Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia

Dziennik Ustaw Nr 298 — 17387 — Elektronicznie podpisany przez Jaroslaw Deminet Data: 2011.12.31 19:40:10 +01'00' Poz. 1769 1769 w. rcl .go v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych; 2) sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń; 3) sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych; 4) wzory:

a)wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,
b)zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.3)),
c)oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne oraz innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,
d)wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”. 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admini- ww stracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 222, poz. 1630, z 2007 r. Nr 64, poz. 427, Nr 105, poz. 720, Nr 109, poz. 747, Nr 192, poz. 1378 i Nr 200, poz. 1446, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 138, poz. 872 i 875, Nr 223, poz. 1456 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 97, poz. 800 i Nr 219, poz. 1706, z 2010 r. Nr 50, poz. 301 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473, Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182, poz. 1228, Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478 i Nr 257, poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149, poz. 887, Nr 168, poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197, poz. 1170, Nr 205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391. § 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej „wnioskiem o zasiłek rodzinny”, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio: 1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny; 2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument stwierdzający wiek dziecka; 3) orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności — w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne; 4) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły — w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia; 5) zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej — w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia; 6) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
a)zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzory zaświadczenia i oświadczenia są określone odpowiednio w załącznikach nr 4 i 5 do rozporządzenia,
b)oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,
c)oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia, Dziennik Ustaw Nr 298 — 17388 —
l)dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany — w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w. rcl .go v.p l
d)zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia, Poz. 1769
e)zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia,
f)umowę dzierżawy — w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
g)umowę zawartą w formie aktu notarialnego — w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
h)odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
i)przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
j)w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem: ww — zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub — informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,
k)dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
m)dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty — w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 7) akty zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu wyroku zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów — w przypadku osoby uczącej się; 8) kartę pobytu — w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej; 9) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację albo akt zgonu małżonka lub rodzica dziecka — w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko; 10) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka — w przypadku gdy ojciec jest nieznany; 11) odpis prawomocnego wyroku oddalającego powództwo o ustalenie alimentów; 12) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka; 13) odpis prawomocnego wyroku sądu rodzinnego stwierdzającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjno-opiekuńczego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka; 14) orzeczenie sądu rodzinnego o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka; 15) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego. § 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza odpowiednio: 1) zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia; Dziennik Ustaw Nr 298 — 17389 — 2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności; w. rcl .go v.p l 2) zaświadczenie organu emerytalno-rentowego albo oświadczenie, że osoba ubiegająca się jest zgłoszona do ubezpieczeń społecznych — w przypadku gdy osoba podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia; Poz. 1769 3) imienny raport miesięczny osoby ubezpieczonej potwierdzający odprowadzanie składek na ubezpieczenia społeczne, z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku o dodatek, w przypadku złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 2; 4) zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia; 5) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego. § 4. Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza odpowiednio: 1) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia; 2) zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 14 do rozporządzenia; 3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania. § 5. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 15 do rozporządzenia. ww 2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny; 2) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności — w przypadku innych osób niż wymienione w art. 16 ust. 2 pkt 3 ustawy; 2) dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne; 3) zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 4; 4) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego. § 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla osoby w wieku powyżej 50 lat otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór jest określony w załączniku nr 17 do rozporządzenia. 2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) zaświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego; 2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu; 3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do dodatku, o którym mowa w ust. 1. § 8. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na daną osobę nie wypłaca się świadczeń rodzinnych. § 9. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych. 3) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego. § 10. 1. Dokumenty, o których mowa w § 2—7, z wyjątkiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 4 i 5, 6 lit. a—d i j, § 3 pkt 4 oraz § 6 ust. 2 pkt 3, są składane jako kopie tych dokumentów. § 6. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 16 do rozporządzenia. 2. Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała. Dziennik Ustaw Nr 298 — 17390 — 4. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty. w. rcl .go v.p l § 11. Organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o wstrzymaniu wypłaty tych świadczeń, w przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 28 ustawy. Poz. 1769 § 12. 1. W przypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. 2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny; wzór wywiadu jest określony w załączniku nr 18 do rozporządzenia. § 13. 1. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby. 2. W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. ww 3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych. § 14. 1. W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenia rodzinne lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców — właściwej instytucji. 2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka. 3. Organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku. 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.4) Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 976, z 2006 r. Nr 58, poz. 401, z 2007 r. Nr 114, poz. 783 oraz z 2009 r. Nr 108, poz. 910 i Nr 114, poz. 950), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r., w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 205, poz. 1212). Dziennik Ustaw Nr 298 — 17391 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1769) Załącznik nr 1 WZÓR 1D]ZDRUJDQXZáDĞFLZHJRSURZDG]ąFHJRSRVWĊSRZDQLH ZVSUDZLHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK Adres: :1,26(.2867$/(1,(35$:$'2=$6,à.852'=,11(*2 25$='2'$7.Ï:'2=$6,à.852'=,11(*2 &]ĊĞü, 1. 'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ RXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRRUD]GRGDWNyZGR]DVLáNX rodzinnego, ]ZDQHMGDOHMÄRVREąXELHJDMąFąVLĊ´ ,PLĊ Nazwisko Numer PESEL*) Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 0LHMVFRZRĞü Ulica *) Numer mieszkania W przypadku, JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü 2. Lp. 1 2 3 4 5 6 7 :QRV]ĊRXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRQDQDVWĊSXMąFHG]LHFL ,PLĊ i nazwisko Numer PESEL*) 5RG]DMV]NRá\ GRNWyUHMG]LHFNR XF]ĊV]F]D Siedziba V]NRá\ Data urodzenia Stan cywilny W przypadku JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü ww *) Telefon Kod pocztowy Numer domu RUD]GRGDWNyZGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáX ]DNUHĞOLüRGSRZLHGQLNZDGUDWLZSLVDüGDQHG]Leci) urodzenia dziecka ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ...................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND Dziennik Ustaw Nr 298 — 17392 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego QDOHĪ\Z\SHáQLüF]ĊĞü,, ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND samotnego wychowywania dziecka GRGDWHNSU]\VáXJXMHQDGZRMHG]LHci) QDOHĪ\Z\SHáQLüF]ĊĞü,,, na: ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej GRGDWHNSU]\VáXJXMHQDWU]HFLHLNDĪGHNROHMQHG]LHFNRXSUDZQLRQHGR]DVLáNXURG]LQQHJR na: ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND NV]WDáFHQLDLUHKDELOLWDFMLG]LHFNDQLHSHáQRVSUDZQHJR ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND UR]SRF]ĊFLDURNXV]NROQHJR przez: na rok szkolny ..................../.................... ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]iecka) na rok szkolny ..................../.................... ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND na rok szkolny ..................../.................... ..................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND na rok szkolny ..................../.................... ww ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND Dziennik Ustaw Nr 298 — 17393 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l SRGMĊFLDSU]H]G]LHFNRQDXNLZV]NROHSR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD QD F]ĊĞFLRZH SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] ]DPLHV]NDQLHP Z PLHMVFRZRĞFL Z NWyUHM ]QDMGXMH VLĊVLHG]LEDV]NRá\ na: ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... **) ......................../........................ **) ......................../........................ **) ......................../........................ **) ......................../........................ oraz rok szkolny ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... oraz rok szkolny ....................................................................., (imLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... oraz rok szkolny ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... oraz rok szkolny SRGMĊFLDSU]H]G]LHFNRQDXNLZV]NROHSR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] ]DSHZQLHQLHP G]LHFNX PRĪOLZRĞFL GRMazdu z miejsca ]DPLHV]NDQLDGRPLHMVFRZRĞFLZNWyUHM]QDMGXMHVLĊVLHG]LEDV]NRá\ na: ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... **) oraz rok szkolny ......................../........................ ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... **) ......................../........................ **) ......................../........................ **) ......................../........................ oraz rok szkolny ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... oraz rok szkolny ww ....................................................................., LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) na rok szkolny .............../...................... *) **) oraz rok szkolny :SLVDüELHĪąF\URNV]NROQ\ W\SHáQLü Z SU]\SDGNX XELHJDQLD VLĊ R GRGDWHN WDNĪH QD NROHMQ\ URN V]NROQ\ Z SXVW\P PLHMVFX ZSLVDüNROHMQ\URNV]NROQ\8ZDJD Z\SHáQLüRĞZLDGF]HQLHZF]ĊĞFL9, Dziennik Ustaw Nr 298 Poz. 1769 'DQHF]áRQNyZURG]LQ\ ZW\PG]LHFka GRXNRĔF]HQLDODWDWDNĪHG]LHFkaNWyUHXNRĔF]\áo URNĪ\FLD OHJLW\PXMąFego VLĊRU]HF]HQLHPR]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFLMHĪHOL Z ]ZLą]NX ] Wą QLHSHáQRVSUDZQRĞFLą URG]LQLH SU]\VáXJXMH ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH 'R F]áRQNyZ URG]LQ\ QLH ]DOLF]D VLĊ G]LHFND SR]RVWDMąFHJR SRG RSLHNą RSLHNXQD prawnego, G]LHFND SR]RVWDMąFHJR Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP D WDNĪH SHáQROHWQLHJR G]LHFND SRVLDGDMąFHJR ZáDVQHG]LHFNR w. rcl .go v.p l 3. — 17394 — :VNáDGURG]LQ\ZFKRG]ą 1 ............................................................................................................................................... *) XU]ąGVNDUERZ\ LPLĊLQD]ZLVNR VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD PESEL 2 ............................................................................................................................................... *) XU]ąGVNDUERZ\ LPLĊLQD]ZLVNR VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD PESEL 3 ............................................................................................................................................... *) XU]ąGVNDUERZ\ LPLĊLQD]ZLVNR VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD PESEL 4 ............................................................................................................................................... *) XU]ąGVNDUERZ\ LPLĊLQD]ZLVNR VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD PESEL 5 ............................................................................................................................................... *) XU]ąGVNDUERZ\ LPLĊLQD]ZLVNR VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD PESEL *) 4. 4.1 4.2 4.3 *) :SU]\SDGNXFXG]R]LHPFyZZSLVDüRGSRZLHGQLQXPHULGHQW\ILNDFML QXPHUSDV]SRUWX Inne dane *) àąF]QD NZRWD DOLPHQWyZ ĞZLDGF]RQ\FK QD U]HF] LQQ\FK RVyE Z\QLRVáD Z URNX ]á ..... gr. **) :URNXNDOHQGDU]RZ\PSRSU]HG]DMąF\PRNUHV]DVLáNRZ\OXESRW\PURNX QDVWąSLáDQLHQDVWąSLáD ***) utrata dochodu . **) W roku kalenGDU]RZ\PSRSU]HG]DMąF\PRNUHV]DVLáNRZ\OXESRW\PURNXQDVWąSLáRQLHQDVWąSLáR ****) uzyskanie dochodu . :SLVDüURN]NWyUHJRGRFKyGVWDQRZLSRGVWDZĊXVWDOHQLDGRFKRGXURG]LQ\ 1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. R ĞZLDGF]HQLDFK rodzinnych ']8 ] U1U SR] ]SyĨQ ]P ]ZDQHMGDOHM ÄXVWDZą´ R]QDF]D XWUDWĊ dochodu VSRZRGRZDQą - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - XWUDWąSUDZDGR]DVLáNXOXEVW\Sendium dla bezrobotnych, - XWUDWą ]DWUXGQLHQLD OXE LQQHM SUDF\ ]DURENRZHM ] Z\áąF]HQLHP SUDF\ Z\NRQ\ZDQHM QD SRGVWDZLH XPRZ\RG]LHáR - XWUDWą ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM ] Z\MąWNLHP UHQW SU]\]QDQ\FK UROQLNRP Z ]ZLą]NX ] SU]HND]DQLHP OXE G]LHUĪDZą JRVSRGDUVWZD rolnego, - Z\UHMHVWURZDQLHPSR]DUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM - XWUDWą ]DVLáNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR SU]\VáXJXMąF\FKSRXWUDFLH]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHM - XWUDWą]DVąG]RQ\FKDOLPHQWyZ Z]ZLą]NX]HĞPLHUFLąRVRE\]RERZLą]DQHMGRW\FKĞZLDGF]HĔ ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - ]DNRĔF]HQLHPXUORSXZ\FKRZDZF]HJR - X]\VNDQLHPSUDZDGR]DVLáNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK - X]\VNDQLHP ]DWUXGQLHQLD OXE LQQHM SUDF\ ]DURENRZHM ] Z\áąF]HQLHP SUDF\ Z\NRQ\ZDQHM na podstawie uPRZ\RG]LHáR ww **) Dziennik Ustaw Nr 298 Poz. 1769 X]\VNDQLHP ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM ] Z\MąWNLHP UHQW SU]\]QDQ\FK UROQLNRP Z ]ZLą]NX ] SU]HND]DQLHP OXE G]LHUĪDZą JRVSRGDUVWZD rolnego, UR]SRF]ĊFLHPSR]DUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM X]\VNDQLHP ]DVLáNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR SU]\VáXJXMąF\FKSRXWUDFLH]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DUobkowej. w. rcl .go v.p l - — 17395 — - ........................................................ GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ &]ĊĞü,, 2ĞZLDGF]HQLH GRW\F]ąFH XVWDOHQLD SUDZD GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX RSLHNL QDG dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego 2ĞZLDGF]DPĪH - ]DSR]QDáDP]DSR]QDáeP VLĊ ] ZDUXQNDPL XSUDZQLDMąF\PL GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - QDGRGDWHNGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXRSLHNLQDGG]LHFNLHPw okresie LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND *) NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR QLH E\á SRELHUDQ\E\á SRELHUDQ\ w okresie od ................ do ................., - ] GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX RSLHNL QDG G]LHFNLHP w okresie korzystania z urlopu Z\FKRZDZF]HJRQDWRVDPRG]LHFNRQLHNRU]\VWDGUXJL]URG]LFyZDQLRSLHNXQSUDZQ\ - QLHRWU]\PXMĊ]DVLáNXPDFLHU]\ĔVNLHJR - QLHSRGMĊáDPSRGMąáHPDQLQLHNRQW\QXXMĊ]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHMNWyUDXQLHPRĪOLZia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - G]LHFNRQLH]RVWDáRXPLHV]F]RQHZSODFyZFH]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZąRSLHNĊZW\PZVSHFMDOQ\P RĞURGNX V]NROQR-Z\FKRZDZF]\P L QLH NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL ZW\JRGQLX]Z\MąWNLHPG]LHFNDSU]HE\ZDMąFHJRZ]DNáDG]LHRSLHNL]GURZRWQHMDQLQLH]DFKRG]ąLQQH przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ *) 1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü &]ĊĞü,,, 2ĞZLDGF]HQLH GRW\F]ąFH XVWDOHQLD SUDZD GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX VDPRWQHJR wychowywania dziecka ww 2ĞZLDGF]DPĪH - ]DSR]QDáDP]DSR]QDáeP VLĊ ] ZDUXQNDPL XSUDZQLDMąF\PL GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX samotnego wychowywania dziecka, *),**) - MHVWHPSDQQąNDZDOHUHPRVREąSR]RVWDMąFąZVHSDUDFMLRVREąUR]ZLHG]LRQąZGRZąZGRZFHP , *),**) - QLHZ\FKRZXMĊZVSyOQLH]GUXJLPURG]LFHPFRQDMPQLHMMHGQHJRG]LHFND , *),**) - powyG]WZRRXVWDOHQLHĞZLDGF]HQLDDOLPHQWDF\MQHJRRGGUXJLHJR]URG]LFyZ]RVWDáRRGGDORQH . *) **) ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ 1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü 'RW\F]\RVRE\XELHJDMąFHMVLĊVDPRWQLHZ\FKRZXMąFHMG]LHFNR Dziennik Ustaw Nr 298 — 17396 — Poz. 1769 &]ĊĞü,9 *) w. rcl .go v.p l 2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJR 2ĞZLDGF]DPĪH - w kolejnym roku szkolnym ..................................................................................................... LPLĊLQD]wisko dziecka/dzieci) EĊG]LHEĊGąXF]\üVLĊZV]NROHOXEZV]NROHZ\ĪV]HM - ZSU]\SDGNXUH]\JQDFML ]NRQW\QXDFMLQDXNL]RERZLą]XMĊVLĊQLH]ZáRF]QLHSRLQIRUPRZDü o tym fakcie SRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ *) :\SHáQLü Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX XELHJDQLD VLĊ R ]DVLáHN URG]LQQ\ QD NROHMQ\ URN V]NROQ\ D Z SU]\SDGNX G]LHFND OHJLW\PXMąFHJR VLĊ RU]HF]HQLHP R XPLDUNRZDQ\P DOER ]QDF]Q\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL RUD] RVRE\ XF]ąFHM VLĊ WM RVRE\ SHáQROHWQLHM XF]ąFHM VLĊ QLHSR]RVWDMąFHM QDXWU]\PDQLXURG]LFyZZ]ZLą]NX]LFKĞPLHUFLąOXEZ]ZLą]NX]XVWDOHQLHPZ\URNLHPVąGRZ\POXE XJRGąVąGRZąSUDZDGRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\ í WDNĪHZSU]\SDGNXNRQW\QXRZDQLDnauki w szkole Z\ĪV]HM &]ĊĞü9 2ĞZLDGF]HQLH GRW\F]ąFH XVWDOHQLD SUDZD GR GRGDWNX GR ]DVLáNX URG]LQQHJR ] W\WXáX UR]SRF]ĊFLD *) roku szkolnego 2ĞZLDGF]DPĪH - w kolejnym roku szkolnym ..................................................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFNDG]LHFL EĊG]LHEĊGąXF]\üVLĊZV]NROH - ZSU]\SDGNXUH]\JQDFML ]NRQW\QXDFMLQDXNL]RERZLą]XMĊVLĊQLH]ZáRF]QLHSRLQIRUPRZDü o tym fakcie SRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ *) :\SHáQLüZ\áąF]QLHZSU]\SDGNXXELHJDQLDVLĊRGRGDWHNQDNROHMQ\URNV]NROQ\ &]ĊĞü9, 2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGRGRGDWNXGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXSRGMĊFLDSU]H] *) dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ww 2ĞZLDGF]DPĪH - w kolejnym roku szkolnym ..................................................................................................... LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFNDG]LHFL EĊG]LHEĊGąXF]\üVLĊZV]NROHSR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD - ZSU]\SDGNXUH]\JQDFML ]NRQW\QXDFMLQDXNL]RERZLą]XMĊVLĊQLH]ZáRF]QLHSRLQIRUPRZDü o tym fakcie SRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH *) ......................................................... (data, poGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ :\SHáQLüZ\áąF]QLHZSU]\SDGNXXELHJDQLDVLĊRGRGDWHNQDNROHMQ\URNV]NROQ\ Dziennik Ustaw Nr 298 — 17397 — Poz. 1769 &]ĊĞü9,, w. rcl .go v.p l 1) 2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRQDG]LHFNR 2ĞZLDGF]DPĪH - SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH - ]DSR]QDáDP]DSR]QDáePVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGR]DVLáNXURG]LQQHJR - QDG]LHFNRG]LHFLQDNWyUHXELHJDPVLĊR]DVLáHNURG]LQQ\QLHMHVWSRELHUDQ\ZLQQHMLQVW\WXFML]DVLáHN rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - G]LHFNRG]LHFL QD NWyUH XELHJDP VLĊ R ]DVLáHN URG]LQQ\ QLH MHVW XSUDZQLRQH GR ]DVLáNX URG]LQQHJR QD ZáDVQH G]LHFNR QLH SR]RVWDMHpozostają Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP DQL QLH ]RVWDáR]RVWDáy umieszczone w pieczy ]DVWĊSF]HM LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRáHF]QHMSODFyZFHRSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HMPáRG]LHĪRZ\PRĞURGNXZ\FKRZDZF]\PVFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNáDG]LH NDUQ\P ]DNáDG]LH RSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪHOL LQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQHSHáQHXWU]\PDQLH - F]áRQNRZL URG]LQ\ nie SU]\VáXJXMH QD G]LHFNR ]DVLáHN URG]LQQ\ ]D JUDQLFą FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX sSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM : SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK Z V]F]HJyOQRĞFL ]DLVWQLHQLD RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML í NRQLHF]QRĞFLą ich zwrotu. ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ ww 2) 2ĞZLDGF]HQLHGRW\F]ąFHXVWDOHQLDSUDZDGR]DVLáNXURG]LQQHJRGODRVRE\XF]ąFHMVLĊ 2ĞZLDGF]DPĪH - SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH - ]DSR]QDáDP]DSR]QDáePVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGR]DVLáNXURG]LQQHJR - QLHSRELHUDP]DVLáNXURG]LQQHJRZLQQHMLQVW\WXFMLDQLZDOXWRZHJRGRGDWNXURG]LQQHJR - nie jestem uprawniona/uprawnion\GR]DVLáNXURG]LQQHJRQDZáDVQHG]LHFNRQLHSR]RVWDMĊZ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP DQL QLH ]RVWDáDP]RVWDáHP XPLHV]F]RQDXPLHV]F]RQ\ Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRáHF]QHM SODFyZFH RSLHNXĔF]R-wychowawczej, PáRG]LHĪRZ\P RĞURGNX Z\FKRZDZF]\P VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUeszcie ĞOHGF]\P]DNáDG]LHNDUQ\P]DNáDG]LHRSLHNXĔF]R-OHF]QLF]\P]DNáDG]LHSLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪHOL LQVW\WXFMH WH ]DSHZQLDMą QLHRGSáDWQLH SHáQH utrzymanie, - nie jestem uprawniona/uprawniony GR]DVLáNX rodzinnego ]DJUDQLFąFK\EDĪHSU]HSLV\RNRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P VWDQRZLąLQDF]HM Dziennik Ustaw Nr 298 — 17398 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l : SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK Z V]F]HJyOQRĞFL zaistnienia RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ rodzinnych o zmianDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML í NRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ 'RZQLRVNXGRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXPHQW\ 1) ................................................. 2) ................................................. 3) ................................................. 4) ................................................. 2ĞZLDGF]DP Īe jestem ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD .......................................................... (data, podpis osoby XELHJDMąFHMVLĊ) Pouczenie 1DSRGVWDZLHDUWXVWXVWDZ\]DVLáHNURG]LQQ\SU]\VáXJXMH 1) URG]LFRPMHGQHPX]URG]LFyZDOERRSLHNXQRZLSUDZQHPXG]LHFND 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) RVRELH XF]ąFHM VLĊ WM RVRELH SHáQROHWQLHM XF]ąFHM VLĊ QLHSR]RVWDMąFHM QD XWU]\PDQLX URG]LFyZ Z ]ZLą]NX ]LFKĞPLHUFLąOXE Z ]ZLą]NX ]XVWDOHQLHPZ\URNLHPVąGRZ\POXEXJRGąVąGRZąSUDZD GRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\ ww =DVLáHNURG]LQQ\ SU]\VáXJXMH 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom:
a)GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b)MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ GZXVWURQQ\FK R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P
c)SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]wolenia QD]DPLHV]NDQLHQDF]DVR]QDF]RQ\XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ OXE RFKURQ\ X]XSHáQLDMąFHMMHĪHOL]DPLHV]NXMą]F]áRQNDPLURG]LQQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM - MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV ]DVLáNRZ\ Z NWyU\P RWU]\PXMą ĞZLDGF]HQLD URG]LQQH FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQHXPRZ\PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\ Dziennik Ustaw Nr 298 — 17399 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l =DVLáHNURG]LQQ\SU]\VáXJXMHGRXNRĔF]HQLDSU]H]G]LHFNR 1) URNXĪ\FLDOXE 2) nauki ZV]NROHMHGQDNQLHGáXĪHMQLĪGRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLDlub 3) URNX Ī\FLD MHĪHOL NRQW\QXXMH QDXNĊ Z V]NROH OXE V]NROH Z\ĪV]HM L OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP RXPLDUNRZDQ\PDOER]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUWXVWXVWDZ\ =DVLáHN URG]LQQ\ SU]\VáXJXMH RVRELH XF]ąFHM VLĊ WM RVRELH SHáQROHWQLHM XF]ąFHM VLĊ QLHSR]RVWDMąFHM QD XWU]\PDQLX URG]LFyZ Z ]ZLą]NX ] LFK ĞPLHUFLą OXE Z ]ZLą]NX ] XVWDOHQLHP Z\URNLHP VąGRZ\P OXE XJRGąVąGRZąSUDZDGRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\, MHĪHOLXF]\VLĊZV]NROHOXEZV]NROHZ\ĪV]HMMHGQDNQLH GáXĪHMQLĪGRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLD DUWXVWDXVWDZ\ 3U]H] V]NRáĊ QDOHĪ\ UR]XPLHü V]NRáĊ SRGVWDZRZą JLPQD]MXP V]NRáĊ SRQDGSRGVWDZRZą L SRQDGJLPQD]MDOQą RUD] V]NRáĊ DUW\VW\F]Qą Z NWyUHM UHDOL]RZDQ\ MHVW RERZLą]HN V]NROQ\ L RERZLą]HN QDXNL D WDNĪH VSHFMDOQ\ RĞURGHN V]NROQR-Z\FKRZDZF]\ VSHFMDOQ\ RĞURGHN Z\FKRZDZF]\ GOD G]LHFL L PáRG]LHĪ\ Z\PDJDMąF\FK VWRVRZDQLD VSHFMDOQHM RUJDQL]DFML QDXNL PHWRG SUDF\ L Z\FKRZDQLD RUD] RĞURGHN XPRĪOLZLDMąF\ G]LHFLRP L PáRG]LHĪ\ XSRĞOHG]RQ\P XP\VáRZR Z VWRSQLX JáĊERNLP UHDOL]DFMĊ RERZLą]NX V]NROQHJR L RERZLą]NX QDXNL EH] ]QDF]HQLD SR]RVWDMH QD]ZD RĞURGND Z NWyU\P G]LHFL UHDOL]XMąRERZLą]HNV]NROQ\LRERZLą]HNQDXNL 3U]H]V]NRáĊZ\ĪV]ąQDOHĪ\UR]XPLHüXF]HOQLĊZUR]XPLHQLXSU]HSLVyZustawy z dnia 27 lipca 2005 r. 3UDZRRV]NROQLFWZLHZ\ĪV]\PDWDNĪHNROHJLXPQDXF]\FLHOVNLHQDXF]\FLHOVNLHNROHJLXPMĊ]\NyZREF\FK RUD]NROHJLXPSUDFRZQLNyZVáXĪEVSRáHF]Q\FK =DVLáHNURG]LQQ\QLHSU]\VáXJXMHMHĪHOL 1) dziecko lub osobDXF]ąFDVLĊSR]RVWDMąZ]ZLą]NXPDáĪHĔVNLP DUWSNWXVWDZ\ 2) G]LHFNR ]RVWDáR XPLHV]F]RQH Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRáHF]QHM SODFyZFH RSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HM VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK PáRG]LHĪRZ\P RĞURGku Z\FKRZDZF]\P ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNáDG]LH NDUQ\P ]DNáDG]LH RSLHNXĔF]R-OHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROHMHĪHOLLQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQLHSHáQHXWU]\PDQLHOXE w pieczy ]DVWĊSF]HM DUW pkt 2 ustawy); 3) RVREDXF]ąFDVLĊ]RVWDáDXPLHV]F]RQDZLQVW\WXFML]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZHXWU]\PDQLH DUWSNW 3 ustawy); 4) SHáQROHWQLHG]LHFNROXERVREDXF]ąFDVLĊMHVWXSUDZQLRQDGR ]DVLáNXURG]LQQHJRQD ZáDVQHG]LHFNR (art. 7 pkt 4 ustawy). =DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH RVRELH VDPRWQLH Z\FKRZXMąFHM G]LHFNR MHĪHOL QLH ]RVWDá\ ]DVąG]RQH DOLPHQW\QDU]HF]G]LHFNDRGGUXJLHJR]URG]LFyZG]LHFNDFK\EDĪH 1) URG]LFHOXEMHGQR]URG]LFyZG]LHFNDQLHĪ\MH 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) SRZyG]WZRRXVWDOHQLHĞZLDGF]HQLDDOLPHQWDF\MQHJRRGGUXJLHJR]URG]LFyZ]RVWDáRRGGDORQH 4) VąG ]RERZLą]Dá MHGQHJR ] URG]LFyZ GR SRQRV]HQLD FDáNRZLW\FK NRV]WyZ XWU]\PDQLD G]LHFND L QLH ]RERZLą]DáGUXJLHJR]URG]LFyZGRĞZLDGF]HQia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). =DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH F]áRQNRZL URG]LQ\ MHĪHOL QD G]LHFNR SU]\VáXJXMH ]DVLáHN URG]LQQ\ ]D JUDQLFą FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQne XPRZ\R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWSNWXVWDZ\ =DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH MHĪHOL QD G]LHFNR SRELHUDQ\ MHVW ZDOXWRZ\ GRGDWHN URG]LQQ\ SU]\VáXJXMąF\ SUDFRZQLNRP SROVNLFK SODFyZHN G\SORPDW\F]Q\FK L XU]ĊGyZ NRQVXODUQ\FK DUt. 27 ust. 3 ustawy). ww -HĪHOLGRFKyGURG]LQ\ZSU]HOLF]HQLXQDRVREĊZURG]LQLHOXEGRFKyGRVRE\XF]ąFHMVLĊSU]HNUDF]DNZRWĊ XSUDZQLDMąFąGDQąURG]LQĊOXERVREĊXF]ąFąVLĊGR]DVLáNXURG]LQQHJRRNZRWĊQLĪV]ąOXEUyZQąNZRFLH RGSRZLDGDMąFHM QDMQLĪV]HPX ]DVLáNRZL URG]LQQHPX SU]\VáXJXMąFHPX Z RNUHVLH QD NWyU\ MHVW XVWDODQ\ ]DVLáHN URG]LQQ\ SU]\VáXJXMH MHĪHOL SU]\VáXJLZDá Z SRSU]HGQLP RNUHVLH ]DVLáNRZ\P : SU]\SDGNX SU]HNURF]HQLD GRFKRGX Z NROHMQ\P URNX NDOHQGDU]RZ\P ]DVLáHN URG]LQQ\ QLH SU]\VáXJXMH DUW 5 ust. 3 ustawy). Dziennik Ustaw Nr 298 — 17400 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l 'RGDWHN ] W\WXáX XURG]HQLD G]LHFND SU]\VáXJXMH MHĪHOL NRELHWD SR]RVWDZDáD SRG RSLHNą PHG\F]Qą QLH SyĨQLHMQLĪRGW\JRGQLDFLąĪ\GRSRURGX DUW XVWXVWDZ\ 'RGDWHN]W\WXáXRSLHNLQDGG]LHFNLHPZRNUHVLHNRU]\VWDQLD]XUORSXwychowawczego SU]\VáXJXMH PDWFHOXERMFXG]LHFNDRSLHNXQRZLIDNW\F]QHPXDOERRSLHNXQRZLSUDZQHPXMHĪHOLG]LHFNRSR]RVWDMHSRG MHJRIDNW\F]QąRSLHNąXSUDZQLRQHPXGRXUORSXZ\FKRZDZF]HJRQLHGáXĪHMMHGQDNQLĪSU]H]RNUHV 1) PLHVLĊF\NDOHQGDU]RZ\FK 2) PLHVLĊF\ NDOHQGDU]RZ\FK MHĪHOL VSUDZXMH RSLHNĊ QDG ZLĊFHM QLĪ MHGQ\P G]LHFNLHP XURG]RQ\P podczas jednego porodu; 3) PLHVLĊF\ NDOHQGDU]RZ\FK MHĪHOL VSUDZXMH RSLHNĊ QDG G]LHFNLHP OHJLW\PXMąF\P VLĊ RU]HF]HQLHP RQLHSHáQRVSUDZQRĞFLDOERR]QDF]Q\P VWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUWXVWXVWDZ\ 'RGDWHN ] W\WXáX RSLHNL QDG G]LHFNLHP Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR QLH SU]\VáXJXMH MHĪHOL 1) RVRED XELHJDMąFD VLĊ EH]SRĞUHGQLR SU]HG X]\VNDQLHP SUDZD GR XUORSX Z\FKRZDZF]HJR SR]RVWDZDáDZVWRVXQNXSUDF\SU]H]RNUHVNUyWV]\QLĪPLHVLĊF\ 2) RVRED XELHJDMąFD VLĊ SRGMĊáD OXE NRQW\QXXMH ]DWUXGQLHQLH OXE LQQą SUDFĊ ]DURENRZą NWyUD XQLHPRĪOLZLD VSUDZRZDQLH RVRELVWHM RSLHNL QDG G]LHFNLHP Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX wychowawczego; 3) dzLHFNR ]RVWDáR XPLHV]F]RQH Z SODFyZFH ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX V]NROQR-Z\FKRZDZF]\P L NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL Z W\JRGQLX ] Z\MąWNLHP G]LHFND SU]HE\ZDMąFHJR Z ]DNáDG]LH RSLHNL ]GURZRWQej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) RVRED XELHJDMąFD VLĊ Z RNUHVLH XUORSX Z\FKRZDZF]HJR NRU]\VWD ] ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR (art. 10 ust. 5 ustawy). 'RGDWHN ] W\WXáX VDPRWQHJR Z\FKRZ\ZDQLD G]LHFND przyVáXJXMH VDPRWQLH Z\FKRZXMąF\P G]LHFNR PDWFH OXE RMFX RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND MHĪHOL QLH ]RVWDá\ ]DVąG]RQHDOLPHQW\QDU]HF]G]LHFNDRGGUXJLHJR]URG]LFyZG]LHFNDSRQLHZDĪ 1) GUXJL]URG]LFyZG]LHFNDQLHĪ\MH 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) SRZyG]WZR R XVWDOHQLH ĞZLDGF]HQLD DOLPHQWDF\MQHJR RG GUXJLHJR ] URG]LFyZ ]RVWDáR RGGDORQH (art. 11a ust. 1 ustawy). 'RGDWHN]W\WXáXVDPRWQHJRZ\FKRZ\ZDQLDG]LHFNDSU]\VáXJXMHUyZQLHĪRVRELHSHáQROHWQLHMXF]ąFHMVLĊ nLHSR]RVWDMąFHMQDXWU]\PDQLXURG]LFyZZ]ZLą]NX]LFKĞPLHUFLąOXEZ]ZLą]NX]XVWDOHQLHPZ\URNLHP VąGRZ\POXEXJRGąVąGRZąSUDZDGRDOLPHQWyZ]LFKVWURQ\ DUWDXVWXVWDZ\ 'RGDWHN ] W\WXáX Z\FKRZ\ZDQLD G]LHFND Z URG]LQLH ZLHORG]LHWQHM SU]\VáXJXMe matce lub ojcu, RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND QD WU]HFLH L QD QDVWĊSQH G]LHFNR ZURG]LQLHXSUDZQLRQHGR]DVLáNXURG]LQQHJR DUWDXVWDZ\ 'RGDWHN ] W\WXáX NV]WDáFHQLD L UHKDELOLWDFML G]LHFND QLHSHáQRVSUDZQHJR SU]\Váuguje matce lub ojcu, RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND D WDNĪH RVRELH XF]ąFHM VLĊ QDSRNU\FLH]ZLĊNV]RQ\FKZ\GDWNyZ]ZLą]DQ\FK]UHKDELOLWDFMąOXENV]WDáFHQLHPG]LHFNDZZLHNX 1) GRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLDMHĪHOLOHJLW\PXMHVLĊRU]HF]HQLHPRQLHSHáQRVSUDZQRĞFL 2) SRZ\ĪHM URNX Ī\FLD GR XNRĔF]HQLD URNX Ī\FLD MHĪHOL OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP RXPLDUNRZDQ\PDOERR]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUWXVWDZ\ ww 'RGDWHN ] W\WXáX UR]SRF]ĊFLD URNX V]NROQHJR pr]\VáXJXMH UD] Z URNX PDWFH OXE RMFX RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND D WDNĪH RVRELH XF]ąFHM VLĊ QD F]ĊĞFLRZH SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] UR]SRF]ĊFLHP Z V]NROH QRZHJR URNX V]NROQHJR 'RGDWHN SU]\VáXJXMH UyZQLHĪ QD G]LHFNR UR]SRF]\QDMąFH URF]QH SU]\JRWRZDQLH SU]HGV]NROQH :QLRVHN R Z\SáDWĊ GRGDWNX VNáDGD VLĊ GR GQLD ]DNRĔF]HQLD RNUHVX ]DVLáNRZHJR Z NWyU\P UR]SRF]ĊWR URN V]NROQ\ DOER URF]QH SU]\JRWRZDQLH SU]HGV]NROQH:QLRVHN ]áRĪRQ\ SR WHUPLQLH RUJDQ ZáDĞFLZ\ SR]RVWDZLD EHz rozpoznania (art. 14 ustawy). Dziennik Ustaw Nr 298 — 17401 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l 'RGDWHN ] W\WXáX SRGMĊFLD SU]H] G]LHFNR QDXNL Z V]NROH SR]D PLHMVFHP ]DPLHV]NDQLD SU]\VáXJXMH PDWFH OXE RMFX RSLHNXQRZL IDNW\F]QHPX G]LHFND DOER RSLHNXQRZL SUDZQHPX G]LHFND D WDNĪH RVRELH XF]ąFHMVLĊ DUWXVWDZ\ 1) Z ]ZLą]NX ] ]DPLHV]NLZDQLHP Z PLHMVFRZRĞFL Z NWyUHM ]QDMGXMH VLĊ VLHG]LED V]NRá\ SRQDGJLPQD]MDOQHMOXEV]NRá\DUW\VW\F]QHMZNWyUHMUHDOL]RZDQ\MHVWRERZLą]HNV]NROQ\LRERZLą]HN QDXNL D WDNĪH V]NRá\ SRGVWDZRZHM OXE JLPQD]MXP - w przypadku dziecka lub RVRE\ XF]ąFHM VLĊ í OHJLW\PXMąFHMVLĊRU]HF]HQLHPRQLHSHáQRVSUDZQRĞFLOXERVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFLDOER 2) Z]ZLą]NX]GRMD]GHP]PLHMVFD]DPLHV]NDQLDGRPLHMVFRZRĞFLZNWyUHM]QDMGXMHVLĊVLHG]LEDV]NRá\ í Z SU]\SDGNX GRMD]GX GR V]NRá\ SRQDGJLPQD]MDOQHM D WDNĪH V]NRá\ DUW\VW\F]QHM Z NWyUHM UHDOL]RZDQ\ MHVW RERZLą]HN V]NROQ\ L RERZLą]HN QDXNL Z ]DNUHVLH RGSRZLDGDMąF\P QDXFH Z V]NROH ponadgimnazjalnej. 'RGDWHN SU]\VáXJXMH SU]H] PLHVLĊF\ Z URNX Z RNUHVLH SRELHUDQLD QDXNL (RG ZU]HĞQLD GR F]HUZFD nDVWĊSQHJRURNXNDOHQGDU]RZHJR). ww :SU]\SDGNXZ\VWąSLHQLD 1) ]PLDQZOLF]ELHF]áRQNyZURG]LQ\ 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) ]ZLą]DQHJR]: - ]DNRĔF]HQLHPXUORSXZ\FKRZDZF]HJR - X]\VNDQLHPSUDZDGR]DVLáNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK - X]\VNDQLHP ]DWUXGQLHQLD OXE LQQHM SUDF\ ]DURENRZHM ] Z\áąF]HQLHP SUDF\ Z\NRQ\ZDQHM QDSRGVWDZLHXPRZ\RG]LHáR - X]\VNDQLHP ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, ] Z\MąWNLHP UHQW SU]\]QDQ\FK UROQLNRP Z ]ZLą]NX ] SU]HND]DQLHP OXE G]LHUĪDZą JRVSRGDUVWZD rolnego, - UR]SRF]ĊFLHPSR]DUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM - X]\VNDQLHP ]DVLáNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLáNX PDFLHU]\ĔVNLHJR SU]\VáXJXMąF\FKSRXWUDFLH]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHM - Z\MD]GX F]áRQND URG]LQ\ SR]D JUDQLFĊ 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM ] Z\MąWNLHP Z\MD]GX OXE SRE\WX WXU\VW\F]QHJR OHF]QLF]HJROXE ]ZLą]DQHJR ] SRGMĊFLHP SU]H] G]LHFNRNV]WDáFHQLDSR]DJUDQLFDPL Rzeczypospolitej Polskiej, 3) innych QLĪZ\PLHQLRQHZSNWL]PLDQPDMąF\FKZSá\ZQDSUDZRGRĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK í RVRED MHVW RERZLą]DQD GR QLH]ZáRF]QHJR SRZLDGRPLHQLD R W\P RUJDQX Z\SáDFDMąFHJR ĞZLDGF]HQLD rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FK ĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML± konieF]QRĞFLąLFK]ZURWX Dziennik Ustaw Nr 298 — 17402 — Poz. 1769 Załącznik nr 2 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(28&=ĉ6=&=$1,8'=,(&.$'26=.2à< 2ĞZLDGF]DPĪHXF]ĊV]F]D LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND w roku szkolnym GRV]NRá\ ................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... QD]ZDLDGUHVV]NRá\ 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ............................................................................................... SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17403 — Poz. 1769 Załącznik nr 3 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(28&=ĉ6=&=$1,8'=,(&.$'26=.2à<:<ĩ6=(- 2ĞZLDGF]DPĪHXF]ĊV]F]D LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ZURNXDNDGHPLFNLPGRV]NRá\Z\ĪV]HM....................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... QD]ZDLDGUHVV]NRá\Z\ĪV]HM 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ............................................................................................... (podpis osoby XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17404 — Poz. 1769 Załącznik nr 4 w. rcl .go v.p l WZÓR =$ĝ:,$'&=(1,(=85=ĉ'86.$5%2:(*22'2&+2'=,(&=à21.$52'=,1< 32'/(*$-Ą&<0 232'$7.2:$1,832'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ï%),=<&=1<&+ 1$=$6$'$&+2.5(ĝ/21<&+:$57EFLH8STAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. 232'$7.8'2&+2'2:<02'26Ï%),=<&=1<&+26,Ą*1,ĉ7<0 W ROKU .$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:< NumeU]DĞZLDGF]HQLD DANE PODATNIKA Numer PESEL1) 1D]ZLVNRSLHUZV]HLPLĊGDWDXURG]HQLD DAN(0$àĩ21.$2) Numer PESEL1) 1D]ZLVNRSLHUZV]HLPLĊGDWDXURG]HQLD W roku podatkowym ..............................................................................: 3) 1) GRFKyG Z\QLyVá ]áJU 2) SRGDWHNQDOHĪQ\Z\QLyVá]áJU 3) VNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHRGOLF]RQHRGGRFKRGXZ\QLRVá\]áJU .............................................. SLHF]ĊüXU]ĊGRZD :SU]\SDGNXJG\QLHQDGDQRWHJRQXPHUXOXEZSU]\SDGNXFXG]R]LHPFyZQDOHĪ\SRGDü VHULĊLQXPHUdowodu RVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü :\SHáQLüZSU]\SDGNXáąF]QHJRUR]OLF]DQLDVLĊPDáĪRQNyZ]RVLąJQLĊWHJRGRFKRGX 3U]\FKyG SRPQLHMV]RQ\ R NRV]W\ X]\VNDQLD SU]\FKRGX EH] SRPQLHMV]DQLD R VNáDGNL QD XEH]SLHF]enia VSRáHF]QHL]GURZRWQH oraz bez pomniejszania RQDOHĪQ\SRGDWHNGRFKRGRZ\. ww 1) 2) 3) .................................................................. (podpis, z podaniem imienia, QD]ZLVNDLVWDQRZLVNDVáXĪERZHJR Dziennik Ustaw Nr 298 — 17405 — Poz. 1769 Załącznik nr 5 ww w. rcl .go v.p l WZÓR Dziennik Ustaw Nr 298 — 17406 — Poz. 1769 Załącznik nr 6 w. rcl .go v.p l WZÓR ........................................................... LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\ 2ĝ:,$'&=(1,(&=à21.$52'=,1<52=/,&=$-Ą&(*26,ĉ1$32'67$:,(35=(3,6Ï: 2=5<&=$à72:$1<032'$7.8'2&+2'2:<02'1,(.7Ï5<&+35=<&+2'Ï: 26,Ą*1,ĉ7<&+35=(=262%<),=<&=1(2'2&+2'=,(26,Ą*1,ĉ7<0:52.8 .$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:< 2ĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P X]\VNDáDPX]\VNDáHP GRFKyG ] G]LDáDOQRĞFL opodatkowanej w formie: ]DNUHĞOLüRGSRZLHGQLNZDGUDW U\F]DáWXHZLGHQFMRQRZDQHJR NDUW\SRGDWNRZHM 1. 'RFKyGSRRGOLF]HQLXNZRW]SR]\FML-Z\QLyVá]áJU 2. 1DOHĪQHVNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHZ\QLRVá\]áJU 3. 1DOHĪQHVNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHZ\QLRVá\]áJU 4. 1DOHĪQ\]U\F]DáWRZDQ\SRGDWHNGRFKRGRZ\Z\QLyVá]áJU 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................... (podpis czáRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17407 — Poz. 1769 Załącznik nr 7 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\ 2ĝ:,$'&=(1,(&=à21.$52'=,1<2'2&+2'=,(1,(32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,8 PODATKIEM DOCHODOWYM OD 26Ï%),=<&=1<&+, 26,Ą*1,ĉ7<0:52.8 .$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:< 2ĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P X]\VNDáDPX]\VNDáHP GRFKyG ZZ\VRNRĞFL]áJU]W\WXáX 1) gospodarstwa rolnego *) - ]á SRZLHU]FKQLD JRVSRGDUVWZD Z KD przeliczeniowych ......................); 2) 3) 4) ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................. . 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD *) ................................................................................... (podSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH [ SU]HFLĊWQD OLF]ED KD SU]HOLF]HQLRZ\FK Z URNX NDOHQGDU]RZ\P SRSU]HG]DMąF\P RNUHV ]DVLáNRZ\ [ NZRWD PLHVLĊF]QHJR GRFKRGX ] KD SU]HOLF]HQLRZHJR RJáDV]DQD Z Grodze obwieszczenia przez 3UH]HVD*áyZQHJR8U]ĊGX6WDW\VW\F]QHJR Dziennik Ustaw Nr 298 — 17408 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l Pouczenie ww 2ĞZLDGF]HQLH REHMPXMH QDVWĊSXMąFH GRFKRG\ Z ]DNUHVLH QLHSRGOHJDMąF\P RSRGDWNRZDQLX SRGDWNLHP GRFKRGRZ\P DUW SNW OLW F XVWDZ\ ] GQLD OLVWRSDGD U R ĞZLDGF]HQLDFK URG]LQQ\FK '] 8 z 2006 r. Nr 139, poz. 992]SyĨQ]P)): - UHQW\RNUHĞORQHZSU]HSLVDFKR]DRSDWU]HQLXLQZDOLGyZZRMHQQ\FKLZRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ - UHQW\Z\SáDFRQHRVRERPUHSUHVMRQRZDQ\PLF]áRQNRPLFKURG]LQSU]\]QDQHQD]DVDGDFKRNUHĞORQ\FK w przepisach o zaoSDWU]HQLXLQZDOLGyZZRMHQQ\FKLZRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ - ĞZLDGF]HQLD SLHQLĊĪQH RUD] U\F]DáW HQHUJHW\F]Q\ RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R ĞZLDGF]HQLX SLHQLĊĪQ\P L XSUDZQLHQLDFK SU]\VáXJXMąF\FK ĪRáQLHU]RP ]DVWĊSF]HM VáXĪE\ ZRMVNRZHM SU]\PXVRZR ]DWUXGQLDQ\P w NRSDOQLDFKZĊJODNDPLHQLRáRPDFK]DNáDGDFKUXGXUDQXLEDWDOLRQDFKEXGRZODQ\FK - GRGDWHN NRPEDWDQFNL U\F]DáW HQHUJHW\F]Q\ L GRGDWHN NRPSHQVDF\MQ\ RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK RNRPEDWDQWDFKRUD]QLHNWyU\FKRVREDFKEĊGąF\FKRILDUDPLUHSUHVMLZRMHQQ\FKLRNUHsu powojennego, - ĞZLDGF]HQLH SLHQLĊĪQH RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R ĞZLDGF]HQLX SLHQLĊĪQ\P SU]\VáXJXMąF\P RVRERP GHSRUWRZDQ\PGRSUDF\SU]\PXVRZHMRUD]RVDG]RQ\PZRER]DFKSUDF\SU]H],,,5]HV]Ċ1LHPLHFNą OXE=ZLą]HN6RFMDOLVW\F]Q\FK5HSXEOLN5DG]LHFNLFK - ePHU\WXU\LUHQW\RWU]\P\ZDQHSU]H]RVRE\NWyUHXWUDFLá\Z]URNZZ\QLNXG]LDáDĔZODWDFK -1945 OXEHNVSOR]MLSR]RVWDá\FKSRWHMZRMQLHQLHZ\SDáyZLQLHZ\EXFKyZ - UHQW\LQZDOLG]NLH]W\WXáXLQZDOLG]WZDZRMHQQHJRNZRW\]DRSDWU]HQLDRWU]\P\ZDQHSU]H]RIiary wojny RUD] F]áRQNyZ LFK URG]LQ UHQW\ Z\SDGNRZH RVyE NWyU\FK LQZDOLG]WZR SRZVWDáR Z ]ZLą]NX z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - ]DVLáNL FKRURERZH RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R XEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P UROQLNyZ RUD] Z SU]HSLVDFK RV\VWHPLHXEH]SLHF]HĔVSRáHF]Q\FK - ĞURGNL EH]]ZURWQHM SRPRF\ ]DJUDQLF]QHM RWU]\P\ZDQH RG U]ąGyZ SDĔVWZ REF\FK RUJDQL]DFML PLĊG]\QDURGRZ\FKOXEPLĊG]\QDURGRZ\FKLQVW\WXFMLILQDQVRZ\FKSRFKRG]ąFH]HĞURGNyZEezzwrotnej SRPRF\ SU]\]QDQ\FK QD SRGVWDZLH MHGQRVWURQQHM GHNODUDFML OXE XPyZ ]DZDUW\FK ] W\PL SDĔVWZDPL RUJDQL]DFMDPLOXELQVW\WXFMDPLSU]H]5DGĊ0LQLVWUyZZáDĞFLZHJRPLQLVWUDOXEDJHQFMHU]ąGRZHZW\P UyZQLHĪZSU]\SDGNDFKJG\SU]HND]DQLHW\FKĞURGNyZ MHVWGRNRQ\ZDQH]DSRĞUHGQLFWZHPSRGPLRWX XSRZDĪQLRQHJR GR UR]G]LHODQLD ĞURGNyZ EH]]ZURWQHM SRPRF\ ]DJUDQLF]QHM QD U]HF] SRGPLRWyZ NWyU\PPDVáXĪ\üWDSRPRF - QDOHĪQRĞFL]HVWRVXQNXSUDF\OXE]W\WXáXVW\SHQGLXPRVyEIL]\F]Q\FKPDMąF\FKPLHMVFH]DPLHV]Nania QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]HE\ZDMąF\FK F]DVRZR ]D JUDQLFą - Z Z\VRNRĞFL RGSRZLDGDMąFHM UyZQRZDUWRĞFL GLHW ] W\WXáX SRGUyĪ\ VáXĪERZHM SR]D JUDQLFDPL NUDMX XVWDORQ\FK GOD SUDFRZQLNyZ ]DWUXGQLRQ\FK Z SDĔVWZRZ\FK OXE VDPRU]ąGRZ\FK MHGQRVWNDFK VIHU\ EXGĪHWRZHM QD podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - .RGHNVSUDF\ ']8] U1USR] ]SyĨQ zm.), - QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH Z\SáDFRQH SROLFMDQWRP ĪRáQLHU]RP FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP MHGQRVWHN wojskowych i jednostek policyjnych XĪ\W\FK SR]D JUDQLFDPL SDĔVWZD Z FHOX XG]LDáX Z NRQIOLNFLH ]EURMQ\POXEZ]PRFQLHQLDVLáSDĔVWZDDOERSDĔVWZVRMXV]QLF]\FKPLVMLSRNRMRZHMDNFML]DSRELHĪHQLD DNWRP WHUURU\]PX OXE LFK VNXWNRP D WDNĪH QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH Z\SáDFRQH ĪRáQLHU]RP SROLFMDQWRP, FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP SHáQLąF\P IXQNFMH REVHUZDWRUyZ Z PLVMDFK SRNRMRZ\FK RUJDQL]DFML PLĊG]\QDURGRZ\FKLVLáZLHORQDURGRZ\FK - QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH ]H VWRVXQNX VáXĪERZHJR RWU]\P\ZDQH Z F]DVLH VáXĪE\ NDQG\GDFNLHM SU]H] IXQNFMRQDULXV]\ 3ROLFML 3DĔVWZRZHM 6WUDĪ\ 3RĪDUQHM 6WUDĪ\ *UDQLF]QHM %LXUD 2FKURQ\ 5]ąGX REOLF]RQH]DRNUHVZNWyU\PRVRE\WHX]\VNDá\GRFKyG - GRFKRG\ F]áRQNyZ UROQLF]\FK VSyáG]LHOQL SURGXNF\MQ\FK ] W\WXáX F]áRQNRVWZD Z UROQLF]HM VSyáG]LHOQL SURGXNF\MQHMSRPQLHMV]RQHRVNáDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QH - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z SyĨQ ]P VW\SHQGLD GRNWRUDQFNLH RNUHĞORQH Z art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. ± Prawo o V]NROQLFWZLHZ\ĪV]\P ']81USR]] SyĨQ]P VW\SHQGLDVSRUWRZHSU]\]QDQH na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857]SyĨQ]P oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, Dziennik Ustaw Nr 298 - - - - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od RVyEIL]\F]Q\FKRWU]\P\ZDQych przez osoby Z\NRQXMąFHF]\QQRĞFL]ZLą]DQH]SHáQLHQLHPRERZLą]NyZVSRáHF]Q\FKLRE\ZDWHOVNLFK QDOHĪQRĞFL SLHQLĊĪQH RWU]\P\ZDQH ] W\WXáX Z\QDMPX SRNRL JRĞFLQQ\FK Z EXG\QNDFK PLHV]NDOQ\FK SRáRĪRQ\FK QD WHUHQDFK ZLHMVNLFK Z JRVSRGDUVWZLH UROQ\P RVRERP SU]HE\ZDMąF\P QD Z\SRF]\QNX RUD]X]\VNDQH]W\WXáXZ\Ī\ZLHQLDW\FKRVyE GRGDWNL]DWDMQHQDXF]DQLHRNUHĞORQHZXVWDZLH]GQLDVW\F]QLD U- Karta Nauczyciela (Dz. U. ]U1U SR]]SyĨQ]P GRFKRG\ X]\VNDQH ] G]LDáDOQRĞFL JRVSRGDUF]HM SURZDG]RQHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD WHUHQLH specjalnej sWUHI\HNRQRPLF]QHMRNUHĞORQHMZSU]HSLVDFKRVSHFMDOQ\FKVWUHIDFKHNRQRPLF]Q\FK HNZLZDOHQW\SLHQLĊĪQH]DGHSXWDW\ZĊJORZHRNUHĞORQHZSU]HSLVDFKRNRPHUFMDOL]DFMLUHVWUXNWXU\]DFML LSU\ZDW\]DFMLSU]HGVLĊELRUVWZDSDĔVWZRZHJRÄ3ROVNLH.ROHMH3DĔVWZRZH HNZLZDOHQW\]W\WXáXSUDZDGREH]SáDWQHJRZĊJODRNUHĞORQHZSU]HSLVDFKRUHVWUXNWXU\]DFMLJyUQLFWZD ZĊJODNDPLHQQHJRZODWDFK-2006, ĞZLDGF]HQLDRNUHĞORQHZSU]HSLVDFKRZ\NRQ\ZDQLXPDQGDWXSRVáDLVHQDWRUD dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, GRFKRG\ X]\VNLZDQH ]D JUDQLFą 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SRPQLHMV]RQH RGSRZLHGQLR R ]DSáDFRQH ]DJUDQLFą5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM SRGDWHNGRFKRGRZ\RUD]VNáDGNLQDRERZLą]NRZHXEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHLRERZLą]NRZHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH renty okUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R ZVSLHUDQLX UR]ZRMX REV]DUyZ ZLHMVNLFK ]H ĞURGNyZ SRFKRG]ąF\FK z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach R ZVSLHUDQLX UR]ZRMX REV]DUyZ ZLHMVNLFK ] XG]LDáHP ĞURGNyZ Europejskiego Funduszu Rolnego na U]HF]5R]ZRMX2EV]DUyZ:LHMVNLFK, ]DOLF]NĊDOLPHQWDF\MQąRNUHĞORQąZSU]HSLVDFKRSRVWĊSRZDQLXZREHFGáXĪQLNyZDOLPHQWDF\MQ\FKRUD] zaliczce alimentacyjnej, ĞZLDGF]HQLDSLHQLĊĪQHZ\SáDFDQHZSU]\SDGNXEH]VNXWHF]QRĞFLHJ]HNXFMLDOLPHQWyZ, SRPRF PDWHULDOQą R FKDUDNWHU]H VRFMDOQ\P RNUHĞORQą Z DUW F XVW XVWDZ\ ] GQLD ZU]HĞQLD URV\VWHPLHRĞZLDW\ ']8 ]U1U SR] ] SyĨQ ]P RUD]SRPRFPDWHULDOQą RNUHĞORQąZDUWXVWSNWLDUWDDUW 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. ± 3UDZRRV]NROQLFWZLHZ\ĪV]\P 6W\SHQGLD R NWyU\FK PRZD Z SRXF]HQLX NWyUH SRZLQQ\ E\ü Z\ND]DQH MDNR GRFKyG QLHSRGOHJDMący opodatkowaniu, to m.in.:
a)stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
b)VW\SHQGLDGRNWRUDQFNLHRNUHĞORQHZDUWXVWDZ\]GQLDOLSFDU - Prawo o szkolnictwie Z\ĪV]\P,
c)z ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. í 3UDZR R V]NROQLFWZLH Z\ĪV]\P WDNĪH stypendia o charakterze socjalnym, takie jak: - VW\SHQGLXPVRFMDOQHVW\SHQGLXPVSHFMDOQHGODRVyEQLHSHáQRVSUDZQ\FKL]DSRPRJL - VW\SHQGLDGRW\F]ąFHVWXGHQWyZZ\QLNDMąFH]DUWZZXVtawy, - VW\SHQGLXPGRW\F]ąFHGRNWRUDQWyZZ\QLNDMąFH]DUW ZZXVWDZ\ - SRPRF PDWHULDOQD GOD GRNWRUDQWyZ SU]\]QDZDQD ]JRGQLH ] DUW D ZZ XVWDZ\ SU]H] MHGQRVWNL VDPRU]ąGXWHU\WRULDOQHJRQD]DVDGDFKRNUHĞORQ\FKZDUWDZZXVWDZ\
d)okresowe st\SHQGLD VSRUWRZH R NWyU\FK PRZD Z DUW L XVWawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, H VW\SHQGLXP V]NROQH RUD] ]DVLáHN V]NROQ\ WM VW\SHQGLD PDWHULDOQH R FKDUDNWHU]H VRFMDOQ\P Z\QLNDMąFH]XVWDZ\]GQLDZU]HĞQLD URV\VWHPLHRĞZLDW\. ww - Poz. 1769 w. rcl .go v.p l - — 17409 — Dziennik Ustaw Nr 298 — 17410 — Poz. 1769 Załącznik nr 8 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\ 2ĝ:,$'&=(1,(2:<62.2ĝ&,6.à$'(.1$8%(=3,(&=(1,(='52:271( W ROKU KALENDARZOWYM 3235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:< 2ĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P Z\VRNRĞü VNáDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQHZ\QLRVáD]áJU 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................... SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17411 — Poz. 1769 Załącznik nr 9 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\ 2ĝ:,$'&=(1,(&=à21.$52'=,1<2:,(/.2ĝ&,*2632'$567:$52/1(*2 :<5$ĩ21(- :+(.7$5$&+35=(/,&=(1,2:<&+2*Ï/1(-32:,(5=&+1,:52.8.$/(1'$5=2:<0 3235=('=$-Ą&<02.5(6=$6,à.2:< 2ĞZLDGF]DP ĪH Z Uoku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego ZKDSU]HOLF]HQLRZ\FKRJyOQHMSRZLHU]FKQLZ\QRVL 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................... SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17412 — Poz. 1769 Załącznik nr 10 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... LPLĊLQD]ZLVNRF]áRQNDURG]LQ\ 2ĝ:,$'&=(1,(27(50,1,(,2.5(6,(1$-$.,=267$à8'=,(/21<URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO 1$-01,(-6=(ĝ&,20,(6,ĉ&=1<02.5(6,(32=267$:$1,$ :672681.835$&<%(=32ĝ5('1,235=('8=<6.$NIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO 2ĞZLDGF]DP ĪH Z WHUPLQLH RG GR ]RVWDá PL XG]LHORQ\ XUORS wychowawczy przez ....................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... (nazwa i adres pracodawcy) oraz ĪHEH]SRĞUHGnio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego po]RVWDZDáDPSR]RVWDZDáHP w stosunku pracy w okresie ............ - PLHVLĊF]Q\P 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................... SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17413 — Poz. 1769 Załącznik nr 11 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(2=*à26=(1,8'28%(=3,(&=(ē632à(&=1<&+ 2ĞZLDGF]DPĪHMHVWHP]JáRV]RQ\]JáRV]RQDGRXEH]SLHF]HĔVSRáHF]Q\FK 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................................ SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17414 — Poz. 1769 Załącznik nr 12 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(21,(.25=<67$1,8=&$à2'2%2:(-23,(.,1$''=,(&.,(0 UMIES=&=21<0:3/$&Ï:&(=$3(:1,$-Ą&(-&$à2'2%2:Ą23,(.ĉ:7<0 :63(&-$/1<02ĝ52'.86=.2/12-WYCHOWAWCZYM 2ĞZLDGF]DP ĪH nie korzystam przez ZLĊFHM QLĪ dni w tygodniu ] FDáRGRERZHM RSLHNL QDG G]LHFNLHP XPLHV]F]RQ\P Z SODFyZFH ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX szkolno-wychowawczym. 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................................ SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17415 — Poz. 1769 Załącznik nr 13 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(28&=ĉ6=&=$1,8'=,(&.$'26=.2à<32=$0,(-6&(0=$0,(6=.$1,$ 2ĞZLDGF]DPĪH.......................................................................................... (LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND ZURNXV]NROQ\PXF]ĊV]F]D GRV]NRá\SR]DPLHMVFHP]DPLHV]NDQLD ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... QD]ZDLDGUHVV]NRá\ 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................................ SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17416 — Poz. 1769 Załącznik nr 14 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(327:,(5'=$-Ą&(7<0&=$62:(=$0(/'2:$1,(UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA 2ĞZLDGF]DPĪH LPLĊLQD]ZLVNRG]LHFND w roku szkolnym ............/............ jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w............................ ......................................................................................................................................................................... ................................................. ....................................................................................................................... (adres) 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ww ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................................ SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊVNáDGDMąFHMRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17417 — Poz. 1769 Załącznik nr 15 w. rcl .go v.p l WZÓR 1D]ZD RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLHZVSUDZLHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK Adres: :1,26(.2867$/(1,(35$:$'2=$6,à.83,(/ĉ*1$&<-1(*2 &]ĊĞü I *) ,PLĊLQD]ZLVNRRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ QXPHU3(6(/ : ......................... Obywatelstwo: ............................................................................................................................. Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................. Telefon: ........................................................................................................................................ **) :QRV]ĊRXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJRGOD : .................................................................................. LPLĊLQD]ZLVNo) ]W\WXáX ]DNUHĞOLüRGSRZLHGQLNZDGUDW QLHSHáQRVSUDZQRĞFL XNRĔF]HQLDURNXĪ\FLD ***) 'DQHRVRE\NWyUHMZQLRVHNGRW\F]\ : *) Data urodzenia: .................................................................... numer PESEL : ................................ Obywatelstwo: ............................................................................................................................ Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................ Telefon: ....................................................................................................................................... *) **) ***) : SU]\SDGNX JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü -HĪHOL RVRED XELHJDMąFD VLĊ VNáDGD ZQLRVHN R ]DVLáHN SLHOĊJQDF\MQ\ GOD RVRE\ SHáQROHWQLHM MHVW RERZLą]DQD SU]HGVWDZLüXSRZDĪQLHQLHWHMRVRE\ GR ]áRĪHQLD ZQLRVNXZMHMLPLHQLXFK\ED ĪHMHVW opiekunem prawnym. -HĪHOLQLHGRW\F]\WRRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ &]ĊĞü,, 2ĞZLDGF]HQLHVáXĪąFHXVWDOHQLXXSUDZQLHĔGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR ww 2ĞZLDGF]DPĪH - SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH - ]DSR]QDáDP]DSR]QDáHPVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR - RVRED NWyUHM ZQLRVHN GRW\F]\ QLH SU]HE\ZD Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRáHF]QHM SODFyZFH RSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HM PáRG]LHĪRZ\P RĞURGNX wychowawczym, schronisku GOD QLHOHWQLFK ]DNáDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNáDG]LH NDUQ\P ]DNáDG]LH RSLHNXĔF]R-OHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHMOXELQQHMV]NROHMHĪHOLLQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQLHSHáQHXWU]\PDQLH Dziennik Ustaw Nr 298 Poz. 1769 osoEDNWyUHMZQLRVHNGRW\F]\QLHSRELHUD]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJRZLQQHMLQVW\WXFML RVREDNWyUHMZQLRVHNGRW\F]\QLHMHVWXSUDZQLRQDGRGRGDWNXSLHOĊJQDF\MQHJR F]áRQNRZL URG]LQ\ QLH SU]\VáXJXMH ]D JUDQLFą ĞZLDGF]HQLH QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] SLHOĊJQDFMą WHM RVRE\ FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQHXPRZ\R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM w. rcl .go v.p l - — 17418 — : SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR Z V]F]HJyOQRĞFL zaistnienLD RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ rodzinnych o zmiDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML íNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ Do wniosku dRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXPHQW\ 1) ................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................ 3) ................................................................................................................................................ 4) ................................................................................................................................................ 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................... SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Pouczenie ww =DVLáHNSLHOĊJQDF\MQ\SU]\VáXJXMH 1) QLHSHáQRVSUDZQHPXG]LHFNX 2) osobie niepHáQRVSUDZQHM Z ZLHNX SRZ\ĪHM URNX Ī\FLD MHĪHOL OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL 3) RVRELH NWyUD XNRĔF]\áD ODW, na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o ĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK ']8]U1U SR] ]ZDQHMGDOHMÄXVWDZą´ Dziennik Ustaw Nr 298 — 17419 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l =DVLáHN SLHOĊJQDF\MQ\ SU]\VáXJXMH WDNĪH RVRELH QLHSHáQRVSUDZQHM Z ZLHNX SRZ\ĪHM URNX Ī\FLD OHJLW\PXMąFHM VLĊ RU]HF]HQLHP R XPLDUNRZDQ\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL MHĪHOL QLHSHáQRVSUDZQRĞü SRZVWDáDZZLHNXGRXNRĔF]HQLDURNXĪ\FLD =DVLáHNSLHOĊJQDF\MQ\SU]\VáXJXMH 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom:
a)GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b)MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ Gwustronnych o zabezpieczeniu VSRáHF]Q\P
c)SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]ZROHQLD na zamieszkanie na czas oznaczony XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ OXE RFKURQ\ X]XSHáQLDMąFHMMHĪHOL]DPLHV]NXMą]F]áRQNDPLURG]LQQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM - MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV Z NWyU\P RWU]\PXMą ]DVLáHN SLHOĊJQDF\MQ\ FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\ =DVLáHNSLHOĊJQDF\MQ\QLHSU]\VáXJXMH - RVRELHSU]HE\ZDMąFHMZLQVW\WXFML]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZHXWU]\PDQLHWMGRPXSRPRF\VSRáHF]QHM plaFyZFH RSLHNXĔF]R-Z\FKRZDZF]HM VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK PáRG]LHĪRZ\P RĞURGNX Z\FKRZDZF]\P]DNáDG]LHSRSUDZF]\PDUHV]FLHĞOHGF]\P]DNáDG]LHNDUQ\P]DNáDG]LHRSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNáDG]LH SLHOĊJQDF\MQR-RSLHNXĔF]\P D WDNĪH V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪHOL LQVW\WXFMHWH]DSHZQLDMąQLHRGSáDWQLHSHáQHXWU]\PDQLH - RVRELH XSUDZQLRQHM GR GRGDWNX SLHOĊJQDF\MQHJR QD SRGVWDZLH SU]HSLVyZ XVWDZ\ ] GQLD JUXGQLD URHPHU\WXUDFKLUHQWDFK])XQGXV]X8EH]SLHF]HĔ6SRáHF]Q\FK ']8] U1U 153, poz. ]SyĨQ]P RUD]QDSRGVWDZLHLQQ\FKXVWDZ - MHĪHOL F]áRQNRZL URG]LQ\ ]D JUDQLFą SU]\VáXJXMH ĞZLDGF]HQLH QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] SLHOĊJQDFMą RVRE\ QD NWyUą MHVW VNáDGDQ\ ZQLRVHN FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ zabezpLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P VWDQRZLą LQDF]HM (art. 16 ust. 5a ustawy). 2VRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW zRERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLH SRZLDGRPLü SRGPLRW Z\SáDFDMąF\ ]DVLáHN SLHOĊJQDF\MQ\ R NDĪGHM ]PLDQLH PDMąFHM ZSá\Z QD SUDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR Z W\P UyZQLHĪ RSU]\SDGNXZ\MD]GXF]áRQNDURG]LQ\SR]DJUDQLFĊ5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM Niepoinformowanie RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FK ĞZLDGF]HĔ rodzinnych, a w konsekwencji íNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX UWAGA: =DVDG\XVWDODQLDSUDZDGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR ww -HĪHOLZQLRVHNRXVWDOHQLHSUDZDGR]DVLáNXSLHOĊJQDF\MQHJR]RVWDQLH]áRĪRQ\ZRNUHVLH PLHVLĊF\OLF]ąF RG GQLD Z\GDQLD RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE RU]HF]HQLD R VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL SUDZR GR WHJR ĞZLDGF]HQLD XVWDOD VLĊ, SRF]ąZV]\ RG PLHVLąFD Z NWyU\P ]áRĪRQR ZQLRVHN R XVWDOHQLH QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE VWRSQLD QLHSHáQRVSUDZQRĞFL DUW XVW D XVWDZ\ : SU]\SDGNX ]áRĪHQLD wniosku R XVWDOHQLH SUDZD GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR SR XSá\ZLH PLHVLĊF\, OLF]ąF od dnia wydania RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE RU]HF]HQLD R VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL, prawo do tego ĞZLDGF]HQLD XVWDOD VLĊ, SRF]ąZV]\ RG PLHVLąFD Z NWyU\P ]áRĪRQR ZQLRVHN XVWDOHQLH SUDZD GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR : SU]\SDGNX XWUDW\ ZDĪQRĞFL RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL L SRQRZQHJR XVWDOHQLD QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE VWRSQLD QLHSHáQRVSUDZQRĞFL VWDQRZLąFHJR NRQW\QXDFMĊ SRSU]HGQLHJR RU]HF]HQLD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ URG]LQQ\FK X]DOHĪQLRQ\FK RG QLHSHáQRVSUDZQRĞFL XVWDOD VLĊ RG SLHUZV]HJR GQLD PLHVLąFD QDVWĊSXMąFHJR SR PLHVLąFX Z NWyU\P XSá\Qąá WHUPLQ ZDĪQRĞFL Dziennik Ustaw Nr 298 — 17420 — Poz. 1769 ww w. rcl .go v.p l SRSU]HGQLHJR RU]HF]HQLD MHĪHOL RVRED VSHáQLD ZDUXQNL XSUDZQLDMąFH GR QDE\FLD W\FK ĞZLDGF]HĔ RUD] ]áRĪ\áDZQLRVHNRXVWDOHQLH (art. 24 ust. 3a ustawy): 1) QLHSHáQRVSUDZQRĞFLOXEVWRSQLDQLHSHáQRVSUDZQRĞFL í ZWHUPLQLHPLHVLąFDRGGQLDXWUDW\ ZDĪQRĞFL poprzedniego orzeczenia i 2) prDZDGRĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKX]DOHĪQLRQ\FKRGQLHSHáQRVSUDZQRĞFL í ZWHUPLQLHWU]HFKPLHVLĊF\ od dnia wydania orzeczenia. 3UDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR XVWDOD VLĊ QD F]DV QLHRNUHĞORQ\ FK\EDĪHRU]HF]HQLHRQLHSHáQRVSUDZQRĞFLOXERU]HF]HQLHRVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL]RVWDáRZ\GDQH QD F]DV RNUHĞORQ\ : SU]\SDGNX Z\GDQLD RU]HF]HQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL OXE RU]HF]HQLD R VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL QD F]DV RNUHĞORQ\ SUDZR GR ]DVLáNX SLHOĊJQDF\MQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR XVWDOD VLĊ GR RVWDWQLHJR GQLD PLHVLąFD Z NWyU\P XSá\ZD WHUPLQ ZDĪQRĞFL RU]HF]HQLD (art. 24 ust. 4 ustawy). Dziennik Ustaw Nr 298 — 17421 — Poz. 1769 Załącznik nr 16 w. rcl .go v.p l WZÓR 1D]ZD RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLHZVSUDZLHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK Adres: WNI26(.2867$/(1,(35$:$'2ĝ:,$'&=(1,$3,(/ĉ*1$&<-1(*2 &]ĊĞü, 'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ ,PLĊ Nazwisko Numer PESEL*) Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania 0LHMVFRZRĞü Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania :QRV]ĊRustalenie prawa do ĞZLDGF]HQLDSLHOĊJQDF\MQHJRZ]ZLą]NX]RSLHNąQDG ...................................................... LPLĊLQD]ZLVNR *) Data urodzenia ........................................................ numer PESEL ................................................. Obywatelstwo ......................................................... .................. .................................................. Miejsce zamieszkania .................................................................................................................. Telefon ......................................................................................................................................... *) : SU]\SDGNX JG\ QLH QDGDQR WHJR QXPHUX OXE Z SU]\SDGNX FXG]R]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü &]ĊĞü,, ww 2ĞZLDGF]HQLHVáXĪąFHXVWDOHQLXSUDZDGRĞZLDGF]HQLDSLHOĊJQDF\MQHJR 2ĞZLDGF]DPĪH SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH ]DSR]QDáDP]DSR]QDáHPVLĊ]ZDUXQNDPLXSUDZQLDMąF\PLGRĞZLDGF]HQLDSLHOĊJQDF\MQHJR QLH OHJLW\PXMĊ VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL GRW\F]\ LQQ\FK RVyE XELHJDMąF\FK VLĊ R ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH QLĪ URG]LFH RVRE\ QLHSHáQRVSUDZQHM Z\PDJDMąFHM opieki), nie mam ustaloneJR SUDZD GR HPHU\WXU\ UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM ] W\WXáX ĞPLHUFL PDáĪRQND SU]\]QDQHM Z SU]\SDGNX ]ELHJX SUDZD GR UHQW\ URG]LQQHM L LQQHJR ĞZLDGF]HQLD HPHU\WDOQRUHQWRZHJR UHQW\ VRFMDOQHM ]DVLáNX VWDáHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR ]DVLáNXSU]HGHPHU\WDOQHJROXEĞZLDGF]HQLDSU]HGHPHU\WDOQHJR QLH PDP XVWDORQHJR SUDZD GR ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QD LQQą RVREĊ Z rodzinie lub poza URG]LQą, RVREDZ\PDJDMąFDRSLHNL Dziennik Ustaw Nr 298 Poz. 1769 QLH SR]RVWDMH Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP FK\ED ĪH ZVSyáPDáĪRQHN OHJLW\PXMH VLĊ orzeczeniem R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL, QLH ]RVWDáD XPLHV]F]RQD Z URG]LQLH ]DVWĊSF]HM ] Z\MąWNLHP URG]LQ\ ]DVWĊSF]HM VSRNUHZQLRQHM ]G]LHFNLHPDOERZ]ZLą]NX]NRQLHF]QRĞFLą NV]WDáFHQLDUHZDOLGDFMLOXEUHKDELOLWDFMLZSODFyZFH zapewniająFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX V]NROQR-wychowawczym, i nie NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL Z W\JRGQLX ] Z\MąWNLHP ]DNáDGyZ opieki zdrowotnej, RVREDZURG]LQLHQLHPDXVWDORQHJRSUDZDGRZF]HĞQLHMV]HMHPHU\WXry Z]ZLą]NX]RSLHNąQDG dzieckiem, RVREDZURG]LQLHQLHPDXVWDORQHJRSUDZDGRGRGDWNXGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXRSLHNLQDG G]LHFNLHP Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR DOER ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QDRVREĊZURG]LQLHOXESR]DURG]LQą QLHMHVWHP]DWUXGQLRQ\]DWUXGQLRQDDQLQLHZ\NRQXMĊLQQHMSUDF\]DURENRZHM zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku SUDF\VWRVXQNXVáXĪERZHJRXPRZ\RSUDFĊQDNáDGF]ąRUD]Z\NRQ\ZDQLHSUDF\OXEĞZLDGF]HQLH XVáXJ QD SRGVWDZLH XPRZ\ DJHQF\MQHM XPRZ\ ]OHFHQLD XPRZ\ R G]LHáR DOER Z RNUHVLH F]áRQNRVWZDZUROQLF]HMVSyáG]LHOQLSURGXNF\MQHMVSyáG]LHOQLNyáHNUROQLF]\FKOXEVSyáG]LHOQLXVáXJ UROQLF]\FKDWDNĪHSURZDG]HQLHSR]DUROQLF]HM G]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM QD RVREĊ Z\PDJDMąFą RSLHNL F]áRQHN URG]LQ\ QLH MHVW XSUDZQLRQ\ ]D JUDQLFą GR ĞZLDGF]HQLD QD SRNU\FLH Z\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] RSLHNą, FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQH XPRZ\ R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P VWDQRZLą inaczej. w. rcl .go v.p l
a)— 17422 —
b): SU]\SDGNX ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ SLHOĊJQDF\MQ\FK Z V]F]HJyOQRĞFL ]DLVWQLHQLD RNROLF]QRĞFL Z\PLHQLRQ\FK SRZ\ĪHM RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFML– NRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX ......................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ 'RZQLRVNXGRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXPHQW\ 1) ................................................................ 2) ................................................................ 3) ................................................................ 4) ................................................................ 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR ww RĞZLDGF]HQLD ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ................................................................................... SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17423 — Poz. 1769 Pouczenie w. rcl .go v.p l ĝwiDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQH]W\WXáXUH]\JQDFML]]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHMSU]\VáXJXMH 1) matce albo ojcu, 2) LQQ\PRVRERPQDNWyU\FK]JRGQLH]SU]HSLVDPLXVWDZ\]GQLDOXWHJR U - Kodeks rodzinny L RSLHNXĔF]\ '] 8 1U SR] ] SyĨQ ]P FLąĪ\ RERZLą]HN DOLPHQWDF\MQ\ ] Z\MąWNLHP RVyE R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL 3) opiekunowi faktycznemu dziecka - MHĪHOLQLHSRGHMPXMąOXEUH]\JQXMą]]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHMZFHOXVSUDZRZDQLDRSLHNL QDG RVREą OHJLW\PXMąFą VLĊ RU]HF]HQLHP R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL áąF]QLH ]H ZVND]DQLDPL NRQLHF]QRĞFL VWDáHM OXE GáXJRWUZDáHM RSLHNL OXE SRPRF\ LQQHM RVRE\ Z ]ZLą]NX ]H ]QDF]QLH RJUDQLF]RQą PRĪOLZRĞFLą VDPRG]LHOQHM HJ]\VWHQFML RUD] NRQLHF]QRĞFL VWDáHJR ZVSyáXG]LDáX QD FR G]LHĔ RSLHNXQD G]LHFND Z SURFHVLH MHJR OHF]HQLD UHKDELOLWDFML L HGXNDFML DOER RVREą OHJLW\PXMąFą VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P stopniu QLHSHáQRVSUDZQRĞFL zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. RĞZLDGF]HQLDFK rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. 1U SR] ]SyĨQ]P ]ZDQHMGDOHMÄXVWDZą´ ĝZLDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQHSU]\VáXJXMHWDNĪHRVRELHLQQHMQLĪVSRNUHZQLRQDZSLHUZV]\PVWRSQLX QD NWyUHM FLąĪ\ RERZLą]HN DOLPHQWDF\MQ\ w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, aOER JG\ RVRED WD QLH MHVW Z VWDQLH VSUDZRZDü RSLHNL R NWyUHM mowa SRZ\ĪHM (art. 17 ust. 1a ustawy). ĝZLDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQHSU]\VáXJXMH 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom:
a)GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b)MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ GZXVWURQQ\FK R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\P
c)SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]ZROHQLD QD ]DPLHV]NDQLHQDF]DVR]QDF]RQ\XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ OXE RFKURQ\ X]XSHáQLDMąFHMMHĪHOL]DPLHV]NXMą]F]áRQNDPLURG]LQQDWHU\WRULXP5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM - MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV ]DVLáNRZ\ Z NWyU\P RWU]\PXMą ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJR OXE GZXVWURQQHXPRZ\PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\ ww ĝZLDGF]HQLHSLHOĊJQDF\MQHQLHSU]\VáXJXMHMHĪHOL 1) osoEDVSUDZXMąFDRSLHNĊ
a)ma ustalone prawo do emerytury XSRVDĪHQLD Z VWDQLH VSRF]\QNX , renty LQZDOLG]NLHM ] W\WXáX QLH]GROQRĞFL GR SUDF\ OXE V]NROHQLRZHM UHQW\ URG]LQQHM ] W\WXáX ĞPLHUFL PDáĪRQND SU]\]QDQHM Z przypadku zbiegu prawa do renty rodzinneM L LQQHJR ĞZLDGF]HQLD HPHU\WDOQR-rentowego, renty VRFMDOQHM ]DVLáNX VWDáHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR ]DVLáNX SU]HGHPHU\WDOQHJROXEĞZLDGF]HQLDSU]HGHPHU\WDOQHJR,
b)nie ma XVWDORQHJR SUDZD GR ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QD LQQą RVREĊ Z rodzinie lub poza URG]LQą;
c)MHVW]DWUXGQLRQD OXE Z\NRQXMHLQQąSUDFĊ ]DURENRZą ]JRGQLH ] DUW. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie OXELQQDSUDFD]DURENRZDWRZ\NRQ\ZDQLHSUDF\QDSRGVWDZLHVWRVXQNXSUDF\VWRVXQNXVáXĪERZHJR XPRZ\ R SUDFĊ QDNáDGF]ą RUD] Z\NRQ\ZDQLH SUDF\ OXE ĞZLDGF]HQLH XVáXJ QD SRGVWDZLH XPRZ\ DJHQF\MQHM XPRZ\ ]OHFHQLD XPRZ\ R G]LHáR DOER Z RNUHVLH F]áRQNRVWZD Z UROQLF]HM VSyáG]LHOQL SURGXNF\MQHM VSyáG]LHOQL NyáHN UROQLF]\FK OXE VSyáG]LHOQL XVáXJ UROQLF]\FK D WDNĪH SURZDG]HQLH pozDUROQLF]HMG]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM ; 2) RVREDZ\PDJDMąFDRSLHNL
a)SR]RVWDMH Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP FK\ED ĪH ZVSyáPDáĪRQHN OHJLW\PXMH VLĊ RU]HF]HQLHP R]QDF]Q\PVWRSQLXQLHSHáQRVSUDZQRĞFL,
b)]RVWDáD XPLHV]F]RQD Z URG]LQLH ]DVWĊSF]HM ] Z\MąWNLHP URG]LQ\ ]DVWĊSF]HM VSRNUHZQLRQHM ]G]LHFNLHPDOERZ]ZLą]NX]NRQLHF]QRĞFLąNV]WDáFHQLDUHZDOLGDFMLOXEUHKDELOLWDFMLZSODFyZFH Dziennik Ustaw Nr 298 — 17424 — Poz. 1769 ww w. rcl .go v.p l ]DSHZQLDMąFHM FDáRGRERZą RSLHNĊ Z W\P Z VSHFMDOQ\P RĞURGNX V]NROQR-wychowawczym, NRU]\VWD Z QLHM ] FDáRGRERZHM RSLHNL SU]H] ZLĊFHM QLĪ GQL Z W\JRGQLX ] Z\MąWNLHP ]DNáDGyZ opieki zdrowotnej; 3) RVREDZURG]LQLHPDXVWDORQHSUDZRGRZF]HĞQLHMV]HMHPHU\WXU\Z]ZLą]NX]RSLHNąQDGdzieckiem; 4) RVREDZURG]LQLHPDXVWDORQHSUDZRGRGRGDWNXGR]DVLáNXURG]LQQHJR]W\WXáXRSLHNLnad dzieckiem Z RNUHVLH NRU]\VWDQLD ] XUORSX Z\FKRZDZF]HJR DOER ĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJR QD WĊ OXE LQQą RVREĊZURG]LQLHOXESR]DURG]LQą 5) QDRVREĊZ\PDJDMąFąRSLHNLF]áRQHNURG]LQ\MHVWXSUDZQLRQ\GRĞZLDGF]HQLDQDSRNU\FLHZ\GDWNyZ ]ZLą]DQ\FK ] RSLHNą ]D JUDQLFą FK\ED ĪH SU]HSLV\ R NRRUG\QDFML V\VWHPyZ ]DEH]SLHF]HQLD VSRáHF]QHJROXEGZXVWURQQHXPRZ\R]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM 2VRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW zRERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLH SRZLDGRPLü SRGPLRW Z\SáDFDMąF\ ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\jne RNDĪGHM]PLDQLHPDMąFHMZSá\ZQDSUDZRGRĞZLDGF]HQLD SLHOĊJQDF\MQHJRZW\PUyZQLHĪ RSU]\SDGNXZ\MD]GXF]áRQNDURG]LQ\SR]DJUDQLFĊ5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHM Niepoinformowanie RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ URG]LQQych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FK ĞZLDGF]HĔ rodzinnych, a w konsekwencji íNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX Dziennik Ustaw Nr 298 — 17425 — Poz. 1769 Załącznik nr 17 w. rcl .go v.p l WZÓR 1D]ZD RUJDQX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR w sprawiHĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FK SRVWĊSRZDQLH Adres: :1,26(.2867$/(1,(35$:$'2'2'$7.8=7<78à86$0271(*2:<&+2:<:$1,$ '=,(&.$'/$26Ï%.7Ï5(275=<0<:$à<'2'1,$0$-$5867$/21(1$6,(%,( ĝ:,$'&=(1,(1$32'67$:,(867$:<='1,$/,3&$ 52)81'86=8 ALIMEN7$&<-1<0 '=8= R1532==3Ïħ1=0 &]ĊĞü I. 'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ ,PLĊLQD]ZLVNR Numer PESEL*) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania *) Telefon W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzR]LHPFyZ QDOHĪ\ SRGDü VHULĊ LQXPHUGRZRGXRVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü &]ĊĞü II. 'DQHF]áRQNyZURG]LQ\ ZW\PG]LHFka GRXNRĔF]HQLDODWDWDNĪHG]LHFNDNWyUHXNRĔF]\áR URN Ī\FLD OHJLW\PXMąFHJR VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P VWRSQLX QLHSHáQRVSUDZQRĞFL MHĪHOL Z ]ZLą]NX ] Wą QLHSHáQRVSUDZQRĞFLą URG]LQLH SU]\VáXJXMH ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH 'R F]áRQNyZ URG]LQ\ QLH ]DOLF]D VLĊ G]LHFND SR]RVWDMąFHJR SRG RSLHNą RSLHNXQD SUDZQHJR G]LHFND SR]RVWDMąFHJR Z ]ZLą]NX PDáĪHĔVNLP D WDNĪH SHáQROHWQLHJR G]LHFND SRVLDGDMąFHJR ZáDVQHG]LHFNR Z\SHáQLüZSU]\SDGNXQLHXELHJDQLDVLĊR]DVLáHNURG]LQQ\ ww :VNáDGURG]LQ\ZFKRG]ą 1 ............................................................ LPLĊLQD]ZLVNRPESEL*) XU]ąGVNDUERZ\ VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD 2 ............................................................ LPLĊLQD]ZLVNR3(6(/*) XU]ąGVNDUERZ\ VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD 3 ............................................................ LPLĊLQD]ZLVNR3(6(/*) XU]ąGVNDUERZ\ VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD Dziennik Ustaw Nr 298 — 17426 — Poz. 1769 *) w. rcl .go v.p l 4 ............................................................ LPLĊLQD]ZLVNR3(6(/*) XU]ąGVNDUERZ\ VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD 5 ............................................................ LPLĊLQD]ZLVNR, PESEL*) XU]ąGVNDUERZ\ VWRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD :SU]\SDGNXFXG]R]LHPFyZQDOHĪ\ZSLVDüRGSRZLHGQLQXPHULGHQW\ILNDFML QXPHUSDV]SRUWX &]ĊĞü III. Inne dane (wySHáQLüZSU]\SDGNXQLHXELHJDQLDVLĊR]DVLáHNURG]LQQ\ àąF]QDNZRWDDOLPHQWyZĞZLDGF]RQ\FKQDU]HF]LQQ\FKRVyE Z\QLRVáDZURNX*) ]áJU àąF]QDNZRWDRSáDWSRQLHVLRQ\FK]W\WXáXSU]HE\ZDQLD F]áRQNDURG]LQ\ZLQVW\WXFML]DSHZQLDMąFHMFDáRGRERZHXWU]\PDQLH w roku .......*) Z\QLRVáD]áJU 'RFKyGXWUDFRQ\]URNX*) Z\QLyVá]áJU PLHVLĊF]QLH 'RFKyGX]\VNDQ\ZURNX**) Z\QLyVá]áJU PLHVLĊF]QLH *) **) :SLVDüURN]NWyUHJRGRFKyGVWDQRZLSRGVWDZĊXVWDOHQLDGRFKRGXURG]LQ\ :SLVDü URN Z NWyU\P RVRED X]\VNDáD GRFKyG SR URNX VWDQRZLąF\P SRGVWDZĊ XVWDOHQLD GRFKRGX rodziny. &]ĊĞü IV. 2ĞZLDGF]DPĪH - SRZ\ĪV]HGDQHVąSUDZG]LZH - ]DSR]QDáDP]DSR]QDáHP VLĊ ] ZDUXQNDPL XSUDZQLDMąF\PL GR GRGDWNX ] W\WXáX VDPRWQHJR wychowywania dziecka. ww :SU]\SDGNX]PLDQPDMąF\FKZSá\ZQDSUDZRGRĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKZV]F]HJyOQRĞFLOLF]E\ F]áRQNyZ URG]LQ\ Z\MD]GX F]áRQND URG]LQ\ SR]D JUDQLFĊ 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM ] Z\MąWNLHP Z\MD]GX OXE SRE\WX WXU\VW\F]QHJR OHF]QLF]HJR OXE ]ZLą]DQHJR ] SRGMĊFLHP SU]H] G]LHFNR NV]WDáFHQLD SR]D JUDQLFDPL 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM X]\VNDQLD GRFKRGX OXE LQQ\FK ]PLDQ PDMąF\FK ZSá\Z QD SUDZR GR ]DVLáNX URG]LQQHJR RVRED XELHJDMąFD VLĊ MHVW ]RERZLą]DQD QLH]ZáRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKSRGPLRWUHDOL]XMąF\ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH Niepoinformowanie organX ZáDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ rodzinnych R ]PLDQDFK R NWyU\FK PRZD SRZ\ĪHM PRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLH SREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFMLíNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX ...................................... (data, SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ Dziennik Ustaw Nr 298 — 17427 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l 'RZQLRVNXGRáąF]DPQDVWĊSXMąFHGRNXmenty: 1) ............................ 2) ............................ 3) ............................ 4) ............................ 2ĞZLDGF]DP ĪH MHVWHP ĞZLDGRP\ĞZLDGRPD RGSRZLHG]LDOQRĞFL NDUQHM ]D ]áRĪHQLH IDáV]\ZHJR RĞZLDGF]HQLD ......................................... PLHMVFRZRĞüGDWD ..................................................................................... SRGSLVF]áRQNDURG]LQ\VNáDGDMąFHJRRĞZLDGF]HQLH Pouczenie ww 2VRE\RWU]\PXMąFHĞZLDGF]HQLDQDSRGVWDZLHXVWDZ\]GQLD18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym ']8] U1USR]]SyĨQ]P NWyUHXNRĔF]\á\ODWGRGQLDPDMDUWMGRGQLD ZHMĞFLDZĪ\FLHXVWDZ\]GQLDOLVWRSDGDURĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, pR] ] SyĨQ ]P , zwanej dalej ÄXVWDZą´ QDE\ZDMą QD VZyM ZQLRVHN SUDZR GR GRGDWNX ] W\WXáX samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa GR]DVLáNXVWDáHJRZ\UyZQDZF]HJRRNUHĞORQHJRw przepisach o pomocy VSRáHF]QHMMHĪHOLGRFKyGURG]LQ\ QLH SU]HNUDF]D NZRW\ R NWyUHM PRZD Z DUW XVW XVWDZ\ L HJ]HNXFMD XVWDORQ\FK Z\URNLHP VąGX rodzinnego alimenWyZMHVWEH]VNXWHF]QD DUWust. 1 ustawy). 'RGDWHN ] W\WXáX VDPRWQHJR Z\FKRZ\ZDQLD G]LHFND SU]\VáXJXMH RVRERP NWyUH GR GQLD PDMD U RWU]\P\ZDá\ QD VLHELH ĞZLDGF]HQLH QD SRGVWDZLH XVWDZ\ ] GQLD OLSFD U R IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQ\PXFK\ORQHMXVWDZą]GQLDOLVWRSDGDURĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK ']81U SR] MHĪHOL 1) egzHNXFMDXVWDORQ\FKZ\URNLHPVąGXDOLPHQWyZMHVWEH]VNXWHF]QD 2) QLH PDMą one XVWDORQHJR SUDZD GR HPHU\WXU\ XSRVDĪHQLD Z VWDQLH VSRF]ynku) lub renty (inwalidzkiej, ] W\WXáX QLH]GROQRĞFL GR SUDF\ OXE V]NROHQLRZHM DOER ]DVLáNX VWDáHJR RNUHĞORnego w przepisach RSRPRF\VSRáHF]QHM 'RGDWHN]W\WXáXVDPRWQHJRZ\FKRZ\ZDQLDG]LHFNDSU]\VáXJXMH 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom:
a)GRNWyU\FKVWRVXMHVLĊSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJR
b)MHĪHOL Z\QLND WR ] ZLąĪąF\FK 5]HF]SRVSROLWą 3ROVNą XPyZ GZXVWURQQ\FK R ]DEH]SLHF]HQLX VSRáHF]Q\P
c)SU]HE\ZDMąF\P QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM QD SRGVWDZLH ]H]ZROHQLD QD RVLHGOHQLH VLĊ ]H]ZROHQLD QD SRE\W UH]\GHQWD GáXJRWHUPLQRZHJR :VSyOQRW (XURSHMVNLFK ]H]ZROHQLD QD zamieszkanie QDF]DVR]QDF]RQ\XG]LHORQHJRZ]ZLą]NX]RNROLF]QRĞFLąRNWyUHMPRZDZDUW ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. ] SyĨQ ]P ]JRG\ QD SRE\W WROHURZDQ\ OXE Z ]ZLą]NX ] X]\VNDQLHP Z 5]HF]\Sospolitej 3ROVNLHM VWDWXVX XFKRGĨF\ MHĪHOL ]DPLHV]NXMą áąF]QLH ] F]áRQNDPL URG]LQ QD WHU\WRULXP Rzeczypospolitej Polskiej - MHĪHOL ]DPLHV]NXMą QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]H] RNUHV ]DVLáNRZ\ Z NWyU\P RWU]\PXMą GRGDWHNFK\EDĪHSU]HSLV\RNRRUG\QDFMLV\VWHPyZ]DEH]SLHF]HQLDVSRáHF]QHJROXEGZXVWURQQHXPRZ\ PLĊG]\QDURGRZHR]DEH]SLHF]HQLXVSRáHF]Q\PVWDQRZLąLQDF]HM DUWXVWDZ\ Dziennik Ustaw Nr 298 — 17428 — Poz. 1769 Załącznik nr 18 w. rcl .go v.p l WZÓR WYWIAD &=ĉĝû, '$1(262%<=.7Ï5Ą35=(352:$'=$1<-(67:<:,$' ,PLĊLQD]ZLVNR................................... 2. Numer PESEL*) ................................................ 3. Adres zamieszkania ......................................... &]\ZQLRVNRGDZFDXELHJDáVLĊRĞZLDGF]HQLD]SRPRF\ VSRáHF]QHM"............................ 'DWDRVWDWQLHJRURG]LQQHJRZ\ZLDGXĞURGRZLVNRZHJR &]\ZQLRVNRGDZFDXELHJDáVLĊRGRGDWHNPLHV]NDQLRZ\" ,1)250$&-(2&=à21.$&+52'=,1<:63Ï/1,(=$0,(6=.8-Ą&<&+ =262%Ą8%,(*$-Ą&Ą6,ĉ 2ĝ:,$'&=(1,$52'=,NNE ,PLĊLQD]ZLVNR ww Lp. *) Data urodzenia Stan cywilny 6WRSLHĔSRNUHZLHĔVWZD W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzR]LHPFyZQDOHĪ\SRGDüVHULĊLQXPHU dowodu RVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü Dziennik Ustaw Nr 298 — 17429 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l &=ĉĝû,, :<:,$'=262%Ą.7Ï5$8%,(*$6,ĉO ĝ:,$'&=(1,$52'=,11( &]\]3DQLą3DQHPL]G]LHüPLZMHGQ\PPLHV]NDQLX ]DPLHV]NXMHRMFLHFPDWNDG]LHFL SRZRG\ZVSyOQHJR zamieszkiwania)?............................................ &]\3DQL3DQSURZDG]LZVSyOQHJRVSRGDUVWZRGRPRZH ]PDWNąRMFHPG]LHFND" &]\GUXJL]URG]LFyZáRĪ\QDXWU]\PDQLHG]LHFL"3URV]ĊSRGDü w jakim zakresie............................................ &]\3DQL3DQZ\VWąSLáDZ\VWąSLá R]DVąG]HQLHDOLPHQWyZ F]\Vą SáDFRQHMHĪHOLQLHF]\Z\VWąSLáD3DQL3DQ]ZQLRVNLHP RLFKHJ]HNXFMĊLĞFLJDQLHRVRE\XFK\ODMąFHMVLĊ RGSáDFHQLD ".................................... 3URV]ĊRNUHĞOLüIRUP\XF]HVWQLFWZDRMFDPDWNLG]LHFND w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji ZVSyOQ\FKZ\MD]GyZZDNDF\MQ\FKZVSyOQHJRVSĊG]DQLDĞZLąW ............................................................. ...................................... SRGSLVRVRE\XELHJDMąFHMVLĊ o ĞZLDGF]HQLDURG]LQQH &=ĉĝû,,, :<:,$'=1$-%/,ĩ6=<0,6Ą6,$'$0,:<&+2:$:&$0,23,EKUNAMI LUB 1$8&=<&,(/$0,'=,(&.$25$=,11<0,262%$0,.7Ï5(02*Ą326,$'$û 1,(=%ĉ'1(,1)250$&-(252'=,1,( ww .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. Dziennik Ustaw Nr 298 — 17430 — Poz. 1769 w. rcl .go v.p l .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ...................... SRGSLVRVRE\]NWyUą przeprowadzono wywiad) &=ĉĝû,9 OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY 35=(352:$'=$-Ą&(-:<:,$' ww .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ........................ (podpis osoby, NWyUDSURZDG]LáDZ\wiad)

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne