← Polska

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposo

Dziennik Ustaw Nr 298 — 17431 — Elektronicznie podpisany przez Jaroslaw Deminet Data: 2011.12.31 19:39:47 +01'00' Poz. 1770 1770 w. rcl .go v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 27 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Na podstawie art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (Dz. U. Nr 123, poz. 836) wprowadza się następujące zmiany: 1) w § 1 w pkt 3 lit. b otrzymuje brzmienie: „

  1. b)zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.3)),”; 2) § 2 otrzymuje brzmienie: „§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczeń wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczeń, zwanego dalej „wnioskiem”, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) dokumenty poświadczające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
  2. a)zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia o dochodzie członków rodziny podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określo- 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi- ww nistracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 129, poz. 735, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016 i Nr 205, poz. 1212. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 57, poz. 352, Nr 75, poz. 473, Nr 105, poz. 655, Nr 149, poz. 996, Nr 182, poz. 1228, Nr 219, poz. 1442, Nr 226, poz. 1475 i 1478 i Nr 257, poz. 1725 i 1726 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 75, poz. 398, Nr 84, poz. 455, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622, Nr 120, poz. 690, Nr 131, poz. 764, Nr 149, poz. 887, Nr 168, poz. 1006, Nr 178, poz. 1059, Nr 197, poz. 1170, Nr 205, poz. 1202 i 1203 i Nr 234, poz. 1391. nych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 2 i 2a do rozporządzenia,
  3. b)oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,
  4. c)oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,
  5. d)zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4a do rozporządzenia,
  6. e)zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4b do rozporządzenia,
  7. f)umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, Dziennik Ustaw Nr 298 — 17432 — Poz. 1770 2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o bezskuteczności egzekucji alimentów zawierające informację o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskuteczności oraz o działaniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów albo oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 5 i 6 do rozporządzenia; w. rcl .go v.p l
  8. g)umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
  9. h)odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną, 3) kartę pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
  10. i)przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
  11. j)w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem: — zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub — informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą, ww
  12. k)dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
  13. l)dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany, w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy,
  14. m)dokument określający wysokość uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty, w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; 4) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń.”; 3) § 3 otrzymuje brzmienie: „§ 3. Formularze wniosków, zaświadczeń i oświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń udostępnia organ właściwy wierzyciela.”; 4) w § 4 ust. 1 otrzymuje brzmienie: „1. Dokumenty wymagane przez organ właściwy wierzyciela, poza dokumentami wymienionymi w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a—d i j oraz pkt 2, są składane jako kopie tych dokumentów.”; 5) uchyla się § 7; 6) w § 9:
  15. a)uchyla się ust. 1,
  16. b)ust. 2 otrzymuje brzmienie: „2. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.”,
  17. c)ust. 4 i 5 otrzymują brzmienie: „4. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie są wykazane w zaświadczeniu albo oświadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń. 5. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej do- Dziennik Ustaw Nr 298 — 17433 — 9) dodaje się załącznik nr 2a do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia; 10) dodaje się załącznik nr 4a do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia; 11) dodaje się załącznik nr 4b do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 7 do niniejszego rozporządzenia; 12) dodaje się załącznik nr 6 do rozporządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 8 do niniejszego rozporządzenia. w. rcl .go v.p l chód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń, i dochód ten nie zostanie wykazany w zaświadczeniu albo oświadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, przeliczenia dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.”; Poz. 1770 7) uchyla się § 11—13; ww 8) załączniki nr 1—4 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1—4 do niniejszego rozporządzenia; § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz Dziennik Ustaw Nr 298 — 17434 — Poz. 1770 w. rcl .go v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1770) Załącznik nr 1 WZÓR 2UJDQZÝDĞciwy wierzyciela1) realizujący Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: :1,26(.2867$/(1,(35$:$'2ĝ:,$'&=(ē=)81'86=8$/,0(17$&<-1(*2 CzĊĞü I  2) 'DQHRVRE\XELHJDMąFHMVLĊRXVWDOHQLHSUDZDGRĞZLDGF]HQLD ImiĊ Nazwisko Numer PESEL3) Stan cywilny Miejsce zamieszkania4) MiejscowoĞü Ulica  Lp. Obywatelstwo Telefon Kod pocztowy Numer domu Numer mieszkania :QRV]ĊRXVWDOHQLHSUDZDGRĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR ImiĊ i nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL3) 5RG]DMV]NRÝ\OXEV]NRÝ\ wyĪszej, do której uczĊszcza osoba uprawniona 1 2 3 4 5 6 7 'DQH F]ãRQNyZ URG]LQ\ Z W\P G]LHFL GR XNRĔF]HQLD  ODW MHĪHOL SR]RVWDMą QD XWU]\PDQLX URG]LFyZ D WDNĪH G]LHFND NWyUH XNRĔF]\ãR  URN Ī\FLD RWU]\PXMąFHJR ĞZLDGF]HQLD ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR OXE OHJLW\PXMąFHJR VLĊ RU]HF]HQLHP R ]QDF]Q\P VWRSQLX QLHSHãQRVSUDZQRĞFL MHĪHOL Z ]ZLą]NX ] Wą QLHSHãQRVSUDZQRĞFLą SU]\VãXJXMH ĞZLDGF]HQLH SLHOĊJQDF\MQH  GR F]ãRQNyZ URG]LQ\ QLH ]DOLF]D VLĊ G]LHFND SR]RVWDMąFHJR SRG RSLHNą RSLHNXQD SUDZQHJR G]LHFND SR]RVWDMąFHJR Z ]ZLą]NX PDãĪHĔVNLP D WDNĪH URG]LFD RVRE\ XSUDZQLRQHM ]RERZLą]DQHJR W\WXãHP Z\NRQDZF]\P SRFKRG]ąF\P OXE ]DWZLHUG]RQ\P SU]H] VąGGRDOLPHQWyZQDMHMU]HF] ww  Dziennik Ustaw Nr 298 — 17435 — Poz. 1770 w. rcl .go v.p l :VNãDGURG]LQ\ZFKRG]ą: 1. ................................................................................................................................................ imiĊ i nazwisko data urodzenia stopieĔ pokrewieĔstwa ................................................................................................................................................ 3) urząd skarbowy PESEL 2. ................................................................................................................................................ imiĊ i nazwisko data urodzenia stopieĔ pokrewieĔstwa ................................................................................................................................................ 3) PESEL urząd skarbowy 3. ................................................................................................................................................ imiĊ i nazwisko data urodzenia stopieĔ pokrewieĔstwa ................................................................................................................................................ 3) urząd skarbowy PESEL 4. ................................................................................................................................................ imiĊ i nazwisko data urodzenia stopieĔ pokrewieĔstwa ................................................................................................................................................ 3) urząd skarbowy PESEL 5. ................................................................................................................................................ imiĊ i nazwisko data urodzenia stopieĔ pokrewieĔstwa ................................................................................................................................................ 3) urząd skarbowy PESEL   4.2 4.3 ,QQHGDQH *) âączna kwota alimentów ĞZLDGF]RQ\FK QD U]HF] LQQ\FK RVyE Z\QLRVãD Z URNX .........   ]ã ..... gr. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres Ğwiadczeniowy lub po tym roku nastąSLãDQLHQDVWąSLãD**) utrata dochodu***). W roku kalendarzowym poprzedzającym okres Ğwiadczeniowy lub po tym roku **) ****) nastąSLãRQLHQDVWąSLãR uzyskanie dochodu . *) WpisaüURN]NWyUHJRGRFKyGVWDQRZLSRGVWDZĊ ustalenia dochodu rodziny. Niepotrzebne skreĞliü. ***) 8WUDWD GRFKRGX ]JRGQLH ] DUW  SNW  XVWDZ\ ] GQia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ]   U 1U  SR]  ] SyĨQ ]P  ]ZDQHM GDOHM ÅXVWDZąµ oznacza utratĊ dochodu spowodowaną:  X]\VNDQLHPSUDZDGRXUORSXZ\FKRZDZF]HJR - utratąSUDZDGR]DVLãNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK - utratą]DWUXGQLHQLDOXELQQHMSUDF\]DURENRZHM - utratą ]DVLãNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierĪawą gospodarstwa UROQHJR  Z\UHMHVWURZDQLHPSR]DUROQLF]HMG]LDãDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM - utratą ]DVLãNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLãNX PDFLHU]\ĔVNLHJR SU]\VãXJXMących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ****) 8]\VNDQLHGRFKRGX]JRGQLH]DUWSNWXVWDZ\ oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoĔF]HQLHPXUORSXZ\FKRZDZF]HJR  X]\VNDQLHPSUDZDGR]DVLãNXOXEVW\SHQGLXPGODEH]URERWQ\FK - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkoweM  X]\VNDQLHP ]DVLãNX SU]HGHPHU\WDOQHJR OXE ĞZLDGF]HQLD SU]HGHPHU\WDOQHJR QDXF]\FLHOVNLHJR ĞZLDGF]HQLD NRPSHQVDF\MQHJR D WDNĪH HPHU\WXU\ OXE UHQW\ UHQW\ URG]LQQHM OXE UHQW\ VRFMDOQHM z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierĪawą gospodarstwa UROQHJR - rozpoczĊFLHPSR]DUROQLF]HMG]LDãDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM ww **) Dziennik Ustaw Nr 298 — 17436 — Poz. 1770 w. rcl .go v.p l  X]\VNDQLHP ]DVLãNX FKRURERZHJR ĞZLDGF]HQLD UHKDELOLWDF\MQHJR OXE ]DVLãNX PDFLHU]\ĔVNLHJR SU]\VãXJXMących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ………………........................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) CzĊĞü II  2ĞZLDGF]HQLDVãXĪąFHXVWDOHQLXSUDZDGRĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR (oĞZLDGF]DSU]HGVWDZLFLHOXVWDZRZ\OXESHãQRPRFQLNRVRby uprawnionej do alimentów) OĞZLDGF]DPĪe: - powyĪsze dane sąSUDZG]LZH  ]DSR]QDãDP]DSR]QDãHPVLĊ z warunkami uprawniającymi do ĞwiadczeĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR  RVREDRVRE\ XSUDZQLRQDXSUDZQLRQH Z NWyUHMNWyU\ch imieniu ubiegam siĊ o Ğwiadczenia ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR QLH SR]RVWDMH Z ]ZLą]NX PDãĪeĔskim ani nie przebywa w pieczy zastĊpczej lub instytucji zapewniająFHMFDãRGRERZHXWU]\PDQLHWMGRPXSRPRF\VSRãHF]QHMSODFyZFH opiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HM PãRG]LHĪowym oĞURGNX Z\FKRZDZF]\P VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK ]DNãDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNãDG]LH NDUQ\P ]DNãDG]LH RSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNãDG]LH SLHOĊgnacyjno-opiekuĔF]\P V]NROH ZRMVNRZHM OXE LQQHM V]NROH MHĪeli instytucje te zapewniająQLHRGSãDWQLHSHãQHXWU]\PDQLH .................................................................................. GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)  RVREDRVRE\XSUDZQLRQDXSUDZQLRQHZNWyUHMNWyU\ch imieniu ubiegam siĊ o Ğwiadczenia z funduszu DOLPHQWDF\MQHJR Z NROHMQ\P URNX V]NROQ\P OXE DNDGHmickim bĊdzie/bĊdą siĊ uczyü w szkole lub w szkole wyĪV]HM - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/RVyE XSUDZQLRQHMXSUDZQLRQ\FK w której/których imieniu ubiegam siĊ o ĞZLDGF]HQLD ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR ]RERZLązujĊ siĊ QLH]ZãRF]QLHSRLQIRUPRZDü organ przyznający Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ….............................................................................. GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia)  2ĞZLDGF]HQLDVãXĪąFHXVWDOHQLXSUDZDGRĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR (oĞZLDGF]DSHãQROHWQLDRVREDXSUDZQLRQDGRDOLPHQWyZ  ww OĞZLDGF]DPĪe: - powyĪsze dane sąSUDZG]LZH  ]DSR]QDãDP]DSR]QDãHPVLĊ z warunkami uprawniającymi do ĞwiadczeĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJR - nie pozostajĊ w zwią]NX PDãĪeĔskim ani nie przebywam w instytucji zapewniająFHM FDãRGRERZH XWU]\PDQLH WM GRPX SRPRF\ VSRãHF]QHM SODFyZFH RSiekuĔF]RZ\FKRZDZF]HM PãRG]LHĪowym oĞURGNX Z\FKRZDZF]\P VFKURQLVNX GOD QLHOHWQLFK ]DNãDG]LH SRSUDZF]\P DUHV]FLH ĞOHGF]\P ]DNãDG]LH NDUQ\P ]DNãDG]LH RSLHNXĔF]ROHF]QLF]\P ]DNãDG]LH SLHOĊgnacyjno-opiekuĔF]\P V]NROH ZRMVNRZHMOXELQQHMV]NROHMHĪeli instytucje te zapewniająQLHRGSãDWQLHSHãQHXWU]\PDQLH ....................................................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) OĞZLDGF]DPĪe: - w kolejnym roku szkolnym lub akademickim bĊdĊ uczyü siĊ w szkole lub w szkole wyĪV]HM - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązujĊ siĊ QLH]ZãRF]QLH SRLQIRUPRZDü organ Dziennik Ustaw Nr 298 — 17437 — Poz. 1770 w. rcl .go v.p l przyznający Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ….............................................................................. GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) OĞZLDGF]DPĪe: SU]HND]DãDPSU]HND]DãHP RUJDQRZL HJ]HNXF\MQHPX ZV]Hlkie znane do prowadzenia postĊSRZDQLDHJ]HNXF\MQHJRSU]HFLZNRGãXĪnikowi. mi informacje niezbĊdne ….............................................................................. GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) OĞZLDGF]DPĪe: do alimentacji są zobowiązani: 1) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ; (imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD  2) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ; (imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD  3) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ; (imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD  4) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ (imiĊLQD]ZLVNRZLHNPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DWUXGQLHQLHV\WXDFMDHNRQRPLF]QD  …............................................................................... GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) ww : SU]\SDGNX ]PLDQ\ OLF]E\ F]ãRQNyZ URG]LQ\ XPLHV]F]HQLD RVRE\ XSUDZQLRQHM Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDãRGRERZH XWU]\PDQLH DOER Z SLHF]\ ]DVWĊSF]HM OXE ]DZDUFLD SU]H] RVREĊ XSUDZQLRQą ]ZLą]NX PDãĪHĔVNLHJR RUD] LQQ\FK ]PLDQ PDMąF\FK ZSã\Z QD SUDZR GR ĞZLDGF]HĔ ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR ]ZãDV]F]D X]\VNDQLD GRFKRGX XFK\OHQLD RERZLą]NX DOLPHQWDF\MQHJR OXE ]PLDQ\ Z\VRNRĞFL ]DVąG]RQ\FK DOLPHQWyZ RUD] RWU]\PDQLD DOLPHQWyZ ZRNUHVLHSRELHUDQLDĞZLDGF]HĔ]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJRRVREDXSUDZQLRQD]RERZLą]DQDMHVW QLH]ZãRF]QLHSRZLDGRPLüRW\FK]PLDQDFKRUJDQZãDĞFLZ\ZLHU]\FLHOD 1LHSRLQIRUPRZDQLH RUJDQX ZãDĞFLZHJR SURZDG]ąFHJR SRVWĊSRZDQLH Z VSUDZLH ĞZLDGF]HĔ ]IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR R]PLDQDFK RNWyU\FK PRZDSRZ\ĪHMPRĪH VNXWNRZDü SRZVWDQLHP QLHQDOHĪQLHSREUDQ\FKĞZLDGF]HĔURG]LQQ\FKDZNRQVHNZHQFMLNRQLHF]QRĞFLąLFK]ZURWX ….............................................................................. GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) Dziennik Ustaw Nr 298 — 17438 — Poz. 1770 w. rcl .go v.p l 'RZQLRVNXGRãączam nastĊpujące dokumenty: 1) ................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................ 3) ................................................................................................................................................ 4) ................................................................................................................................................ 5) ................................................................................................................................................ 6) ................................................................................................................................................ 3RXF]HQLH 1. ĝZLDGF]HQLD]IXQGXV]XDOLPHQWDF\MQHJRSU]\VãXJXMą osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na SRGVWDZLH W\WXãX Z\NRQDZF]HJR SRFKRG]ącego lub zatwierdzonego przez sąG MHĪeli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy). 2. ĝZLDGF]HQLD ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR SU]\VãXJXMą osobie uprawnionej do ukoĔczenia 18. roku Ī\FLD DOER Z SU]\SDGNX JG\ XF]\ VLĊ w szkole lub szkole wyĪV]HM GR XNRĔczenia 25. roku Ī\FLD albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym sWRSQLX QLHSHãQRVSUDZQRĞci – bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy). 3. ĝZLDGF]HQLH ] IXQGXV]X DOLPHQWDF\MQHJR QLH SU]\VãXJXMH DUW  XVW  XVWDZ\  MHĪeli osoba uprawniona:   ]RVWDãD XPLHV]F]RQD Z LQVW\WXFML ]DSHZQLDMąFHM FDãRGRERZH XWU]\PDQLH DOER Z SLHF]\ zastĊpczej;   ]DZDUãD]ZLą]HNPDãĪeĔski.   =JRGQLH ] DUW  †  .RGHNVX NDUQHJR ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR RĞwiadczenia grozi kara pozbawienia wolnoĞci do lat 3. 5. NienaleĪnie pobranym Ğwiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) są:  Z\SãDFRQH PLPR ]DLVWQLHQLD RNROLF]QRĞci powodująF\FK XVWDQLH DOER ZVWU]\PDQLH Z\SãDW\ ĞZLDGF]HQLDZFDãRĞci lub w czĊĞFL  SU]\]QDQH OXE Z\SãDFRQH Z SU]\SDGNX ĞZLDGRPHJR ZSURZDG]HQLD Z Eãąd przez osobĊ pobierającą te ĞZLDGF]HQLD  Z\SãDFRQH EH] SRGVWDZ\ SUDZQHM OXE ] UDĪąF\P QDUXV]HQLHP SUDZD MHĪeli stwierdzono niewaĪnoĞü decyzji przyznającej Ğwiadczenie albo w wyniku wznowienia postĊpowania uchylono decyzjĊ przyznającą Ğwiadczenie i odmówiono prawa do ĞZLDGF]HQLD  Z\SãDFRQH Z SU]\SDGNX JG\ RVRED XSUDZQLRQD Z RNUHVLH LFK SRELHUDQLD RWU]\PDãD QLH]JRGQLH z kolejnoĞcią okreĞloną Z DUW  XVWDZ\  ]DOHJãH OXE ELHĪąFH DOLPHQW\ GR Z\VRNRĞci otrzymanych w tym okresie alimentów. ….............................................................................. GDWDSRGSLVRVRE\XELHJDMącej siĊ o Ğwiadczenia) OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. .........................................................................     ww  1)   GDWDSRGSLVRVRE\VNãDGDMącej oĞwiadczenie) :yMWEXUPLVWU]OXESUH]\GHQWPLDVWDZãDĞciwy ze wzglĊdu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2)  :\SHãQLD SHãQROHWQLD RVRED XSUDZQLRQD GR DOLPHQWyZ RG URG]LFD QD SRGVWDZLH W\WXãX Z\NRQDZF]HJR pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąG MHĪHOL HJ]HNXFMD RND]DãD VLĊ EH]VNXWHF]QD D Z SU]\SDGNX QLHSHãQROHWQLHMRVRE\XSUDZQLRQHMGRDOLPHQWyZ²Mej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊ L QXPHU GRZRGX RVRELVWHJR paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü. 4) Wpisaü miejscowoĞüXOLFĊQUGRPXQUPLHV]NDQLDNRGSRF]WRZ\SRF]WĊ. Dziennik Ustaw Nr 298 — 17439 — Poz. 1770 Załącznik nr 2 w. rcl .go v.p l WZÓR ZAĝ:,$'&=(1,(=85=ĉ'86.$5%2:(*22'2&+2'=,(&=â21.$52'=,1< 32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,832'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+1$ =$6$'$&+2.5(ĝ/21<&+:$57EFLH867$:<='1,$/,3&$ U 232'$7.8'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+8=<6.$1<0:52.8.$/(1'$5=2:<0 3235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:< Numer zaĞwiadczenia DANE PODATNIKA Numer PESEL1) Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia '$1(0$ÜĩONKA2) Numer PESEL1) Nazwisko, pierwsze imiĊ, data urodzenia W roku podatkowym ...................................................................... : 1) dochód3)Z\QLyVã]ãJU  2) podatek naleĪQ\Z\QLyVã]ãJU    VNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHRGOLF]RQHRGGRFKRGXZ\QLRVã\]ãJU ww .............................................. (pieczĊü urzĊdowa) 1) .................................................................. SRGSLV]SRGDQLHPLPLHQLD QD]ZLVNDLVWDQRZLVNDVãXĪbowego) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊ i numer dowodu RVRELVWHJRSDV]SRUWXOXELQQHJRGRNXPHQWXSRWZLHUGzającego toĪsamoĞü. 2) :\SHãQLüZSU]\SDGNXãącznego rozliczania siĊPDãĪonków z osiągniĊtego dochodu. 3) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychoduEH]SRPQLHMV]DQLDRVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLD VSRãHF]QHL]GURZRWQHRUD]EH]SRPQLHMV]DQLDRQDOHĪny podatek dochodowy. Dziennik Ustaw Nr 298 — 17440 — Poz. 1770 Załącznik nr 3 w. rcl .go v.p l WZÓR ........................................................... (imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\  2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<52=/,&=$-Ą&(*26,ĉ1$32'67$:,(35=(3,6Ð: 2=5<&=$â72:$1<032'$7.8'2&+2'2:<02'1,(.7Ð5<&+35=<&+2'Ð: 26,Ą*$1<&+35=(=262%<),=<&=1(2'2&+2'=,(26,Ą*1,ĉ7<0:52.8 .$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:< OĞZLDGF]DP ĪH Z URNX NDOHQGDU]RZ\P  X]\VNDãDPX]\VNDãHP GRFKyG ] G]LDãDOQRĞci opodatkowanej w formie: (zakreĞliü odpowiedni kwadrat) U\F]DãWXHZLGHQFMRQRZDQHJR karty podatkowej.  2. 3. 4. 'RFKyGSRRGOLF]HQLXNZRW]SR]\FMLZ\QLyVã]ãJU. NaleĪQHVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QHZ\QLRVã\]ãJU NaleĪQHVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQHZ\QLRVã\]ãJU NaleĪQ\]U\F]DãWRZDQ\SRGDWHNGRFKRGRZ\Z\QLyVã]ãJU OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. ww ......................................... (miejscowoĞüGDWD     ....................................................................................... SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie) Dziennik Ustaw Nr 298 — 17441 — Poz. 1770 Załącznik nr 4 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... (imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\  2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2'2&+2'=,(1,(32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,8 32'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+26,Ą*1,ĉ7<0:52.8 .$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:< OĞZLDGF]DP Īe w roku kalendarzowym ...................... uzyskDãDPX]\VNDãHP GRFKyG w wysokoĞFL]ãJU]W\WXãX  1) gospodarstwa *) rolnego    ]ã Sowierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ......................); 2) ...............................................................................................................................................; 3) ...............................................................................................................................................; 4) .............................................................................................................................................. . OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. ......................................... (miejscowoĞüGDWD    ................................................................................... SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie) 12 x przeciĊtna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzająF\P RNUHV ]DVLãNRZ\ x kwota miesiĊF]QHJR GRFKRGX ]  KD SU]HOLF]HQLRZHJR RJãDV]DQD Z drodze obwieszczenia przez 3UH]HVD*ãyZQHJR8U]Ċdu Statystycznego. ww *)  Dziennik Ustaw Nr 298 — 17442 — Poz. 1770 w. rcl .go v.p l 3RXF]HQLH ww OĞwiadczenie obejmuje nastĊpujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ]   U 1U  SR]  ] SyĨn. zm.)) w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o ĞZLDGF]HQLDFKURG]LQQ\FK ']8]U1U  SR] ]SyĨn. zm.): - renty okreĞlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennycKLZRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ  UHQW\Z\SãDFRQHRVRERPUHSUHVMRQRZDQ\PLF]ãRQNRPLFKURG]LQSU]\]QDQHQD]DVDGDFKRNUHĞlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wRMVNRZ\FKRUD]LFKURG]LQ - Ğwiadczenia pieniĊĪQH RUD] U\F]DãW HQHUJHW\F]Q\ RNUHĞlone w przepisach o Ğwiadczeniu pieniĊĪnym L XSUDZQLHQLDFK SU]\VãXJXMących ĪRãQLHU]RP ]DVWĊSF]HM VãXĪby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach wĊJODNDPLHQLRãRPDFK]DNãDGDFKUXGXUDQXLEDWDOLRQDFKEXGRZODQ\FK  GRGDWHN NRPEDWDQFNL U\F]DãW HQHUJHW\F]Q\ L GRGDWek kompensacyjny okreĞlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach bĊdących ofiarami represji wojennych i okresu powojenneJR - Ğwiadczenie pieniĊĪne okreĞlone w przepisach o Ğwiadczeniu pieniĊĪQ\P SU]\VãXJXMącym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III RzeszĊ Niemiecką lub Zwią]HN6RFMDOLVW\F]Q\FK5HSXEOLN5DG]LHFNLFK  HPHU\WXU\LUHQW\RWU]\P\ZDQHSU]H]RVRE\NWyUHXWUDFLã\Z]URNZZ\QLNXG]LDãDĔ w latach 1939-1945 OXEHNVSOR]MLSR]RVWDã\FKSRWHMZRMQLHQLHZ\SDãyZLQLHZ\EXFKyZ  UHQW\LQZDOLG]NLH]W\WXãXLQZDOLG]WZDZRMHQQHJR kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny RUD] F]ãRQNyZ LFK URG]LQ UHQW\ Z\SDGNRZH RVyE NWyU\FK LQZDOLG]WZR SRZVWDãR Z ]ZLązku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy NiemLHFNLHM Z ODWDFK     RWU]\P\ZDQH ]]DJUDQLF\  ]DVLãNL FKRURERZH RNUHĞORQH Z SU]HSLVDFK R XEH]SLHF]HQLX VSRãHF]Q\P UROQLNów oraz w przepisach o systemie ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FK - Ğrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów paĔVWZ REF\FK RUJDQL]DFML miĊdzynarodowych lub miĊG]\QDURGRZ\FK LQVW\WXFML ILQDQVRZ\FK SRFKRG]ące ze Ğrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paĔVWZDPL RUJDQL]DFMDPL OXE LQVW\WXFMDPL SU]H] 5DGĊ 0LQLVWUyZ ZãDĞciwego ministra lub agencje rząGRZH ZW\PUyZQLHĪ ZSU]\SDGNDFKJG\SU]HND]DQLHW\FK Ğrodków jest dokonywane za poĞrednictwem podmiotu upowaĪnionego do rozdzielania Ğrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej QDU]HF]SRGPLRWyZNWyU\PPDVãXĪyüWDSRPRF - naleĪnoĞFL]HVWRVXQNXSUDF\OXE]W\WXãXVW\SHQGLXPRVyEIizycznych mających miejsce zamieszkania QD WHU\WRULXP 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SU]HE\ZDMących czasowo za granicą - w wysokoĞci odpowiadającej równowartoĞFL GLHW ] W\WXãX SRGUyĪ\ VãXĪbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paĔstwowych lub samorządowych jednostkach sfery budĪetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r².RGHNVSUDF\ ']8] U1U SR] ]SyĨQ]P  - naleĪnoĞci pieniĊĪQH Z\SãDFRQH SROLFMDQWRP ĪRãQLHU]RP FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP MHGQRVWHN wojskowych i jednostek policyjnych uĪytych poza granicami paĔVWZD Z FHOX XG]LDãX Z NRQIOLNFLH ]EURMQ\POXEZ]PRFQLHQLDVLãSDĔstwa albo paĔVWZVRMXV]QLF]\FKPLVMLSRNRMRZHMDNFML]DSRELHĪenia DNWRP WHUURU\]PX OXE LFK VNXWNRP D WDNĪe naleĪnoĞci pieniĊĪQH Z\SãDFRQH ĪRãQLHU]RP SROLFMDQWRP FHOQLNRP L SUDFRZQLNRP SHãQLącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji miĊG]\QDURGRZ\FKLVLãZLHORQDURGRZ\FK - naleĪnoĞci pieniĊĪQH ]H VWRVXQNX VãXĪERZHJR RWU]\P\ZDQH Z F]DVLH VãXĪby kandydackiej przez IXQNFMRQDULXV]\ 3ROLFML 3DĔstwowej StraĪy PoĪDUQHM 6WUDĪ\ *UDQLF]QHM %LXUD 2FKURQ\ 5]ądu REOLF]RQH]DRNUHVZNWyU\PRVRE\WHX]\VNDã\GRFKyG  GRFKRG\ F]ãRQNyZ UROQLF]\FK VSyãG]LHOQL SURGXNF\MQ\FK ] W\WXãX F]ãRQNRVWZD Z UROQLF]HM VSyãG]LHOQL SURGXNF\MQHMSRPQLHMV]RQHRVNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLDVSRãHF]QH  DOLPHQW\QDU]HF]G]LHFL - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopQLDFK LW\WXOH Z ]DNUHVLH V]WXNL '] 8 1U  SR]   ]SyĨQ ]P  VW\SHQGLD GRNWRUDQFNLH RNUHĞlone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyĪV]\P ']81USR]]SyĨQ]P VW\SHQGLDVSRUWRZHSU]\]QDQH na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o spoUFLH '] 8 1U  SR]  Dziennik Ustaw Nr 298 — 17443 — Poz. 1770 ww w. rcl .go v.p l z póĨn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnymSU]\]QDQHXF]QLRPOXEVWXGHQWRP kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym oG RVyE IL]\F]Q\FK RWU]\P\ZDQH SU]H] RVRE\ wykonujące czynnoĞci zwią]DQH]SHãQLHQLHPRERZLą]NyZVSRãHF]Q\FKLRE\ZDWHOVNLFK - naleĪnoĞci pieniĊĪQH RWU]\P\ZDQH ] W\WXãX Z\QDMPX SRNRL JRĞcinnych w budynkach mieszkalnych SRãRĪonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym QDZ\SRF]\QNXRUD]X]\VNDQH]W\WXãXZ\Ī\ZLHQLDW\FKRVyE - dodatki za tajne nauczanie okreĞlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. ]U1U SR]]SyĨQ]P   GRFKRG\ X]\VNDQH ] G]LDãDOQRĞci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreĞlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomiczQ\FK - ekwiwalenty pieniĊĪne za deputaty wĊglowe okreĞORQHZSU]HSLVDFKRNRPHUFMDOL]DFMLUHVWUXNWXU\]DFji i prywatyzacji przedsiĊbiorstwa paĔVWZRZHJRÅ3ROVNLH.ROHMH3DĔVWZRZH  HNZLZDOHQW\]W\WXãXSUDZDGREH]SãDWQHJRZĊgla okreĞlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa wĊJODNDPLHQQHJRZODWDFK - Ğwiadczenia okreĞORQHZSU]HSLVDFKRZ\NRQ\ZDQLXPDQGDWXSRVãDLVHQDWRUD  GRFKRG\X]\VNDQH]JRVSRGDUVWZDUROQHJR - dochody uzyskiwane za granicą 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM SRPQLHMV]RQH RGSRZLHGQLR R ]DSãDFRQH za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz VNãDGNLQDRERZLązkowe ubezpieczenia VSRãHF]QHLRERZLą]NRZHXEH]SLHF]HQLH]GURZRWQH - renty okreĞlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Ğrodków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach R ZVSLHUDQLX UR]ZRMX REV]DUyZ ZLHMVNLFK ] XG]LDãHP Ğrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na U]HF]5R]ZRMX2EV]DUyZ:LHMVNLFK - pomoc materialną o charakterze socjalnym okreĞloną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia 1991 r. o systemie oĞZLDW\ ']8]U1USR]]SyĨn. zm.) oraz pomoc materialną okreĞloną Z DUW  XVW  SNW   L  DUW D DUW   XVW  SNW   L  L DUW  D XVWDZ\ z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyĪszym. - Dziennik Ustaw Nr 298 — 17444 — Poz. 1770 Załącznik nr 5 w. rcl .go v.p l WZÓR ........................................................... (imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\  2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2'2&+2'=,(32'/(*$-Ą&<0232'$7.2:$1,8 32'$7.,(0'2&+2'2:<02'26Ð%),=<&=1<&+1$=$6$'$&+2.5(ĝ/21<&+ :$57EFLH867$:<='1,$/,3&$ U232'$7.8'2&+2'2:<0 2'26Ð%),=<&=1<&+8=<6.$1<0:52.8.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6 ĝ:,$'&=(1,2:< OĞZLDGF]DPĪe w roku podatkowym...................... *) 1. Dochód Z\QLyVã]ãJU 2. Podatek naleĪQ\Z\QLyVã]ãJU  6NãDGNLQDXEH]SLHF]HQLHVSRãHF]QHRGOLF]RQHRGGRFKRGXZ\QLRVã\]ãJU OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. ww ........................................ (miejscowoĞüGDWD  *) .................................................................................................. SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychoduEH]SRPQLHMV]DQLDR VNãDGNLQDXEH]SLHF]HQLD VSRãHF]QHL]GURZRWQHRUD]EH]SRPQLHMV]DQLDRQDOHĪny podatek dochodowy. Dziennik Ustaw Nr 298 — 17445 — Poz. 1770 Załącznik nr 6 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... (imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\  2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2:<62.2ĝ&,6.â$'(.1$8%(=3,(&=(1,( ='52:271(:52.8.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:< OĞZLDGF]DP Īe w roku kalendarzowym ...................... wysokoĞü VNãDGNL QD XEH]SLHF]HQLH ]GURZRWQHZ\QLRVãD]ã............ gr. OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. ww ......................................... (miejscowoĞüGDWD     ................................................................................... SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie) Dziennik Ustaw Nr 298 — 17446 — Poz. 1770 Załącznik nr 7 w. rcl .go v.p l WZÓR ......................................................... (imiĊLQD]ZLVNRF]ãRQNDURG]LQ\  2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2:,(/.2ĝ&,*2632'$567:$52/1(*2:<5$ĩ21(- :+(.7$5$&+35=(/,&=(1,2:<&+2*Ð/1(-32:,(5=&+1,:52.8.$/(1'$5=2:<0 3235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:< OĞZLDGF]DP Īe w roku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi .................... OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. ww ......................................... (miejscowoĞüGDWD     ................................................................................... SRGSLVF]ãRQNDURG]LQ\VNãDGDMącego oĞwiadczenie) Dziennik Ustaw Nr 298 — 17447 — Poz. 1770 Załącznik nr 8 w. rcl .go v.p l WZÓR 2ĝ:,$'&=(1,(2%(=6.87(&=12ĝ&,(*=(.8&-,$/,0(17Ð: ImiĊ i nazwisko ..................................... Organ prowadzący egzekucjĊ Data wszczĊcia egzekucji ...................................... ......................... ...................................... w..................................... OĞwiadczam, Īe w okresie ostatnich dwóch miesiĊcy egzekucja alimentów naleĪnych od ............................................................................................. ............................................................................................. (imiĊ i nazwisko zobowiązanego, numer PESEL1), adres zamieszkania) przyznanych dla ................................................................ (imiĊ i nazwisko, numer PESEL1)) wyrokiem sądu ......................... w wysokoĞci miesiĊF]QLH]ÝJU (data, sygnatura akt) EGZEKUCJA ALIMENÓW RND]DÝDVLĊ bezskuteczna2) ........................................... (miejscowoĞü, data) ................................................ SRGSLVRVRE\VNÝDGDMącej oĞwiadczenie) OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞFL NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR oĞwiadczenia. .........................................................................  1)      GDWDSRGSLVRVRE\VNãDGDMącej oĞwiadczenie) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊLQXPHUGRZRGXRVRELVWHJR paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü. BezskutecznoĞü egzekucji – zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ]   U 1U  SR]  ] SyĨn. zm.) – oznacza egzekucjĊ Z Z\QLNX NWyUHM w okresie ostatnich dwóch miesiĊF\ QLH Z\HJ]HNZRZDQR SHãQHM QDOHĪnoĞFL ] W\WXãX ]DOHJã\FK L ELHĪących zobowiązaĔ alimentacyjnych. Za bezskuteczną egzekucjĊ uwaĪa siĊ równieĪ niemoĪnoĞü wszczĊcia lub SURZDG]HQLD HJ]HNXFML DOLPHQWyZ SU]HFLZNR GãXĪnikowi alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami 5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHMZV]F]HJyOQRĞci z powodu:
  18. a)braku podstawy prawnej do pojĊcia czynnoĞci zmierzająF\FK GR Z\NRQDQLD W\WXãX Z\NRQDZF]HJR ZPLHMVFX]DPLHV]NDQLDGãXĪQLND
  19. b)braku moĪliwoĞci wskazania przez osobĊ uprawnionąPLHMVFD]DPLHV]NDQLDGãXĪnika alimentacyjnego za granicą. ww 2) 

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.