGDQ\ 0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD QXPHU1,3RLOH]RVWDÝQDGDQ\................2) ............................ ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych w okresie poprzedzającym dzieĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy .go v.p l ........................  PLHMVFRZRĞü i data) 2]QDF]HQLHSRGPLRWXVNÝDGDMącego1) .................................. .................................. .................................. (nazwa i adres) w. ww Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 grudnia 2011 r. (poz. 1635) Dziennik Ustaw Nr 278 — 16041 — Poz. 1635 2 ImiĊ i nazwisko XSUDZQLRQHJR QU3(6(/  w. 5 6 I II PF PF 7 III PF wynagrodzenia i dodatek Z\UyZQDZF]\7) 8 9 10 II PF 11 12 I II PF PF Ýączna kwota ZQLRVNR wanych do Z\SÝDW\ ĞwiadczeĔ z Funduszu (suma kwot z kolumn od 5 do 13) Niepotrzebne skreĞliü. finansowana ze ĞURGNyZ SÝDWQLNDSUDFRGDZF\ NZRWDVNÝDGHNQD XEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHXVWDORQD odpowiednio dla kwoty z kolumny 1511) 13 14 15 16 Ýącznie 17 emerytalna 18 rentowa 19 wypadkowa — 16042 — *) kwota stanowiąca podstawĊ wymiaru VNÝDGHNQD ubezpieczenia VSRÝHF]QH ustalona od kwot wykazanych w kolumnach 11) .go v.p l III PF odprawa pieniĊĪna  rcl I PF odszkodowanie z art.361 § 1 Kodeksu pracy  1LQLHMV]\]ELRUF]\Z\ND]MHVWVNÝDGDQ\Z]ZLązku ]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąSUDFRGDZF\NWyUD]DLVWQLDÝDSRUD] SLHUZV]\GUXJLWU]HFL*). 3RSU]HGQLH]ELRUF]HZ\ND]\]RVWDÝ\]ÝRĪRQHZGQLX  SU]H]ZGQLX SU]H].........*)
  2. W zwią]NX]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąSUDFRGDZF\NWyUD]DLVWQLDÝD wczeĞQLHMZ\ND]\X]XSHÝQLDMąFHE\Ý\VNÝDGDQH ZGQLX SU]H]ZGQLX  przez .....................*) 4 Podstawa prawna Ğwiadczenia pracy6) Do przeniesienia razem*) 3 Adres zamieszkania uprawnionego Z przeniesienia 6XPDVWURQ\ 1 Lp.4) ww ekwiwalent pieniĊĪny za urlop wypoczynkowy8) 1LH]DVSRNRMRQHURV]F]HQLDSUDFRZQLF]HZ\ND]DQHZ]DÝączniku A do zbiorczego wykazu Dziennik Ustaw Nr 278 Poz. 1635 ww 21 20 22 23 kwota zaliczki odprowadzana do urzĊdu skarbowego 24 kwota VNÝDGNLQD XEH]SLHF]H nie zdrowotne RSÝDFDQD Z=DNÝDG]LH UbezpieczeĔ 6SRÝHF]Q\FK14) 1UUNXEDQNRZHJR)XQGXV]X............... Bank ............................................................. ......................... .......................... *ÝyZQ\NVLĊJRZ\0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD (data i podpis) (data i podpis) 25 HPHU\WDO ne rentowe FKRURER we finansowane ze ĞURGNyZ SUDFRZQLNDNZRW\VNÝDGHNQD XEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH 29 kwota ]W\WXÝX ĞwiadczeĔ DOLPHQWDF\M nych 30 31 data kwota do Z\SÝDW\L Z\SÝDW\ czytelny netto15) podpis XSUDZQLR nego 32 uwagi 27 28 .................................................................... SRGSLVLPLHQQDSLHF]ąWNDRVRE\XSUDZQLRQHMGRVNÝDGDQLDRĞwiadczeĔ ZROLZLPLHQLXSRGPLRWXVNÝDGDMącego15)) 26 .go v.p l NZRWDVNÝDGNLQD ubezpieczenie ]GURZRWQHRSÝDFDQD Z=DNÝDG]LH UbezpieczeĔ 6SRÝHF]Q\FK pobierana z dochodu ubezpieczonego13) rcl kwota zaliczki na podatek GRFKRGRZ\RGRVyE fizycznych od ]DWZLHUG]RQ\FKGRZ\SÝDW\ ĞwiadczeĔ]WHJR  w. Ýącznie (suma kwot z kolumn 20 i 21) 1DÝączną kwotĊ]Ý VÝRZQLH ]Ý kwota VNÝDGHNQD XEH]SLHF]H nia VSRÝHF]QH finansowana ze ĞURGNyZ pracodawcy kwota na rzecz uprawnionego pracownika ]DWZLHUG]RQHGRZ\SÝDW\])XQGXV]X12) potrącenia13) ZQLRVNRZDQHGR]DVSRNRMHQLD]HĞURGNyZ)XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ3UDFRZQLF]\FK]ZDQHJRGDOHMԕ)XQGXV]HP¯ZZ\VRNRĞFLVNRU\JRZDQHM]JRGQLH ]DUWXVWDZ\GRSR]LRPXSU]HFLĊtnego miesiĊcznego wynagrodzenia Dziennik Ustaw Nr 278 — 16043 — Poz. 1635 2 ImiĊLQD]ZLVNRXSUDZQLRQHJRQU3(6(/  3 4 Data ustania stosunku pracy5) 7 wynagrodzenie za pracĊ 6 Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyMRUD] usprawiedliwioną nieobecnoĞü 5 wp w. 9 wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy 8 dw GRGDWHNZ\UyZQDZF]\ wu Ýącznie 10 Niepotrzebne skreĞliü. *)   15 wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy 14 dw GRGDWHNZ\UyZQDZF]\ wu Ýącznie 18 19 20 wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dw 21 GRGDWHNZ\UyZQDZF]\ wu Ýącznie 22 w 23 wynagrodzenie za pracĊ z wp wu dw 24 25 26 27 28 Ýącznie odprawa pieniĊĪna10) 29 30 31 32 33 34 35 Üączna kwota QDOH ĪnoĞci (suma kwot z kolumn  22 i od 28 do 34) .go v.p l wynagrodzenie za pracĊ 17 wp ekwiwalent pieniĊĪny za urlop wypoczynkowy ............................................  SRGSLVLPLHQQDpiecząWNDRVRE\XSUDZQLRQHM GRVNÝadania oĞwiadczeĔ woli w imieniu  SRGPLRWXVNÝDGDMącego16)) 16 z wynagrodzenie za czas choroby Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyM oraz usprawiedliwioną nieobecnoĞü w rcl 13 w wynagrodzenie za pracĊ 12 wp Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyMRUD] usprawiedliwioną nieobecnoĞü 11 z wynagrodzenie za czas choroby     Do przeniesienia razem*) Z przeniesienia 6XPDVWURQ\ 1 z wynagrodzenie za czas choroby w Z\QDJURG]HQLH]DSU]HVWyM oraz usprawiedliwioną nieobecnoĞü IV miesiąc kalendarzowy .............18) wynagrodzenie za czas choroby III miesiąc kalendarzowy ..............18) I miesiąc II miesiąc kalendarzowy ...............18) II miesiąc I miesiąc kalendarzowy .............17) I miesiąc NZRW\QLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych w wysokoĞci naleĪQHMQLHVNRU\JRZDQHMGRSR]LRPXSU]HFLĊtnego miesiĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLDRNWyU\PPRZDZDUWXVWDZy) II miesiąc Wykaz naleĪnoĞci brutto z nastĊSXMąF\FKW\WXÝyZ 17) III miesiąc Lp.4) Adres zamieszkania uprawnionego ww wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy odszkodowanie z art. 361 § 1 Kodeksu pracy10) =Dãącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEē35$&2:1,&=<&+:('â8*7<78âÐ:2.5(ĝ/21<&+:$57867867$:< =2.5(6Ð:3235=('=$-ĄCYCH DZIEē:<67Ą3,(1,$1,(:<3â$&$/12ĝCI PRACODAWCY GRGDWHNZ\UyZQDZF]\ Dziennik Ustaw Nr 278 — 16044 — Poz. 1635 4) 3)  2)  1) ww rcl .go v.p l 3RGPLRWHPVNãDGDMąF\P]ELRUF]\Z\ND]MHVWSUDFRGDZFDOLNZLGDWRUV\QG\NOXELQQDRVREDVSUDZXMąca zarząGPDMąWNLHPSUDFRGDZF\NWyUHM oznaczenie naleĪy podaü. 3U]\Z\SHãQLDQLXZ\ND]XSUDFRGDZF\]DWUXGQLDMąF\RVRE\QLHSHãQRVSUDZQHXZ]JOĊGQLDMąVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHW\FKRVyEW\ONR ZSU]\SDGNXJG\SU]HSLV\GRW\F]ąFHUHKDELOLWDFML]DZRGRZHMLVSRãHF]QHMRVyEQLHSHãQRVSUDZQ\FKQDNãDGDMąQDSãDWQLNDLXEH]SLHF]RQHJR obowią]HNRSãDFDQLDVNãDGHN]LFKĞURGNyZZãDVQ\FK 0DUV]DãHNZRMHZyG]WZDZãDĞFLZ\]HZ]JOĊdu na siedzibĊQLHZ\SãDFDOQHJRSUDFRGDZF\ WskazaüZãDĞciwąSU]HVãDQNĊQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy spoĞUyGRNUHĞORQ\FKZDUWXVWOXEZDUWXVWSNWOub w art. 8 ust. 1 XVWDZ\]GQLDOLSFDURRFKURQLHURV]F]HĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨn. ]P ]ZDQHMGDOHMÅXVWDZą”. Obowią]XMH ]DFKRZDQLH ]JRGQRĞFL GDQ\FK Z NROXPQDFK  L  ]ELRUF]HJR Z\ND]X ] ]DãąF]QLNLHP $ ² :\ND] QLH]DVSRNRMRQ\FK URV]F]HĔ SUDFRZQLF]\FK ZHGãXJ W\WXãyZ RNUHĞORQ\FK Z DUW  XVW  XVWDZ\ ] RNUHVyZ SRSU]HG]DMąF\FK G]LHĔ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy. W kolumnie 2 numer PESEL moĪe byü zastąSLRQ\ QXPHUHP GRNXPHQWX VWZLHUG]DMąFHJR WRĪsamoĞü. Kolumny od 1 do 19 ]ELRUF]HJRZ\ND]XRUD]NROXPQ\RGGR]DãąF]QLND$²Z\SHãQLDSRGPLRWRNUHĞORQ\ZSNWREMDĞnieĔ=ELRUF]\Z\ND]RUD]]Dãącznik A naleĪy sporządziü XMPXMąF SRF]ąwszy od nr 1 liczby porząGNRZHM RVRE\ SR]RVWDMąFH Z VWRVXQNX SUDF\ Z GQLX QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy; nastĊSQLHRVRE\]NWyU\PLUR]ZLązano stosunek pracy: ² ZGQLXQLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ² ZNROHMQ\FKGQLDFKSRSU]HG]DMąF\FKG]LHĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy (im data rozwią]DQLDVWRVXQNXSUDF\MHVWEDUG]LHMRGOHJãDRGGQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\W\PQDGDOV]\PPLHMVFXZZ\ND]LHSRZinien byüXMĊW\E\ã\SUDFRZQLN  3U]HG ]ãRĪHQLHP ]ELRUF]HJR Z\ND]X SRGPLRW ]DVLĊJD LQIRUPDFML X PDUV]DãND ZRMHZyG]WZD R RERZLą]XMąFHM Z\VRNRĞci przeciĊWQHJR miesiĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãXRNWyU\PPRZDZSNWREMDĞnieĔ. =JRGQLH ] SU]HSLVHP DUW  XVWDZ\ Z SU]\SDGNX JG\ ]ELRUF]\ Z\ND] MHVW VNãDGDQ\ Z ]ZLą]NX ] QLHZ\SãDFDOQRĞcią SUDFRGDZF\ NWyUD wystąSLãD Z RGQLHVLHQLX GR QLHJR SRQRZQLH SU]HSLV\ GRW\cząFH ]DVSRNDMDQLD URV]F]HĔ ze ĞURGNyZ )XQGXV]X QLH PRJą mieü SRZWyUQLH ]DVWRVRZDQLDGRW\FKVDP\FKSUDFRZQLNyZZ]DNUHVLHW\FKVDP\FKURV]F]HĔSU]\F]\PURV]F]HQLD]W\WXãyZZ\PLHQLRQ\FKZDUW. 12 ust. 2 SNWSNWOLWD²FLOLWJRUD]SNWXVWDZ\SRGOHJDMą]DVSRNRMHQLXãąF]QLH]DRNUHVQLHGãXĪszy niĪ 3 miesiąFH=DWHPJG\]ELRUF]\Z\ND]MHVW VNãDGDQ\ Z ]ZLązku z ponowną QLHZ\SãDFDOQRĞcią SUDFRGDZF\ ² Z Z\ND]LH ]ELRUF]\P L Z ]Dãączniku A naleĪ\ XMPRZDü Z\ãąF]QLH RVRE\ NWyU\FK    URV]F]HQLDQLHE\ã\]DVSRNDMDQHZSU]\SDGNXSRSU]HGQLHMQLHZ\SãDFDOQRĞci lub   RVRE\NWyU\FKãąF]QLHURV]F]HQLD]W\WXãX  D  Z\QDJURG]HQLD]DSUDFĊ E  Z\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]DZLQLRQHJRSU]H]SUDFRZQLNDSU]HVWRMX]DF]DVQLHZ\NRQ\ZDQLDSUDF\ ]ZROnienia od pracy) i za czas LQQHMXVSUDZLHGOLZLRQHMQLHREHFQRĞFLZSUDF\ F  Z\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]GROQRĞFLSUDFRZQLNDGRSUDF\ZVNXWHNFKRURE\RNWyU\PPRZDZDUW .RGHNVXSUDF\ G  Z\QDJURG]HQLD]DF]DVXUORSXZ\SRF]\QNRZHJR H  GRGDWNXZ\UyZQDZF]HJRRNWyU\PPRZDZDUWL.RGHNVXSUDF\RUD] I  VNãDGHNQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHQDOHĪQ\FKRGSUDFRGDZFyZ ²]RVWDã\]DVSRNRMRQH]DRNUHVNUyWV]\QLĪ trzy miesiące. w. ObjaĞnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych w okresie poprzedzającym dzieĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy (wykazu): Dziennik Ustaw Nr 278 — 16045 — Poz. 1635 ww rcl w. .go v.p l :SU]\SDGNXRVyERNWyU\FKPRZDZ\ĪHMZSNWQDOHĪ\Z]Dãączniku A stosowaüQXPHUãDPDQ\ OLF]EDSRU]ądkowa/liczbĊ porządkową ]Z\ND]X]ELRUF]HJR]ãRĪRQHJRL]UHDOL]RZDQHJRSU]\SRSU]HGQLHMQLHZ\SãDFDOnoĞci. 5)  8Z]JOĊdnia siĊRVRE\REMĊWHGHILQLFMąSUDFRZQLNDRNWyUHMPRZDZDUWXVWDZ\ ]Z\ãąF]HQLHPRVyE]WHMGHILQLFMLZ\ãąF]RQ\FK LRVRE\ RNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\:Z\ND]LH]ELRUF]\PL]DãąF]QLNX$QLHXZ]JOĊdnia siĊE\ã\FKSUDFRZQLNyZ]NWyU\PLVWRVXQHNSUDF\XVWDã Z RNUHVLH GãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\ SRSU]HG]DMąF\FK GDWĊ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\ : NROXPQLH  ]Dãącznika A naleĪy wskazaü datĊ XVWDQLD VWRVXQNX SUDF\ SUDFRZQLND NWyUHJR URV]F]HQLD SUDFRZQLF]H QLH ]RVWDã\ ]DVSRNRMRQH MHĪeli z tą datą wiąĪe siĊ uprawnienie do otrzymania ĞZLDGF]HQLD ] )XQGXV]X ] XZDJL QD WR Īe ustanie stosunku pracy nastąSLãR Z RNUHVLH QLH GãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\ SRSU]HG]DMąF\FK GDWĊ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub w dniu stanowiącym datĊ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy.  PodaüVWRVXQHNSUDF\LQQą podstawĊ prawną ĞZLDGF]HQLDSUDF\]W\WXãXNWyUHMSRZVWDMHRERZLą]HNXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHJR 7) Kolumny od 5 do 7 naleĪ\Z\SHãQLDü]XZ]JOĊGQLHQLHPDUWXVWXVWDZ\VWDQRZLąFHJRĪHãączna kwota ĞZLDGF]HQLD]DRNUHVMHGQHJR miesiąca nie moĪe przekraczaü przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãXRGGQLDMHJRRJãRV]HQLDSU]H]3UH]HVD *ãyZQHJR 8U]ĊGX 6WDW\VW\F]QHJR Z ']LHQQLNX 8U]ĊGRZ\P 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM Å0RQLWRU 3ROVNLµ RJãDV]DQHJR QD SRGVWDZLH DUW  SNWXVWDZ\]GQLDJUXGQLD URHPHU\WXUDFKLUHQWDFK])XQGXV]X8EH]SLHF]HĔ6SRãHF]Q\FK ']8] U1USR] ]SyĨn. zm.).  : SU]\SDGNX SRQRZQHJR Z\VWąSLHQLD SUDFRGDZF\ Z RGQLHVLHQLX GR RVyE NWyU\FK URV]F]HQLD ² SU]\ SLHUZV]HM QLHZ\SãDFDOQRĞFL ² ]RVWDã\ ]DVSRNRMRQH]DRNUHVNUyWV]\QLĪ 3 miesiąFHWRZNROXPQDFKRGGRQDOHĪy wykazywaü roszczenia za okres stanowiąF\GRSHãQLHQLHGR okresu trzymiesiĊF]QHJR 1DOHĪ\ XZ]JOĊdniaü aktualnie obowią]XMące przeciĊWQH Z\QDJURG]HQLH PLHVLĊF]QH : SU]\SDGNX JG\ RNUHV GRSHãQLHQLD QLH REHMPXMH SHãQHJR PLHVLąFD SU]HFLĊtne miesiĊF]QH Z\QDJURG]HQLH QDOHĪ\ XZ]JOĊdniü Z XãDPNRZHM F]ĊĞFL WHM NZRW\ SURSRUFMRQDOQHMGRRNUHVXQLHSHãQHJRPLHVLąFD]DNWyU\URV]F]HQLDSRGOHJDMą]DVSRNRMHQLX :SU]\SDGNXJG\Z]Dãączniku A wystąpią dane dotycząFHF]WHUHFKPLHVLĊF\NDOHQGDU]RZ\FK²ZNROXPQLH ,PLHVLąc) naleĪy wpisaü dane stanowiące sumĊ GDQ\FK ]GZX RNUHVyZXMĊW\FK Z GZXRVREQ\FK PLHVLąFDFK NDOHQGDU]RZ\FK Å,PLHVLąFX NDOHQGDU]RZ\Pµ LÅ,9 PLHVLącu kalendarzowym”) stanowiącąãąF]QLHGDQH]DMHGHQSHãQ\PLHVLąc kalendarzowy. 8) KolumnĊ 8 naleĪ\Z\SHãQLDü]XZ]JOĊGQLHQLHPDUWXVWXVWDZ\VWDQRZLąFHJRĪe kwota ĞZLDGF]HQLD]W\WXãXHNZLZDOHQWXSLHQLĊĪQHJR ]DXUORSZ\SRF]\QNRZ\RNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\QDOHĪQHJR]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDãVWRVXQHNSUDF\QLH moĪe przekraczaü kwoty przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLDRNWyU\PPRZDZSNWREMDĞnieĔ. 9) Kolumny 9 i 10 naleĪ\ Z\SHãQLü ] XZ]JOĊGQLHQLHP DUW  XVW  XVWDZ\ VWDQRZLąFHJR ĪH Z\SãDWD ĞZLDGF]HQLD ] W\WXãX RGV]NRGRZDQLD 1 ]W\WXãX VNUyFHQLD RNUHVX Z\SRZLHG]HQLD R NWyU\P PRZD Z DUW   †  .RGHNVX SUDF\ QLH PRĪe przekraczaü kwoty przeciĊWQHJR miesiĊF]QHJR Z\QDJURG]HQLD R NWyU\P PRZD Z SNW  REMDĞnieĔ OXE MHJR ZLHORNURWQRĞFL Z SU]\SDGNX JG\ Z\PLDU Ğwiadczenia stanowi wielokrotnoĞüZ\QDJURG]HQLDVWDQRZLąFHJRSRGVWDZĊGRMHJRXVWDOHQLD 10)  .ROXPQ\ RG  GR  Z\ND]X ]ELRUF]HJR RUD] NROXPQ\ RG  GR  ]DãąF]QLND $ Z\SHãQLü ] XZ]JOĊdnieniem postanowieĔ art. 12 ust. 5 XVWDZ\ Īe ĞZLDGF]HQLD ] W\WXãX QLHZ\SãDFRQ\FK RGSUDZ D WDNĪe odszkodowaĔ Vą ]DVSRNDMDQH ]H ĞURGNyZ )XQGXV]X JG\ UR]ZLązanie stosunku pracy nastąSLãRZRNUHVLHQLHGãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMąF\FKG]LHĔ wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub w dniu stanowiącym datĊ wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy. 11) W kolumnie 15 naleĪy wpisaü kwotĊ stanowiącą podstawĊ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD VSRãHF]QH XVWDORQą odpowiednio od kwot Z\ND]DQ\FK Z NROXPQDFK ² NWyUH ]JRGQLH ] SU]HSLVami ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔ VSRãHF]Q\FK ']8 ]   U 1U  SR]  ] SyĨn. zm.) oraz z przepisami rozporząG]HQLD 0LQLVWUD 3UDF\ L 3ROLW\NL 6RFMDOQHM ] GQLD  JUXGQLD  U ZVSUDZLH V]F]HJyãRZ\FK ]DVDG XVWDODQLD SRGVWDZ\ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH L UHQWRZH '] 8 1U  SR] ]SyĨn. zm.) stanowią podstawĊ Z\PLDUX W\FK VNãDGHN : NROXPQDFK RG  GR   ZSLVaü NZRW\ VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD VSRãHF]QH RNWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW WHM XVWDZ\ ILQDQVRZDQ\FK ]H ĞURGNyZ SUDFRGDZF\ 1DOHĪy teĪ XZ]JOĊdniü obowią]XMącą pracodawcĊ stopĊ procentowąVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLHZ\SDGNRZH]W\WXãXZ\SDGNyZSU]\SUDF\LFKRUyE]DZRGRZ\FK]JRGQHM]XVWDZą z dnia 30 paĨG]LHUQLND  U R XEH]SLHF]HQLX VSRãHF]Q\P ] W\WXãX Z\SDGNyZ SU]\ SUDF\ L FKRUyE ]DZRGRZ\FK '] 8 ]   U 1U  SR]]SyĨn. zm.). 12)  .ROXPQ\ RG  GR  ]ELRUF]HJR Z\ND]X Z\SHãQLD PDUV]DãHN ZRMHZyG]WZD SR VWZLHUG]HQLX ĪH ãączna kwota naleĪQ\FK ĞwiadczeĔ ])XQGXV]X Z\ND]DQD Z NROXPQLH  ]RVWDãD XVWDORQD ]JRGQLH ] SRVWDQRZLHQLDPL XVWDZ\ D NZRW\ VNãDGHN Z\ND]DQH Z NROXPQDFK RG  Dziennik Ustaw Nr 278 — 16046 — Poz. 1635 ww rcl w. .go v.p l do 19 nie budzą zastrzeĪeĔ: – w kolumnie 20 wpisaü kwotĊ]NROXPQ\ – w kolumnie 21 wpisaü kwotĊ]NROXPQ\ W kolumnie 22 wpisaü sumĊ kwot z kolumn 20 i
  3. 13)  .ROXPQ\ RG  GR  Z\ND]X Z\SHãQLD SRGPLRW RNUHĞORQ\ Z SNW  REMDĞnieĔ SR RWU]\PDQLX GZyFK HJ]HPSODU]\ Z\ND]X R NWyU\P mowa Z†UR]SRU]ądzenia. ZaliczkĊ QD SRGDWHN GRFKRGRZ\ RG RVyE IL]\F]Q\FK REOLF]D VLĊ ]JRGQLH ] SRVWDQRZLHQLDPL XVWDZ\ ] GQLD  OLSFD 991 r. o podatku GRFKRGRZ\P RG RVyE IL]\F]Q\FK '] 8 ]  U 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  Z W\P SR RGOLF]HQLX NZRW VNãDGHN QD XEH]SLeczenia HPHU\WDOQH UHQWRZH L FKRURERZH ² Z\ND]DQ\FK Z NROXPQDFK RG  GR  ²  ILQDQVRZDQ\FK ]H ĞURGNyZ XEH]SLHF]RQHJR XVWDORQ\FK RGSRZLHGQLR RG NZRW Z\ND]DQ\FK Z NROXPQLH  .ZRW\ VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH UHQWRZH L FKRURERZH DQDORJLF]QLH MDN ]DOLF]NL QD SRGDWHN GRFKRGRZ\ RG RVyE IL]\F]Q\FK L VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQH ² ] NZRW\ ]DWZLHUG]RQHM GR Z\SãDW\ Z\ND]DQHM ZNROXPQLHSRELHUDLRGSURZDG]DGRRGSRZLHGQLFKLQVW\WXFMLSRGPLRWQDNRQWRNWyUHJR]RVWDã\SU]HNDzane ĞURGNL])XQGXV]X 3U]\ XVWDODQLX VNãDGHN Z\ND]\ZDQ\FK Z NROXPQDFK RG  GR  QDOLF]D VLĊ MH RG NZRW Z\ND]DQ\FK Z NROXPQLH  RGSRZLHGQLR WM SR XZ]JOĊdnieniu: – zasady okreĞORQHM Z DUW   XVWDZ\ ] GQLD  SDĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔ VSRãHF]Q\FK ĪH VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH L UHQWRZH RG ZQLRVNRZDQ\FK GR ]DVSRNRMHQia ze ĞURGNyZ )XQGXV]X ĞwiadczeĔ nalicza siĊ W\P SUDFRZQLNRP NWyU]\ QLH osiąJQĊli w bieĪąF\P URNX NZRW\ RJUDQLF]HQLD URF]QHM SRGVWDZ\ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQH L UHQWRZH QD dany rok NDOHQGDU]RZ\ – postanowieĔ ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKRUD]SU]HSLVyZUR]SRU]ądzenia Ministra Pracy L3ROLW\NL 6RFMDOQHM ] GQLD  JUXGQLD   U Z VSUDZLH V]F]HJyãRZ\FK ]DVDG XVWDODQLD SRGVWDZ\ Z\PLDUX VNãDGHN QD XEH]SLHF]HQLD HPHU\WDOQHLUHQWRZHWMRGNZRWVWDQRZLąF\FKSRGVWDZĊZ\PLDUXVNãDGHN W kolumnie 23 naleĪy wpisaü kwotĊ ]DOLF]NL QD SRGDWHN GRFKRGRZ\ RG RVyE IL]\F]Q\FK obliczoną RGSRZLHGQLR WM SR RGOLF]HQLX NZRW VNãDGHNQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHILQDQVRZDQ\FK]H ĞURGNyZXEH]SLHF]RQHJRSUDFRZQLND RGNZRW\ĞwiadczeĔZ\ND]DQHMZNROXPQLH SRRGOLF]HQLX]JRGQLH]DUW XVWDZ\]GQLDVierpnia 2004 r. o ĞZLDGF]HQLDFKRSLHNL]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK]HĞURGNyZSXEOLF]Q\FK ']8]U1USR]]SyĨQ]P ²Z\ND]DQHMZNROXPQLH²NZRW\VNãDGNLQa ubezpieczenie zdrowotne. 2GOLF]HQLX RG SRGDWNX SRGOHJD NZRWD QLHSU]HNUDF]DMąFD VWRS\ SURFHQWRZHM WHM VNãDGNL RNUHĞORQHM Z DUW E XVW  XVWDZ\ ] GQLD  OLSFD  URSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGRVyEIL]\F]Q\FK ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). W kolumnie 25 wpisaü kwotĊ VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQH ILQDQVRZDQHM SU]H] XEH]SLHF]RQHJR ² VWDQRZLącą UyĪnicĊ pomiĊdzy obowią]XMącą wysokoĞcią VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQH RGSRZLDGDMącą VWRSLH SURFHQWRZHM WHM VNãDGNL RNUHĞORQHM Z DUW   XVWDZ\ z dnia 27 sierpnia 2004 r. o ĞZLDGF]HQLDFK RSLHNL ]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK ]H ĞURGNyZ SXEOLF]Q\FK D Z\VRNRĞciąVNãDGNL RGSRZLDGDMącą VWRSLHSURFHQWRZHMWHMVNãDGNLRNUHĞORQHMZDUWEXVWXVWDZ\]GQLDOLSFD URSRGDWNXGRFKRGRZ\PRGRVyEIL]\F]Q\FK 14) W kolumnie 24 wpisaü kwotĊ obliczoną ZHGãXJ VWRS\ SURFHQWRZHM RNUHĞORQHM Z DUW E XVW  XVWDZ\ ] GQLD  OLSFD   r. o podatku GRFKRGRZ\PRGRVyEIL]\F]Q\FK 15) W kolumnie 30 wpisaü kwotĊ stanowiącąUyĪnicĊ pomiĊdzy kwotą z kolumny 20 a sumą kwot potrąceĔ z kolumn: od 23 do
  4. Potrącenia Z\ND]DQHZNROXPQDFKRGGR SRELHUDLRGSURZDG]DGRRGSRZLHGQLFKLQVW\WXFMLSRGPLRWQDNRQWRNWyUHJR]RVWDã\SU]HND]DQHĞrodki ])XQGXV]X   5HSUH]HQWDFMDSRGPLRWXVNãDGDMąFHJR]JRGQD]]DVDGDPLRERZLą]XMącymi przy zaciąJDQLX]RERZLązaĔF\ZLOQRSUDZQ\FK 17)  :\QDJURG]HQLDRNUHĞORQHZDUWXVWSNWLSNWOLWDELFXVWDZ\RUD]GRGDWNLZ\UyZQDZF]HRNUHĞORQHZDUWXVWSNWOLWJ XVWDZ\ RUD] RGSUDZ\ SLHQLĊĪQH R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW G XVWDZ\ SU]\VãXJXMąFH QD SRGVWDZLH SU]HSLVyZ XVWDZ\ ] GQLD PDUFDURV]F]HJyOQ\FK]DVDGDFKUR]ZLą]\ZDQLD]SUDFRZQLNDPLVWRVXQNyZSUDF\]SU]\F]\QQiedotycząF\FKSUDFRZQLNyZ ']8 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  D WDNĪe ekwiwalent pieniĊĪQ\ ]D XUORS Z\SRF]\QNRZ\ R NWyU\P PRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW H XVWDZ\ LRGV]NRGRZDQLD R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW I XVWDZ\ Z\ND]XMH VLĊ Z ]DãąF]QLNX $ GR ]ELRUF]HJR Z\ND]X Z NZRWDFK EUXWWR naleĪQ\FKDQLHZ\SãDFRQ\FKSUDFRZQLNRP =Dãącznik A stanowi wyciąJ]GRNXPHQWyZĨUyGãRZ\FKGRW\F]ąF\FKQLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔSUDFRZQLF]\FK ZHGãXJW\WXãyZRNUHĞORQ\FK ZDUWXVWXVWDZ\DZ\QDJURG]HQLDZ\ND]\ZDQHZ]DãąF]QLNX$ZNROXPQDFKRGGR RGGRLRGGRREHMPXMą: Dziennik Ustaw Nr 278 — 16047 — Poz. 1635 rcl w. ww .go v.p l Z\QDJURG]HQLH]DSUDFĊ Z\QDJURG]HQLH]DF]DVQLH]DZLQLRQHJRSU]H]SUDFRZQLNDSU]HVWRMXRNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\Z\QDJURG]HQLH]D F]DVQLHZ\NRQ\ZDQLDSUDF\ ]ZROQLHQLDRGSUDF\ RNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\RUD]Z\QDJURG]HQLH]DF]DVLQQHM XVSUDZLHGOLZLRQHMQLHREHFQRĞFLZSUDF\²SU]\VãXJXMąFHSUDFRZQLNRZLQDSRGVWDZLHSRZV]HFKQLHRERZLą]XMąF\FKSU]HSLVyZSUDZD SUDF\ z² Z\QDJURG]HQLH ]D F]DV QLH]GROQRĞFL GR SUDF\ ZVNXWHN FKRURE\ R NWyU\P PRZD Z DUW 2 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FK wu² Z\QDJURG]HQLH]DF]DVXUORSXZ\SRF]\QNRZHJRSU]\SDGDMąFHJRZRNUHVLHRNWyU\PPRZDZDUWXVWXVWDZ\ dw² GRGDWHNZ\UyZQDZF]\RNWyU\PPRZDZDUWL231 Kodeksu pracy. : SU]\SDGNX SRQRZQHJR Z\VWąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\ Z RGQLHVLHQLX GR RVyE NWyU\FK URV]F]HQLD ² SU]\ SLHUZV]HM QLHZ\SãDFDOQRĞFL² ]RVWDã\]DVSRNRMRQH]DRNUHV NUyWV]\ QLĪ 3 miesiąFH Z]Dãączniku A naleĪy wykazywaüZ\ãącznie roszczenia za okres stanowiąF\GRSHãQLHQLHGRRNUHVXWU]\PLHVLĊF]QHJR (NZLZDOHQW ]D XUORS Z\ND]\ZDQ\ Z ]DãąF]QLNX $ Z NROXPQLH   REHMPXMH HNZLZDOHQW SLHQLĊĪQ\ ]D XUORS Z\SRF]\QNRZ\ R NWyU\P PRZD ZDUW†.RGHNVXSUDF\QDOHĪQ\]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDãVWRVXQHNSUDcy. 5RV]F]HQLHZ\ND]\ZDQHZ]DãąF]QLNX$ZNROXPQDFKLREHMPXMHRGV]NRGRZDQLH]DVNUyFHQLHRNUHVXZ\SRZLHG]HQLDRNWyU\PPRZD 1 ZDUW †.RGHNVXSUDF\ 18)  8]XSHãQLü o nazwĊ miesiąFD Z SU]\SDGNX JG\ QDOHĪnoĞFL REHMPXMą RNUHV SHãQHJR PLHVLąFD NDOHQGDU]RZHJR  Z SU]HFLZQ\P SU]\SDGNX podaü UyZQLHĪ SU]HG]LDã F]DVX Z GDQ\P PLHVLąFX NDOHQGDU]RZ\P NWyU\ REHMPXMą wykazywane naleĪnoĞFL :\SHãQLü ] XZ]JOĊdnieniem postanowieĔDUWXVWXVWDZ\ĪHZ\QDJURG]HQLDRNUHĞORQHZDUWXVWSNWLSNWOLWDELFXVWDZ\RUD]GRGDWNLRNWyU\FKPRZD Z DUW  XVW  SNW  OLW * XVWDZ\ Vą ]DVSRNDMDQH ]H ĞURGNyZ )XQGXV]X ]D RNUHV QLH GãXĪszy niĪ 3 miesiąFH SRSU]HG]DMące dzieĔ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\ DOER ]D RNUHV QLH GãXĪszy niĪ 3 miesiąFH SRSU]HG]DMące dzieĔ XVWDQLD VWRVXQNX SUDF\ MHĪeli XVWDQLHVWRVXQNXSUDF\SU]\SDGDZF]DVLHQLHGãXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMąF\FKG]LHĔ wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub w tym dniu. 3U]H] ÅRNUHV QLH GãXĪszy niĪ 3 miesiące” naleĪy rozumieü nie wiĊFHM QLĪ WU]\ SHãQH PLHVLąFH NDOHQGDU]RZH OXE GZD SHãQH PLHVLące kalendarzowe i sumĊGZXRNUHVyZZGZXRVREQ\FKPLHVLąFDFKNDOHQGDU]RZ\FKVWDQRZLącąãąF]QLHMHGHQ WU]HFL PLHVLąc kalendarzowy. 3U]H]Å,PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąFNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PZ\VWąSLãG]LHĔQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy (w przypadku RVyESR]RVWDMąF\FKZ]DWUXGQLHQLXZW\PGQLX OXEPLHVLąFNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PQDVWąSLãRUR]ZLązanie stosunku pracy. 3U]H]Å,,PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąFSRSU]HG]DMąF\Å,PLHVLąc kalendarzowy”. 3U]H]Å,,,PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąFSRSU]HG]DMąF\Å,,PLHVLąc kalendarzowy”. 3U]H] Å,9 PLHVLąc kalendarzowy” naleĪy rozumieü miesiąF SRSU]HG]DMąF\ Å,,, PLHVLąF NDOHQGDU]RZ\µ NWyU\ Z\VWąSL W\ONR Z SU]\SDGNX JG\ dzieĔ QLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy lub dzieĔ rozwiązania stosunku pracy – wystąpi w innym dniu niĪ ostatni dzieĔ Å, PLHVLąca NDOHQGDU]RZHJRµ w² wp ² Dziennik Ustaw Nr 278 — 16048 — Poz. 1635 rcl Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SÝDFDOQRĞci SUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨQ]P ]ZDQHM GDOHMԕXVWDZą¯RĞZLDGF]DPĪe od dnia .............. roku ]QDMGXMĊ siĊZZDUXQNDFKQLHZ\SÝDFDOQRĞFLZUR]XPLHQLX DUWXVWXVWDZ\]XZDJLQD3) ............ .......................................................... .......................................................... ................................................. oraz Īe:  RVRE\XMĊte w przedstawionym wykazie są osobami VSHÝQLDMąF\PLZDUXQNLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\ bądĨRVREDPLRNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\   RVRERPXMĊW\PZSU]HGVWDZLRQ\PZ\ND]LHQLHE\Ý\ Z\SÝDFRQHZQLRVNRZDQHGRZ\SÝDW\Ğwiadczenia w związku ]QLHZ\SÝDFDOQRĞciąNWyUD]DLVWQLDÝDZF]HĞQLHMZRGQLHVLHQLX GRWHJRVDPHJRSUDFRGDZF\ZUR]XPLHQLXDUWustawy. 1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21 RLOH]RVWDÝQDGDQ\   0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD QXPHU1,3RLOH]RVWDÝQDGDQ\.........................2) ................................... Nazwa banku i numer rachunku ............................. .go v.p l :<.$=8=83(â1,$-ĄCY niezaspokojonych roszczeĔ pracowniczych ZRNUHVLHSRGQLXQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy ........................  PLHMVFRZRĞü i data) 2]QDF]HQLHSRGPLRWXVNÝDGDMącego1) .................................. .................................. .................................. (nazwa i adres) w. ww WZÓR Załącznik nr 2 Dziennik Ustaw Nr 278 — 16049 — Poz. 1635 — 16050 — Poz. 1635 ww w. rcl .go v.p l Dziennik Ustaw Nr 278 ww 22 GDWDZ\SÝDW\ i czytelny podpis uprawnionego 23 uwagi .go v.p l 21 kwota do Z\SÝDW\ netto  Bank ............................................................ 1UUNXEDQNRZHJR)XQGXV]X ........................................ ......................... .......................................  SRGSLVLPLHQQDSLHF]ątka osoby *ÝyZQ\NVLĊJRZ\0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZDXSUDZQLRQHMGRVNÝDGDQLDRĞwiadczeĔ (data i podpis) (data i podpis) ZROLZLPLHQLXSRGPLRWXVNÝDGDMącego13)) ................... 20 NZRWD]W\WXÝX DOLPHQWyZ 1DÝączną kwotĊ]Ý VÝRZQLH]Ý 19 kwota zaliczki na podatek dochodowy od RVyEIL]\F]Q\FKRGNZRW\ zatwierdzonych do Z\SÝDW\ĞwiadczeĔ rcl 18 17 w. kwota zatwierdzona GRZ\SÝDW\] Funduszu10) Ýączna kwota naleĪnych ĞwiadczeĔ z Funduszu9) (suma kwot z kolumn od 12 do 16) potrącenia11) ]W\WXÝXRGSUDZSLHQLĊĪnych i odszkodowaĔZQLRVNRZDQ\FKGR]DVSRNRMHQLDZIRUPLHĞwiadczeĔ])XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ 3UDFRZQLF]\FK]ZDQ\PGDOHMԕ)XQGXV]HP¯GRNZRW\SrzeciĊtnego miesiĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]W\WXÝX Dziennik Ustaw Nr 278 — 16051 — Poz. 1635 rcl w. .go v.p l 3RGPLRWHP VNãDGDMąF\P MHVW SUDFRGDZFD OLNZLGDWRU V\QG\N OXE LQQD RVRED VSUDZXMąca zarząG PDMąWNLHP SUDFRGDZF\ NWyUHM R]QDF]HQLH naleĪy podaü. 2)  0DUV]DãHNZRMHZyG]WZD ZãDĞFLZ\]HZ]JOĊdu na siedzibĊQLHZ\SãDFDOQHJRSUDFRGDZF\ 3) WskazaüZãDĞciwąSU]HVãDQNĊQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy spoĞUyGRNUHĞORQ\FKZDUWXVWOXEZDUWXVWSNWOub w art. 8 ust. 1 XVWDZ\]GQLDOLSFDURRFKURQLHURV]F]HĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SãDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨn. ]P ]ZDQHMGDOHMÅXVWDZą”. 4) JeĪHOLZZ\ND]LHX]XSHãQLDMąF\P]RVWDMHXMĊta – w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy ²RVREDNWyUDE\ãDXSU]HGQLRREMĊWD]ELRUF]\PZ\ND]HP ]W\WXãXZ\QDJURG]HĔ]DRNUHVQLHGãXĪszy niĪ trzy ostatnie miesiąFHSRSU]HG]DMące dzieĔ wystąSLHQLD QLHZ\SãDFDOQRĞFL SUDFRGDZF\  QDOHĪ\ Z Z\ND]LH X]XSHãQLDMącym stosowaü QXPHU ãDPDQ\  OLF]ED SRU]ąGNRZDSR]\FMĊ Z\ND]X]ELRUF]HJR:NROXPQLHQXPHU3(6(/PRĪe byü zastąSLRQ\QXPHUHPGRNXPHQWXVWZLHUG]DMąFHJRWRĪsamoĞü. 5)  8Z]JOĊdnia siĊRVRE\REMĊWHGHILQLFMąSUDFRZQLNDRNWyUHMPRZDZDUWXVWDZ\ QLHQDleĪ\XZ]JOĊdniaüRVyEZ\ãąF]RQ\FK]WHMGHILQLFML  LRVRE\ R NWyU\FK PRZD Z DUW  XVWDZ\ : NROXPQLe 4 naleĪy wskazaü datĊ XVWDQLD VWRVXQNX SUDF\ SUDFRZQLND NWyUHJR URV]F]Hnia SUDFRZQLF]HQLH]RVWDã\]DVSRNRMRQH   6WRVXQHNSUDF\LQQDSRGVWDZDSUDZQDĞZLDGF]HQLDSUDF\]W\WXãXNWyUHMSRZVWDMHRERZLą]HNXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHJR 7)  .ROXPQ\ RG  GR  QDOHĪ\ Z\SHãQLDü ] XZ]JOĊGQLHQLHP DUW  XVW  XVWDZ\ VWDQRZLąFHJR Īe kwota ĞZLDGF]HQLD ]D RNUHV MHGQHJR miesiąca nie moĪe przekraczaü przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãXRGGQLDMHJRRJãRV]HQLDSU]H]3UH]HVD *ãyZQHJR 8U]ĊGX 6WDW\VW\F]QHJR Z ']LHQQLNX 8U]ĊGRZ\P 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM Å0RQLWRU 3ROVNL RJãDV]DQHJR QD SRGVWDZLH DUW  SNWXVWDZ\]GQLDJUXGQLD URHPHU\WXUDFKLUHQWDFK])XQGXV]X8EH]SLHF]HĔ6SRãHF]Q\FK ']8] U1USR] ]SyĨQ ]P : SU]\SDGNX JG\ Z\PLDU Ğwiadczenia stanowi wielokrotnoĞü MHGQRPLHVLĊF]QHJR Z\QDJURG]HQLD VWDQRZLąFHJR SRGVWDZĊ do MHJR XVWDOHQLD RGSUDZD GZX OXE WU]\PLHVLĊczna; odszkodowanie dwumiesiĊF]QH  NZRWD Ğwiadczenia nie moĪe przekroczyü RGSRZLHGQLHM wielokrotnoĞci powyĪV]HJRSU]HFLĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJRNZDUWDãX 8)  :\SHãQLü ] XZ]JOĊGQLHQLHP DUW  XVW  XVWDZ\ VWDQRZLąF\P Īe ĞZLDGF]HQLD ] W\WXãX QLHZ\SãDFRQ\FK RGSUDZ L RGV]NRGowaĔ są ]DVSRNDMDQH ]H ĞURGNyZ )XQGXV]X JG\ UR]ZLązanie stosunku pracy nastąSLãR Z RNUHVLH QLH GãXĪszym niĪ 4 miesiące nastĊSXMące po dniu wystąSLHQLDQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy. 9)  .ROXPQ\ RG  GR  Z\ND]X X]XSHãQLDMąFHJR Z\SHãQLD SRGPLRW RNUHĞORQ\ Z SNW  REMDĞnieĔ 3U]HG ]ãRĪHQLHP Z\ND]X X]XSHãQLDMąFHJR podmiot zasiĊJDLQIRUPDFMLXPDUV]DãNDZRMHZyG]WZDRRERZLą]XMąFHMZ\VRNRĞci przeciĊWQHJRPLHVLĊF]QHJRZ\QDJURG]HQLD]SRSU]HGQLHJR NZDUWDãXRNWyU\PPRZDZSNWREMDĞnieĔ. 10) KolumnĊZ\ND]XX]XSHãQLDMąFHJRZ\SHãQLDPDUV]DãHNZRMHZyG]WZDSRVWZLHUG]HQLXĪHãączna kwota naleĪQ\FKĞwiadczeĔ])XQGXV]X Z\ND]DQDZNROXPQLH]RVWDãDXVWDORQD]JRGQLH]Sostanowieniami ustawy. 11)  .ROXPQ\RG GRZ\ND]XX]XSHãQLDMąFHJRZ\SHãQLDSRGPLRWRNUHĞORQ\ZSNWREMDĞnieĔSRRWU]\PDQLXGZyFKHJ]HPSODU]\Z\ND]XR NWyU\PPRZDZ†UR]SRU]ądzenia. 12) W kolumnie 21 wpisaü kwotĊ stanowiącąUyĪnicĊ miĊdzy kwotą z kolumny 18 i kwotą stanowiącą sumĊ potrąceĔ z kolumn 19 i
  5. 13)  5HSUH]HQWDFMDSRGPLRWXVNãDGDMąFHJR]JRGQD]]DVDGDPLRERZLą]XMącymi do zaciąJDQLD]RERZLązaĔF\ZLOQRSUDZQ\FK  1) ww ObjaĞQLHQLDGRZ\ND]XX]XSHãQLDMącego niezaspokojonych roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZRNUHVLHSRGQLXQLHZ\SãDFDOQRĞci pracodawcy Z\ND]XX]XSHãQLDMącego): Dziennik Ustaw Nr 278 — 16052 — Poz. 1635 .go v.p l 0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD ......................3) 2) przekazem pocztowym na adres: ............................. wnoszĊRZ\SÝDFHQLHĞwiadczeĔSUDFRZQLF]\FK])XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ3UDFRZQLF]\FK]ZDQHJR GDOHMԕ)XQGXV]HP¯ZZ\VRNRĞci: ...................................................]Ý VÝRZQLH ..........) (podaüÝączną kwotĊ) i przekazanie ĞwiadczeĔ: 1) przelewem na konto bankowe numer: ............................ w Banku: ..................................................... (nazwa banku) Na podstawie nastĊSXMąF\FKSU]HSLVyZXVWDZ\]GQLDOLSFDU o ochronie roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZUD]LHQLHZ\SÝDFDOQRĞci pracodawcy ']81USR]]SyĨQ]P ]ZDQHMGDOHMԕXVWDZą”: art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeĔSUDFRZQLNyZSU]HGVLĊELRUFyZ prowadząF\FKG]LDÝDOQRĞüQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM  art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeĔSUDFRZQLNyZRGG]LDÝyZ i przedstawicielstw przedsiĊELRUFyZ]DJUDQLF]Q\FK *) :1,26(.,1'<:,'8$/1< RZ\SãDWĊ ĞwiadczeĔ])XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ3UDFRZQLF]\FK]W\WXãXQLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych .............................. ImiĊ i nazwisko pracownika2) .............................. 1XPHU3(6(/SUDFRZQLND rcl ............................... .................... ImiĊ i nazwisko wnioskodawcy1) PLHMVFRZRĞüGDWD  .............................. .............................. .............................. Adres wnioskodawcy .............................. 1XPHU3(6(/ZQLRVNRGDZF\ w. ww WZÓR Załącznik nr 3 Dziennik Ustaw Nr 278 — 16053 — Poz. 1635 ww rcl w. .go v.p l
  6. Nazwa i adres pracodawcy ............................... 'DWDRGNWyUHM]DSU]HVWDQRZ\SÝDFDQLDZ\QDJUodzeĔ ..... ........................................................ Podstawa prawna Ğwiadczenia pracy....................... .ZRWDQLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych4): 1) za I miesiąF]Ý ZW\P]W\WXÝXZ\QDJURG]HQLD]DF]DVFKRURE\]Ý w okresie od ............ do ............... za II miesiąF]Ý ZW\P]W\WXÝXZ\QDJURG]HQLD]DF]DVFKRURE\]Ý w okresie od ............ do ............... za III miesiąF]Ý ZW\P]W\WXÝXZ\QDJURG]HQLD]DF]DVFKRURE\]Ý w okresie od ............ do ...............  ]W\WXÝXRGSUDZ\SLHQLĊĪQHMRNWyUHMPRZDZDUW XVWSNWOLWGXVWDZ\SU]\VÝXJXMąFHMQD SRGVWDZLHSU]HSLVyZXVWDZ\]GQLDPDUFD 2003 r. RV]F]HJyOQ\FK]DVDGDFKUR]ZLązywania z pracownikami VWRVXQNyZSUDF\]SU]\F]\QQLHGRW\F]ąF\FKSUDFRZQLNyZ  ']81U SR]]SyĨn. zm.): ,PLHVLĊF]QHM]Ý ,,PLHVLĊF]QHM]Ý ,,,PLHVLĊF]QHM]Ý  ]W\WXÝXRGV]NRGRZDQLD]DVNUyFHQLHRNUHVX Z\SRZLHG]HQLDRNWyU\PPRZDZDUW1 § 1 Kodeksu pracy: ,PLHVLĊF]QHJR]Ý ,,PLHVLĊF]QHJR]Ý  ]W\WXÝXHNZLZDOHQWXSLHQLĊĪnego za urlop Z\SRF]\QNRZ\RNWyU\PPRZDZDUW† Kodeksu SUDF\QDOHĪQHJR]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDÝ stosunek pracy ...........................]Ý
  7. OĞZLDGF]DPĪe nie naleĪĊSUDFRZQLNQLHQDOHĪDÝ*) do NDWHJRULLRVyERNWyU\FKPRZDZDUWXVWDZ\ Z\ÝąF]RQ\FK]GHILQLFMLSUDFRZQLND NWyU\PLVą PDÝĪonek SUDFRGDZF\DWDNĪHMHJRG]LHFLZÝDVQHG]LHFLGUXJLHJR PDÝĪRQNDLG]LHFLSU]\VSRVRELRQHURG]LFHPDFRFKD LRMF]\PRUD]RVREDSU]\VSRVDELDMąFDDWDNĪe rodzeĔVWZR ZQXNLG]LDGNRZLH]LĊFLRZLHLV\QRZHEUDWRZH V]ZDJLHUNLLV]ZDJURZLHRUD]RVRE\Z\NRQXMące pracĊ zarobkową w gospodarstwie domowym).
  8. OĞZLDGF]DPĪHZURNXZNWyU\PMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SÝDWD ĞwiadczeĔRVLągnąÝHP RVLągnĊÝDP QLHRVLągnąÝHP QLH osiągnĊÝDP *)NZRW\RJUDQLF]HQLDURF]QHMSRGVWDZ\ Z\PLDUXVNÝDGHNQDXEH]SLHF]HQLDHPHU\WDOQHL rentowe na Dziennik Ustaw Nr 278 — 16054 — Poz. 1635 ww 1LHZÝDĞciwe skreĞliü. rcl .go v.p l ............................... (czytelny podpis wnioskodawcy) 2EMDĞnienia: 1) WnioskodawcąMHVWRVREDXSUDZQLRQDGR]ÝRĪHQLDZQLRVNX RNWyUHMPRZDZDUW XVWXVWDZ\WMSUDFRZQLNOXEE\Ý\ SUDFRZQLNDOERXSUDZQLRQ\GRUHQW\URG]LQQHMF]ÝRQHN URG]LQ\]PDUÝHJRSUDFRZQLNDOXE]PDUÝHJRE\ÝHJRSUDFRZQLND  w wierszach poniĪHMQXPHUX3(6(/PRĪe byü zastąpiony numerem GRNXPHQWXVWZLHUG]DMącego toĪsamoĞü. 2) 3UDFRZQLNOXEE\Ý\SUDFRZQLN]NWyU\PVą związane QLH]DVSRNRMRQHURV]F]HQLDSUDFRZQLF]H MHĞli wnioskodawcą MHVWSUDFRZQLNOXEE\Ý\SUDFRZQLNQDOHĪy ponownie podaü VZRMHGDQH 3) 0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZDZÝDĞciwy ze wzglĊdu na siedzibĊ QLHZ\SÝDFDOQHJRSUDFRGDZF\ 4) :\SHÝQLDMąc pkt 3  ]DUyZQRSU]\VNÝDGDQLXZQLRVNXRZ\SÝDWĊ ĞwiadczeĔ]DRNUHV\SRSU]HG]DMąFH MDN i nastĊSXMące po dniu wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\QDOHĪy uwzglĊdniü przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy – w zakresiHW\WXÝyZ roszczeĔSUDFRZQLF]\FKZQLRVNRZDQ\FKGR]DVSRNRMHQLD]H ĞURGNyZ)XQGXV]X*ZDUDQWRZDQ\FKĝwiadczeĔ Pracowniczych RUD]DUWXVWLXVWDZ\GRW\F]ąFHRNUHVyZSU]HG LSRGQLXQLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\]DNWyUH)XQGXV] ]DVSRNDMDURV]F]HQLD1DOHĪy podawaüNZRW\JÝyZQH *) w. GDQ\URNNDOHQGDU]RZ\RNWyUHMPRZDZDUW9 ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔ VSRÝHF]Q\FK ']8] U1USR]]SyĨn. zm.).
  9. OĞZLDGF]DPĪHQDZQLRVNRGDZF\SUDFRZQLNX*) ciąĪąQLH ciąĪą*) potrącenia wynagrodzeĔ]W\WXÝXĞwiadczeĔ DOLPHQWDF\MQ\FKQD]DVDGDFKSU]HZLG]LDQ\FKZKodeksie pracy.
  10. OĞZLDGF]DPĪHGRGQLD]ÝRĪHQLDQLQLHMV]HJRZQLRVNX wykazane wyĪHMURV]F]HQLDQLH]RVWDÝ\]DVSRNRMRQHSU]H] pracodawcĊV\QG\NDOLNZLGDWRUDF]\LQQą osobĊ VSUDZXMącą zarząGPDMątkiem pracodawcy.
  11. Zobowią]XMĊ siĊGRSRLQIRUPRZDQLDZVND]DQHJRZH ZQLRVNXPDUV]DÝNDZRMHZyG]WZDZÝDĞciwego ze wzglĊdu na siedzibĊQLHZ\SÝDFDOQHJRSUDFRGDZF\RNDĪGHM ]PLDQLHGDQ\FK]DZDUW\FKZHZQLRVNXZW\PV]F]HJyOQLH PDMąFHMZSÝ\ZQDZ\SÝDWĊ wnioskowanych ĞwiadczeĔ. Dziennik Ustaw Nr 278 — 16055 — Poz. 1635 ww rcl .go v.p l — 16056 — :\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaü kwotĊRGV]NRGRZDQLD]DVNUyFHQLH RNUHVXZ\SRZLHG]HQLDRNWyU\PPRZDZDUW1†.RGHNVXSUDF\ MHĪeli ustanie stosunku pracy nastąSLÝRZRNUHVLHQLHGÝXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci OXEZRNUHVLHQLHGÝXĪszym niĪ 4 miesiące nastĊSXMące po tym dniu. :\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaü kwotĊ naleĪQHMRGSUDZ\ pieniĊĪQHM MHGQRPLHVLĊF]QHMGZXPLHVLĊF]QHMOXE trzymiesiĊF]QHM MHĪeli ustanie stosunku pracy nastąSLÝR ZRNUHVLHQLHGÝXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci lub w okresie nie GÝXĪszym niĪ 4 miesiące nastĊSXMące po tym dniu. :\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaüÝączną kwotĊ w rozliczeniu miesiĊcznym: D QLHZ\SÝDFRQ\FKZ\QDJURG]HĔ za pracĊ ze stosunku pracy lub za pracĊ zarobkową wykonywanąQDLQQHMSRGVWDZLHQLĪ VWRVXQHNSUDF\MHĪHOL]WHJRW\WXÝXLVWQLHMHRERZLązek XEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHJR E QLHZ\SÝDFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]DZLQionego SU]H]SUDFRZQLNDSU]HVWRMXRNWyU\PPRZDZDrt. 81 § 2 .RGHNVXSUDF\Z\QDJURG]HQLD]DF]DVQLHZ\NRQywania SUDF\ ]ZROQLHQLDRGSUDF\ RNWyU\PPRZDZart. 81 § 1 .RGHNVXSUDF\RUD]Z\QDJURG]HQLD]DF]DVLQQHM XVSUDZLHGOLZLRQHMQLHREHFQRĞFLZSUDF\SU]\VÝXJXMące pracownikowi na podstawie powszechnie obowią]XMących SU]HSLVyZSUDZDSUDF\ F QLHZ\SÝDFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]DF]DVZ\NRU]\Vtanego XUORSXZ\SRF]\QNRZHJR G QLHZ\SÝDFRQHJRZ\QDJURG]HQLD]DF]DVQLH]GROQoĞci do SUDF\ZVNXWHNFKRURE\RNWyU\PPRZDZDUW 2 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 paĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRÝHF]Q\FK SRGDü UyZQLHĪZSR]\FMLԕZW\P¯  H QLHZ\SÝDFRQHJRGRGDWNXZ\UyZQDZF]HJRRNWyU\m mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy. PodaüNZRW\MHĪeli roszczenia pracownicze są QLH]DVSRNRMRQH]DRNUHVPLHVLĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\OXE]DRNUHV 3 miesiĊF\SRSU]HG]DMąF\FKXVWDQLHVWRVXQNXSUDF\MHĪeli XVWDQLHVWRVXQNXSUDF\SU]\SDGDZF]DVLHQLHGÝXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci pracodawcy. w.  EH]RGVHWHN QLH]DVSRNRMRQ\FKURV]F]HĔ pracowniczych. Dziennik Ustaw Nr 278 Poz. 1635 ww rcl .go v.p l :\SHÝQLDPDUV]DÝHNZRMHZyG]WZD  I. Kwoty ĞwiadczeĔ z Funduszu obliczone dla ust. 3 pkt 1 i 2 ZQLRVNXXVWDORQHGRZ\SÝDW\ZZ\VRNRĞFLVNRU\JRZDQHM ]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\  1) I miesiąF]Ý w tym wynagrodzenie za czas choroby .....]Ý w okresie od .............. do .............. II miesiąF]Ý w tym wynagrodzenie za czas choroby .....]Ý w okresie od .............. do .............. III miesiąF]Ý w tym wynagrodzenie za czas choroby .....]Ý w okresie od .............. do ............. 2) odprawa pieniĊĪQDRNWyUHMPRZDZXVWSNW wniosku: ,PLHVLĊF]QD]Ý ,,PLHVLĊF]QD]Ý ,,,PLHVLĊF]QD]Ý  RGV]NRGRZDQLH]DVNUyFHQLHRNUHVXZ\SRZLHdzenia ]Ý ,PLHVLĊF]QH]Ý ,,PLHVLĊF]QH]Ý 4) ekwiwalent pieniĊĪQ\]DXUORSZ\SRF]\QNRZ\]Ý II.Üączna kwota wnioskowanych ĞwiadczeĔ (1 + 2 + 3 + 4) ............................................]Ý III.=DWZLHUG]RQRGRZ\SÝDW\])XQGXV]XQDU]HF] ......................................................: (imiĊLQD]ZLVNRRVRE\XSUDZQLRQHM  Ýączna kwota ĞwiadczeĔXVWDORQDGRZ\SÝDW\])XQGXV]X .............................................]Ý  VÝRZQLH]ÝRW\FK.........) VNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHILQDQVRZDne ze ĞURGNyZSUDFRGDZF\]Ý  VÝRZQLH]ÝRW\FK.........) QDÝączną kwotĊ]Ý  VÝRZQLH]ÝRW\FK..........) w. :\SHÝQLDMąFSNWQDOHĪy podaü kwotĊ ekwiwalentu pieniĊĪnego za XUORSZ\SRF]\QNRZ\RNWyU\PPRZDZDUW†.RGHNVXSUDF\ naleĪQHJR]DURNNDOHQGDU]RZ\ZNWyU\PXVWDÝVWRVXQHNSUDF\ MHĪeli rozwiązanie stosunku pracy nastąSLÝRZRNUHVLHQLHGÝXĪszym niĪ 9 miesiĊF\SRSU]HG]DMących dzieĔ wystąSLHQLDQLHZ\SÝDFDOQRĞci pracodawcy. Dziennik Ustaw Nr 278 — 16057 — Poz. 1635 ww rcl ........................ 0DUV]DÝHNZRMHZyG]WZD (data i podpis) .go v.p l IV.a) PotrąFHQLDRG]DWZLHUG]RQ\FKGRZ\SÝDW\ĞwiadczeĔ LVNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHILQDQVowane ze ĞURGNyZSUDFRGDZF\  $ VNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH  kwota stanowiąca podstawĊZ\PLDUXVNÝDGHNQD ubezpieczenia emerytalne i rentowe: ZSU]\SDGNXJG\NZRWDQLHSU]HNUDF]DNZoty RJUDQLF]HQLDURF]QHMSRGVWDZ\Z\PLDUX]Ý ZSU]\SDGNXJG\NZRWDSU]HNUDF]DNZRWĊ RJUDQLF]HQLDURF]QHMSRGVWDZ\Z\PLDUX]Ý kwota stanowiąca podstawĊZ\PLDUXVNÝDGHNQD SR]RVWDÝHXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH ]Ý NZRWDGRSU]HND]DQLDGR=DNÝDGX8EH]SLHF]eĔ6SRÝHF]Q\FK ]Ý w tym: 1) ze ĞURGNyZSUDFRZQLNDZNZRFLH]Ý D VNÝDGNDHPHU\WDOQDZNZRFLH]Ý E VNÝDGNDUHQWRZD...ZNZRFLH.]Ý F VNÝDGNDFKRURERZD.ZNZRFLH]Ý 2) ze ĞURGNyZSUDFRGDZF\ZNZRFLH]Ý D VNÝDGNDHPHU\WDOQDZNZRFLH]Ý E VNÝDGNDUHQWRZD...ZNZRFLH]Ý F VNÝDGNDZ\SDGNRZD.b)ZNZRFLH]Ý % VNÝDGNDQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH  kwota stanowiąca podstawĊQDOLF]HQLDVNÝDGNL]Ý 1) kwota potrąFDQDRGSRGDWNXGRFKRGRZHJR c) ]Ý 2) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonegod)  ]Ý  NZRWDGRSU]HND]DQLDGR=DNÝDGX8EH]SLeczeĔ6SRÝHF]Q\FK   ]Ý & ]DOLF]NDQDSRGDWHNGRFKRGRZ\RGRVyEIL]\F]Q\FK ......................... *ÝyZQ\NVLĊJRZ\  (data i podpis) w. ]W\WXÝXQLHZ\SÝDFDOQRĞci pracodawcy: ....................................................... ....................................................... ............................................ (nazwa i adres) NWyUDZ\VWąSLÝDZGQLX ]SU]HVÝDQNL RNWyUHMPRZDZDUWXVWXVWDZ\. Dziennik Ustaw Nr 278 — 16058 — Poz. 1635 ww .go v.p l — 16059 — 2EMDĞnienia: a) :\SHÝQLDPDUV]DÝHNZRMHZyG]WZDVWRVXMąc odpowiednio: SU]HSLV\DUWXVWDZ\]GQLDOLSFD6 r. o ochronie roszczeĔ pracowniczych w razie QLHZ\SÝDFDOQRĞFLSUDFRGDZF\ ']81USR]]SyĨQ]P  a takĪe: SU]HSLV\GRW\F]ąFHUHKDELOLWDFML]DZRGRZHM LVSRÝHF]QHMRVyEQLHSHÝQRVSUDZQ\FK WMXZzglĊdnia VNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHW\FKRVyb tylko ZSU]\SDGNXJG\SU]HSLV\QDNÝDGDMąQDSÝDWQLND i ubezpieczonego obowią]HNRSÝDFDQLDVNÝDGHN]LFK .............. ..........................  GDWD  SRGSLVLPLHQQD pieczątka osoby uprawniRQHMGR UHDOL]DFMLSU]HND]yZ i dokonywania pU]HOHZyZ  rcl w. kwota stanowiąca podstawĊQDOLF]HQLDSRGDWNX]Ý kwota naliczonego podatku ..............]Ý w tym: Z\QDJURG]HQLHSÝDWQLND  NZRWD]Ý NZRWDGRSU]HND]DQLDGRXU]ĊGXVNDUERZHJR]Ý UrząG6NDUERZ\Z V. PotrąFHQLD]W\WXÝXDOLPHQWyZ]Ý VI. Kwota ĞwiadczeĔGRZ\SÝDW\QHWWR]Ý VII.'DWDLSRWZLHUG]HQLHUHDOL]DFMLZQLRVNX KwotĊ ĞwiadczeĔGRZ\SÝDW\QHWWRSU]HND]DQRZQLRVNRGDZF\ w dniu: ........................................... 1) przelewem na konto bankowe numer: ......................... w Banku: .................................................... (nazwa banku) 2) przekazem pocztowym na adres: ............................. ........................................................... potwierdzenie dorĊF]HQLDSU]HND]XX]\VNDQRZGQLX    RGSURZDG]RQRVNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QHw dniu: QDNRQWR2GG]LDÝX=DNÝDGu UbezpieczeĔ6SRÝHF]Q\FK w ..............................................   RGSURZDG]RQRVNÝDGNLQDXEH]SLHF]HQLD]GURZRWQHw dniu: QDNRQWR2GG]LDÝX=DNÝDGX8bezpieczeĔ6SRÝHF]Q\FK w ..............................................  5) odprowadzono zaliczkĊ na podatek dochodowy w dniu: QDNRQWR8U]ĊGX6NDUERZHJRZ .......................................................... Dziennik Ustaw Nr 278 Poz. 1635 ww rcl w. .go v.p l ĞURGNyZZÝDVQ\FK  SU]HSLV\XVWDZ\]GQLDSDĨdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeĔVSRÝHF]Q\FK ']8] U 1USR]]SyĨQ]P VNÝDGNLQDOLF]DVLĊ odpowiednio od tych kwot ĞwiadczeĔNWyUH]JRGQLH ]SRVWDQRZLHQLDPLWHMXVWDZ\RUD]]SU]HSLVami rozporząG]HQLD0LQLVWUD3UDF\L3ROLW\NL6RFMDOQHM ]GQLDJUXGQLD UZVSUDZLHV]F]HJyÝRZ\FK]DVDG XVWDODQLDSRGVWDZ\Z\PLDUXVNÝDGHNQDXEH]Sieczenia HPHU\WDOQHLUHQWRZH ']81USR] ]SyĨn. zm.) stanowią podstawĊZ\PLDUXVNÝDGHN  ZSU]\SDGNXZ\SÝDW\NZRWĞwiadczeĔ osobom uprawnionym po ĞPLHUFLSUDFRZQLNDNZRWW\FKQLHXZ]JOĊdnia siĊ ZSRGVWDZLHZ\PLDUXVNÝDGHNQDXEH]SLHF]HQLDVSRÝHF]QH b) Obowią]XMąFDSÝDWQLNDVWRSDSURFHQWRZDVNÝDGNLQD XEH]SLHF]HQLHZ\SDGNRZH]W\WXÝXZ\SDGNyZSU]y pracy LFKRUyE]DZRGRZ\FK]JRGQHM]XVWDZą z dnia 30 paĨG]LHUQLNDURXEH]SLHF]HQLXVSRÝHF]Q\P]W\WXÝX Z\SDGNyZSU]\SUDF\LFKRUyE]DZRGRZ\FK ']U. z 2009 r. 1USR]]SyĨn. zm.). c) 6NÝDGNDQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHILQDQVRZDQDSU]ez XEH]SLHF]RQHJRVWDQRZLąFDUyĪnicĊ pomiĊG]\VNÝDGNą w wysokoĞFLXVWDORQHM]JRGQLH]SU]HSLVDPLDUW  ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Ğwiadczeniach opieki ]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK]HĞURGNyZSXEOLF]Q\FK ']8] U1USR]]SyĨQ]P DVNÝDGNą obliczoną ZHGÝXJVWRS\SURFHQWRZHMRNUHĞORQHMZDUWEXVWXVWDZ\ z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym RGRVyE IL]\F]Q\FK ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). d) 6NÝDGNDQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHILQDQVRZDQDSU]ez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek GRFKRGRZ\RGRVyEIL]\F]Q\FK]JRGQLH]DUW95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Ğwiadczeniach opieki ]GURZRWQHMILQDQVRZDQ\FK]HĞURGNyZSXEOLF]Q\FK Dziennik Ustaw Nr 278 — 16060 — Poz. 1635

Orzecznictwo do tego przepisu (1)

IV P 170/17 §/Art 2011/1635

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.