Dziennik Ustaw Nr 293 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.12.30 23:17:52 +01'00' — 17143 — Poz. 1732 1732 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej Na podstawie art. 52 ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §
- Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. Minister Finansów: wz. L. Kotecki .go §
- Określa się wzór wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej (PIT-16), stanowiący załącznik do rozporządzenia. §
- Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 17 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej (Dz. U. Nr 202, poz. 1961). 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządze- ww w. rcl nia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 248, poz. 1481). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2000 r. Nr 104, poz. 1104 i Nr 122, poz. 1324, z 2001 r. Nr 74, poz. 784, Nr 88, poz. 961, Nr 125, poz. 1363 i 1369 i Nr 134, poz. 1509, z 2002 r. Nr 141, poz. 1183, Nr 169, poz. 1384, Nr 172, poz. 1412 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 96, poz. 874, Nr 135, poz. 1268, Nr 137, poz. 1302 i Nr 202, poz. 1958, z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 i Nr 263, poz. 2619, z 2005 r. Nr 143, poz. 1199, Nr 164, poz. 1366 i Nr 169, poz. 1420, z 2006 r. Nr 183, poz. 1353 i Nr 217, poz. 1588, z 2008 r. Nr 141, poz. 888, Nr 143, poz. 894 i Nr 209, poz. 1316, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241 i Nr 201, poz. 1541, z 2010 r. Nr 3, poz. 13, Nr 28, poz. 146, Nr 75, poz. 473, Nr 219, poz. 1442 i Nr 226, poz. 1478 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622 i Nr 131, poz.
- Dziennik Ustaw Nr 293 — 17144 — Poz. 1732 Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2011 r. (poz. 1732)
- Nr dokumentu v.p l POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl POLTAX
- Identyfikator podatkowy NIP podatnika
- Status └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ PIT-16 WNIOSEK O ZASTOSOWANIE OPODATKOWANIA W FORMIE KARTY PODATKOWEJ
- Liczba skáadanych formularzy └────┴────┘ Termin skáadania: Skáadający: Organ, do którego skáada siĊ wniosek: Art.29 ust.1 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczaátowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz.U. Nr 144, poz.930, z póĨn. zm.), zwanej dalej ”ustawą”.
- Do dnia 20 stycznia roku podatkowego, od którego ma byü zastosowane opodatkowanie w formie karty podatkowej.
- W przypadku rozpoczĊcia prowadzenia dziaáalnoĞci, wniosek naleĪy záoĪyü przed rozpoczĊciem tej dziaáalnoĞci.
- Podatnik wystĊpujący z wnioskiem o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej.
- W przypadku prowadzenia pozarolniczej dziaáalnoĞci gospodarczej w formie spóáki cywilnej, wniosek o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej skáada jeden ze wspólników.
- Wniosek skáada siĊ naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca poáoĪenia zorganizowanego zakáadu, wskazanego w zgáoszeniu do ewidencji dziaáalnoĞci gospodarczej.
- JeĪeli podatnik nie dopeániá obowiązku zgáoszenia dziaáalnoĞci do ewidencji lub gdy dziaáalnoĞü jest wykonywana bez posiadania zorganizowanego zakáadu - wniosek skáada siĊ naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca zamieszkania podatnika lub siedziby spóáki, a jeĪeli nie moĪna ustaliü siedziby spóáki - naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca zamieszkania jednego ze wspólników.
- JeĪeli dziaáalnoĞü jest prowadzona w kilku zorganizowanych zakáadach na terenie objĊtym wáaĞciwoĞcią miejscową kilku naczelników urzĊdów skarbowych, wniosek skáada siĊ naczelnikowi urzĊdu skarbowego wáaĞciwemu wedáug miejsca wskazanego przez podatnika jako siedziba jego dziaáalnoĞci. .go Podstawa prawna: A. MIEJSCE SKàADANIA WNIOSKU 1)
- Urząd skarbowy, którym kieruje wáaĞciwy dla podatnika naczelnik urzĊdu skarbowego B. DANE PODATNIKA 2) B.
- DANE IDENTYFIKACYJNE w. rcl
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok) └────┴────┘ -└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ B.
- ADRES ZAMIESZKANIA
- Kraj
- Województwo
- Gmina
- Powiat
- Ulica
- MiejscowoĞü
- Kod pocztowy
- Nr domu
- Nr lokalu
- Poczta C. WNIOSEK O OPODATKOWANIE W FORMIE KARTY PODATKOWEJ WnoszĊ o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej.
- WysokoĞü deklarowanej kwoty (miesiĊcznie)
- Od (dzieĔ - miesiąc - rok) zá, └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ gr D. DANE DOTYCZĄCE DZIAàALNOĝCI 3) D.
- ADRES SIEDZIBY LUB MIEJSCA POàOĩENIA ZAKàADU
- Kraj ww
- Gmina
- Województwo
- Powiat
- Ulica
- MiejscowoĞü
- Kod pocztowy
- Nr domu
- Nr lokalu
- Poczta 1) NaleĪy wskazaü urząd skarbowy, którym kieruje wáaĞciwy dla podatnika naczelnik urzĊdu skarbowego takĪe, gdy wniosek doáączany jest do wniosku o wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaáalnoĞci Gospodarczej skáadanego na podstawie przepisów o swobodzie dziaáalnoĞci gospodarczej. 2) JeĪeli dziaáalnoĞü jest prowadzona w formie spóáki cywilnej osób fizycznych, naleĪy wpisaü dane dotyczące wspólnika skáadającego wniosek o zastosowanie opodatkowania w formie karty podatkowej. Dane dotyczące pozostaáych wspólników naleĪy wpisaü w czĊĞci D.3.
- 3) Po wyczerpaniu miejsca w czĊĞci D, naleĪy doáączyü nastĊpny formularz PIT-
- 4) NaleĪy wymieniü bezrobotnych absolwentów skierowanych, na podstawie odrĊbnych przepisów, przez wáaĞciwy urząd pracy do odbywania staĪu u pracodawcy przez okres nieprzekraczający 12 miesiĊcy. 5) Podatnicy, którzy są zatrudnieni na podstawie umowy o pracĊ w peánym wymiarze czasu pracy w sáuĪbie weterynaryjnej organów administracji publicznej i równoczeĞnie wykonują wolny zawód lekarza weterynarii, są obowiązani doáączyü do wniosku oĞwiadczenie, w formie pisemnej, o tym zatrudnieniu. PIT-16
(10)1/4 Dziennik Ustaw Nr 293 Poz. 1732 POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl D.
- RODZAJ I ZAKRES DZIAàALNOĝCI
- REGON
- Rodzaj dziaáalnoĞci (zgodnie z art.23 ustawy) v.p l POLTAX — 17145 —
- OkreĞliü dokáadnie zakres dziaáalnoĞci
- Miejsce prowadzenia dziaáalnoĞci
- OkreĞliü dokáadnie zakres dziaáalnoĞci
- Miejsce prowadzenia dziaáalnoĞci D.
- DANE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA D.3.
- DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIONYCH CZàONKÓW RODZINY NaleĪy wymieniü czáonków rodziny mających to samo co podatnik miejsce pobytu staáego lub czasowego.
- Pierwsze imiĊ
- StopieĔ pokrewieĔstwa
- Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok) .go
- Nazwisko └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)
- StopieĔ pokrewieĔstwa └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok)
- StopieĔ pokrewieĔstwa D.3.
- DANE DOTYCZĄCE WSPÓLNIKA(ÓW) ORAZ PRACOWNIKA(ÓW) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ NaleĪy wymieniü wspólnika(ów)/pracownika(ów). W przypadku pracowników, naleĪy wymieniü osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracĊ nakáadczą oraz czáonków rodziny mających inne niĪ podatnik miejsce pobytu staáego lub czasowego.
- Pierwsze imiĊ
- Adres zamieszkania
- Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)
- Pierwsze imiĊ
- Adres zamieszkania w. rcl
- Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)
- Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)
- Pierwsze imiĊ
- Adres zamieszkania
- Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)
- Pierwsze imiĊ
- Adres zamieszkania
- Nazwisko (wspólnika / pracownika)*)
- Pierwsze imiĊ
- Adres zamieszkania D.3.
- DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZATRUDNIONYCH W CELU NAUKI ZAWODU LUB PRZYUCZENIA DO WYKONYWANIA OKREĝLONEJ PRACY W przypadku zatrudnienia staĪysty podaje siĊ datĊ záoĪenia egzaminu czeladniczego.
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)
- Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)
- Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data umowy (dzieĔ - miesiąc - rok)
- Data egzaminu czeladniczego (dzieĔ - miesiąc - rok) ww └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ D.3.
- DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH ABSOLWENTÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART.25 UST.6 PKT 2 LIT.F USTAWY, SKIEROWANYCH PRZEZ WàAĝCIWY URZĄD PRACY DO ODBYWANIA STAĩU 4)
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Okres odbywania staĪu od (dzieĔ - miesiąc - rok) do (dzieĔ - miesiąc - rok) od └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko do └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Pierwsze imiĊ
- Okres odbywania staĪu od (dzieĔ - miesiąc - rok) do (dzieĔ - miesiąc - rok) od └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ *) Niepotrzebne skreĞliü. PIT-16
(10)2/4 do └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ Dziennik Ustaw Nr 293 POLTAX — 17146 — Poz. 1732 POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl v.p l D.3.
- DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIONYCH BEZROBOTNYCH LUB ABSOLWENTÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART.25 UST.6 PKT 2 LIT.G USTAWY
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data zawarcia umowy o pracĊ (dzieĔ - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data zawarcia umowy o pracĊ (dzieĔ - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ D.3.
- DANE DOTYCZĄCE POZOSTAàYCH OSÓB ZATRUDNIONYCH NaleĪy wymieniü miĊdzy innymi pracowników niezatrudnionych bezpoĞrednio przy prowadzeniu dziaáalnoĞci, np. osoby zatrudnione przy sprzedaĪy wyrobów, przyjmowaniu zleceĔ na usáugi, utrzymywaniu czystoĞci, prowadzeniu kasy i ksiĊgowoĞci, kierowców i konwojentów.
- Rodzaj wykonywanej czynnoĞci
- Nazwisko
- Rodzaj wykonywanej czynnoĞci
- Pierwsze imiĊ .go
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ D.
- POZOSTAàE DANE DOTYCZĄCE DZIAàALNOĝCI NaleĪy wypeániü te czĊĞci, których dotyczy prowadzona dziaáalnoĞü. D.4.
- DANE DOTYCZĄCE WYKONYWANIA WOLNEGO ZAWODU, W ZAKRESIE OCHRONY ZDROWIA LUDZKIEGO LUB USàUG WETERYNARYJNYCH
- Wolny zawód wykonywany jest w zakresie (zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- ochrony zdrowia ludzkiego
- usáug weterynaryjnych 5 )
- Rodzaj wykonywanego zawodu (wypeániają podatnicy, którzy w poz.94 zaznaczyli kwadrat nr 1) w. rcl
- Liczba godzin przeznaczonych miesiĊcznie na wykonywanie wolnego zawodu └────┴────┴────┘ D.4.
- DANE DOTYCZĄCE ODRĉBNYCH MIEJSC SPRZEDAĩY
- OdrĊbne staáe miejsca sprzedaĪy (naleĪy wymieniü) D.4.
- DANE DOTYCZĄCE SPRZEDAĩY POSIàKÓW DOMOWYCH W MIESZKANIACH
- Rodzaj wykonywanej czynnoĞci
- Liczba posiáków Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŋ D.4.
- DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PARKINGOWYCH
- Liczba stanowisk parkingowych └────┴────┴────┘ D.4.
- DANE DOTYCZĄCE UDZIELANIA LEKCJI NA GODZINY
- Liczba godzin przeznaczona miesiĊcznie na udzielanie lekcji └────┴────┴────┘ D.4.
- INFORMACJA DOTYCZĄCA SPRAWOWANIA OPIEKI DOMOWEJ NAD DZIEûMI I OSOBAMI CHORYMI ww
- Liczba godzin przeznaczona miesiĊcznie na wykonywanie usáug └────┴────┴────┘ D.4.
- DANE DOTYCZĄCE USàUG ROZRYWKOWYCH
- Rodzaj Ğwiadczonych usáug
- Rodzaj urządzeĔ
- Liczba urządzeĔ (samochodów)
- Rodzaj Ğwiadczonych usáug
- Rodzaj urządzeĔ
- Liczba urządzeĔ (samochodów)
- Rodzaj Ğwiadczonych usáug
- Rodzaj urządzeĔ
- Liczba urządzeĔ (samochodów)
- Rodzaj Ğwiadczonych usáug
- Rodzaj urządzeĔ
- Liczba urządzeĔ (samochodów) └────┴────┴────┘ └────┴────┴────┘ └────┴────┴────┘ └────┴────┴────┘ PIT-16
(10)3/4 Dziennik Ustaw Nr 293 POLTAX — 17147 — Poz. 1732 POLA JASNE WYPEàNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEàNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEàNIû NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĉCZNIE, DUĩYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MOĩNA SKàADAû W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl v.p l D.
- INFORMACJA DOTYCZĄCA ODBIORCÓW ĝWIADCZEē
- ĝwiadczenia na rzecz ludnoĞci (naleĪy wymieniü jakie)
- Inni odbiorcy ĞwiadczeĔ (naleĪy wymieniü)
- Udziaá przychodu ze ĞwiadczeĔ usáug na rzecz ludnoĞci w przychodzie ogóáem (naleĪy podaü w peánych procentach, pomijając cyfry po przecinku) └────┴────┘ % D.
- INFORMACJA DOTYCZĄCA KORZYSTANIA Z USàUG
- Informacja o korzystaniu z usáug osób niezatrudnionych przez wnioskodawcĊ na podstawie umowy o pracĊ (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- korzystam
- nie korzystam
- Informacja o korzystaniu z usáug innych zakáadów i przedsiĊbiorstw (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- korzystam
- nie korzystam
- Informacja o korzystaniu z usáug specjalistycznych innych zakáadów i przedsiĊbiorstw (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- korzystam
- nie korzystam
- Zakáady i przedsiĊbiorstwa, z usáug których korzysta wnioskodawca (naleĪy wymieniü)
- Identyfikator podatkowy NIP maáĪonka .go D.
- DANE PERSONALNE MAàĩONKA I INFORMACJA DOTYCZĄCA DZIAàALNOĝCI PROWADZONEJ PRZEZ MAàĩONKA └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
- Nazwisko
- Pierwsze imiĊ
- Data urodzenia (dzieĔ - miesiąc - rok) Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
- MaáĪonek mój prowadzi dziaáalnoĞü w zakresie wymienionym w czĊĞci D.2 (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- tak
- nie D.
- INFORMACJA DOTYCZĄCA INNEJ POZAROLNICZEJ DZIAàALNOĝCI GOSPODARCZEJ
- Poza dziaáalnoĞcią objĊtą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej, prowadzĊ inną pozarolniczą dziaáalnoĞü gospodarczą (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- tak
- nie
- W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.127, naleĪy wymieniü rodzaj prowadzonej dziaáalnoĞci gospodarczej (nawet gdy nie przynosi dochodu) w. rcl D.
- INFORMACJA DOTYCZĄCA WYTWARZANIA WYROBÓW OPODATKOWANYCH PODATKIEM AKCYZOWYM
- Wytwarzam wyroby opodatkowane podatkiem akcyzowym (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- tak
- nie
- W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.129, naleĪy wymieniü nazwĊ wyrobu opodatkowanego podatkiem akcyzowym D.
- INFORMACJA DOTYCZĄCA PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO
- WykonujĊ dziaáalnoĞü w warunkach, o których mowa w art.36 ust.4 pkt 2 ustawy, tj. prowadzĊ gospodarstwo rolne i wykonujĊ równoczeĞnie pozarolniczą dziaáalnoĞü gospodarczą wymienioną w czĊĞci I, z wyjątkiem tabeli ”Usáugi inne, gdzie indziej w zaáączniku niewymienione”, II, III i IV tabeli stanowiącej zaáącznik nr 3 do ustawy (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- tak
- nie
- tak
- nie
- WykonujĊ dziaáalnoĞü w warunkach, o których mowa w pkt 1 ObjaĞnieĔ do czĊĞci XII tabeli stanowiącej zaáącznik nr 3 do ustawy, tj. prowadzĊ gospodarstwo rolne i wykonujĊ równoczeĞnie usáugi wymienione w poz.1-3 czĊĞci XII tabeli (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat): D.
- INNE INFORMACJE MAJĄCE WPàYW NA WYSOKOĝû STAWKI KARTY PODATKOWEJ
- Poza dziaáalnoĞcią objĊtą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracĊ w peánym wymiarze czasu pracy (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- tak
- nie
- W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.133, naleĪy podaü miejsce pracy ww
- Posiadam orzeczenie zespoáu orzekającego o stopniu niepeánosprawnoĞci/komisji inwalidztwa i zatrudnienia*) (naleĪy zaznaczyü wáaĞciwy kwadrat):
- tak
- nie
- W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz.135, naleĪy podaü datĊ wydania orzeczenia i stopieĔ niepeánosprawnoĞci/grupĊ inwalidzką *) data └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ stopieĔ niepeánosprawnoĞci/grupa inwalidzka *) └────┴────┘ / └───────────────────┘ E. OĝWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / PEàNOMOCNIKA OĞwiadczam, Īe znany jest mi obowiązek zawiadomienia naczelnika urzĊdu skarbowego o zaistnieniu przypadków wymienionych w art.36 ust.1 ustawy, w okreĞlonych w ustawie terminach. OĞwiadczam, Īe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoĞci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoĞcią.
- Podpis podatnika *) Niepotrzebne skreĞliü. PIT-16
(10)4/4 138. ImiĊ i nazwisko oraz podpis peánomocnika