Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym

Dziennik Ustaw Nr 8 — 546 — Elektronicznie podpisany przez Jarosław Deminet; RCL Data: 2011.01.11 17:14:38 +01'00' Poz. 36 36 w. rcl .go v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym Na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 593, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) zakres świadczeń zdrowotnych w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów), przysługujących żołnierzom zawodowym, oraz jednostki organizacyjne, dla których organem założycielskim jest Minister Obrony Narodowej, albo uczelnię wojskową, udzielające tych świadczeń; 2) zakres badań lekarskich i psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa i powracających do kraju po zakończeniu tej służby; 3) zakres i tryb kontroli zaopatrzenia żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze znajdujące się w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leki recepturowe, a także produkty lecznicze i wyroby medyczne oznaczone symbolem OTC określone w odrębnych przepisach; 4) rodzaje i wzory dokumentów wystawionych po przeprowadzeniu obowiązujących badań przed wyjazdem i po zakończeniu służby poza granicami państwa; 5) wykaz i kalendarz obowiązujących szczepień ochronnych żołnierzy zawodowych przed wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa; 6) tryb kierowania żołnierzy zawodowych na turnusy leczniczo-profilaktyczne oraz ramowy program tych turnusów; 7) sposób prowadzenia dyspanseryzacji w ramach corocznych badań profilaktycznych żołnierzy zawodowych oraz wzór karty intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego. ww § 2. 1. Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych żołnierzom zawodowym w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Jednostkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń zdrowotnych żołnierzom zawodowym są publiczne zakłady opieki zdrowotnej, dla których organem założycielskim jest Minister Obrony Narodowej, albo uczelnia wojskowa, zabezpieczające pod względem medycznym szkolenia poligonowe lub ćwiczenia wojskowe (loty, rejsy). 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 107, poz. 679, Nr 113, poz. 745, Nr 127, poz. 857, Nr 182, poz. 1228 i Nr 238, poz. 1578. § 3. 1. Zakres badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. 2. Wzór wywiadu lekarskiego do badań, o których mowa w ust. 1, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. 3. Zakres badań lekarskich żołnierzy zawodowych powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 4. Wzór wywiadu epidemiologicznego do badań, o których mowa w ust. 3, określa załącznik nr 5 do rozporządzenia. 5. Zakres badań psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa określa załącznik nr 6 do rozporządzenia. 6. Wzór kwestionariusza do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa do badań, o których mowa w ust. 5, określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. 7. Zakres badań psychologicznych żołnierzy zawodowych powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa określa załącznik nr 8 do rozporządzenia. 8. Wzór kwestionariusza do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych po zakończeniu służby poza granicami państwa do badań, o których mowa w ust. 7, określa załącznik nr 9 do rozporządzenia. 9. Żołnierzom zawodowym wyjeżdżającym ponownie do służby poza granicami państwa w ciągu roku od przeprowadzenia badania lekarskiego lub psychologicznego nie wykonuje się ponownie tych badań. 10. Badania lekarskie i psychologiczne wykonywane po powrocie żołnierza zawodowego do kraju rozpoczyna się niezwłocznie, nie później niż w ciągu 4 dni od dnia powrotu, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w ciągu 7 dni od dnia powrotu. 11. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi lekarz przeprowadzający badania lekarskie lub psycholog przeprowadzający badania psychologiczne kieruje żołnierza zawodowego na badania uzupełniające do właściwych zakładów opieki zdrowotnej. § 4. 1. Wyniki badań lekarskich żołnierzy zawodowych zamieszcza się w dokumentacji określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych oraz w książce zdrowia żołnierza. Dziennik Ustaw Nr 8 — 547 — 2. Szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, wykonuje się po ustaleniu braku przeciwwskazań do ich wykonania. w. rcl .go v.p l 2. Wzory zaświadczeń wydawanych po badaniu psychologicznym żołnierzom zawodowym skierowanym do służby poza granicami państwa i powracającym do kraju po zakończeniu tej służby określają odpowiednio załączniki nr 10 i 11 do rozporządzenia. Poz. 36 § 5. 1. Badania lekarskie i psychologiczne żołnierzy zawodowych wykonują lub zlecają ich wykonanie wojskowe komisje lekarskie. 3. Szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, można wykonywać w punktach szczepień publicznych zakładów opieki zdrowotnej, dla których organem założycielskim jest Minister Obrony Narodowej, z zastrzeżeniem ust. 4. 2. Badanie psychologiczne na zlecenie wojskowej komisji lekarskiej wykonuje psycholog posiadający tytuł zawodowy magistra w zakresie psychologii oraz co najmniej 5-letni staż pracy w zawodzie psychologa, który co najmniej przez 3 lata w ostatnim 5-letnim okresie zatrudnienia był zatrudniony na stanowisku psychologa. 4. Szczepienia ochronne przeciwko żółtej gorączce można wykonywać wyłącznie w Międzynarodowym Punkcie Szczepień Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej w Krakowie lub — w uzasadnionych i wyjątkowych przypadkach — w innych punktach uprawnionych do wykonywania takich szczepień. § 6. Lekarz jednostki wojskowej przygotowującej żołnierza zawodowego do pełnienia służby poza granicami państwa kieruje żołnierza zawodowego nieposiadającego zbadanej grupy krwi do najbliższej jednostki organizacyjnej publicznej służby krwi w celu jej oznaczenia. § 10. Żołnierze zawodowi poddani szczepieniom ochronnym, o których mowa w § 9, otrzymują międzynarodowe świadectwo szczepień ochronnych Światowej Organizacji Zdrowia wydawane przez Wojskową Inspekcję Sanitarną lub Międzynarodowy Punkt Szczepień Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej w Krakowie. § 7. 1. Przed wyjazdem żołnierza zawodowego do pełnienia służby poza granicami państwa wykonuje się jeden raz w czasie zawodowej służby wojskowej badanie cytogenetyczne. Skierowanie na to badanie wydaje wojskowa komisja lekarska przeprowadzająca badania lekarskie żołnierzy zawodowych skierowanych lub wyznaczonych do służby poza granicami państwa. § 11. W przypadku zachorowania żołnierza zawodowego po przeprowadzeniu badań lekarskich i psychologicznych, a przed jego wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa, wyznacza się datę ponownego badania tego żołnierza, wynikającą z oceny stanu jego zdrowia. 2. Badanie cytogenetyczne, o którym mowa w ust. 1, wykonują wojskowe pracownie cytogenetyczne. § 8. 1. Kontrolę nad zaopatrzeniem żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze znajdujące się w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leki recepturowe, a także produkty lecznicze i wyroby medyczne oznaczone symbolem OTC sprawuje Wojskowa Inspekcja Farmaceutyczna. 2. Kontrole, o których mowa w ust. 1, przeprowadza się w sposób planowy lub doraźnie na wniosek organów finansowych pokrywających koszty nabytych przez żołnierzy bezpłatnie produktów leczniczych znajdujących się w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leków recepturowych, a także produktów leczniczych i wyrobów medycznych oznaczonych symbolem OTC. ww 3. Prowadzone czynności kontrolne mają na celu w szczególności umożliwić dokonanie oceny poprawności wystawiania recept osobom uprawnionym, ordynacji produktów leczniczych i wyrobów medycznych oraz prowadzenia racjonalnej gospodarki lekami na szczeblu jednostki wojskowej. § 9. 1. Żołnierze zawodowi skierowani do służby poza granicami państwa podlegają, przed wyjazdem, szczepieniom ochronnym oraz przed wyjazdem, w trakcie pobytu i po powrocie do kraju — profilaktyce chorób mogących wywołać epidemię. Wykaz i terminarz obowiązujących szczepień ochronnych żołnierzy zawodowych przed wyjazdem do służby poza granicami państwa określa załącznik nr 12 do rozporządzenia. § 12. 1. Bezpośrednio przed wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa żołnierze zawodowi podlegają kontrolnemu badaniu lekarskiemu w celu rozpoznania ewentualnych zaburzeń w stanie ich zdrowia, jakie mogły zaistnieć od zakończenia badań lekarskich. 2. Kontrolne badanie lekarskie przeprowadza lekarz jednostki wojskowej przygotowującej żołnierza do wyjazdu do służby poza granicami państwa. 3. Wyniki kontrolnego badania lekarskiego, z wyraźnym określeniem możliwości wyjazdu żołnierza zawodowego do służby poza granicami państwa, wpisuje się do książki zdrowia żołnierza oraz zbiorczej dokumentacji medycznej lekarza przeprowadzającego badanie, prowadzonej na podstawie odrębnych przepisów. § 13. 1. Dla żołnierzy zawodowych, którzy pełnili służbę poza granicami państwa, organizuje się turnusy leczniczo-profilaktyczne, zwane dalej „turnusami”. 2. Na turnusy kieruje się żołnierzy zawodowych, po ich powrocie do kraju, którzy: 1) są chorzy lub ranni po wyleczeniu; 2) doznali urazu psychicznego; 3) pozostają w stanie psychofizycznym wymagającym tej formy pomocy. 3. Kolejny pobyt żołnierza zawodowego na turnusie po tej samej misji może odbyć się pod warunkiem poddania się leczeniu specjalistycznemu, ambulato- Dziennik Ustaw Nr 8 — 548 — seryzacyjnej oraz dokonuje stosownych wpisów w dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. Nr 149, poz. 1002). w. rcl .go v.p l ryjnemu lub stacjonarnemu, albo konsultacji specjalistycznej zakończonej wskazaniem uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym jako niezbędnym do kontynuacji leczenia. Poz. 36 § 14. 1. Żołnierza zawodowego kieruje na turnus dowódca jednostki wojskowej, w której pełni on służbę, na wniosek lekarza tej jednostki wojskowej lub lekarza prowadzącego tam profilaktyczną opiekę zdrowotną. 2. Wzór skierowania na turnus określa załącznik nr 13 do rozporządzenia. 3. Dowódca jednostki wojskowej przesyła informację o skierowaniu żołnierza zawodowego na turnus do Szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia. 4. Koszty pobytu żołnierza zawodowego na turnusie pokrywane są ze środków budżetowych pozostających w dyspozycji Szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia. 5. Przejazd na turnus oraz powrót z turnusu odbywa się na zasadach określonych w przepisach o podróżach służbowych żołnierzy zawodowych. Ich koszt pokrywany jest przez jednostkę wojskową, której dowódca skierował żołnierza zawodowego na turnus. 6. Potwierdzenie uczestnictwa żołnierza zawodowego w turnusie, którym jest kopia skierowania, dyrektor wojskowego szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego przesyła, wraz z fakturą za koszty pobytu i udzielonych świadczeń zdrowotnych, do Szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia. § 15. 1. Turnusy organizuje się w wojskowych szpitalach uzdrowiskowo-rehabilitacyjnych. 2. Turnus trwa 14 dni kalendarzowych. 3. Ramowy program turnusu określa załącznik nr 14 do rozporządzenia. ww § 16. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia lub rehabilitacji żołnierza zawodowego lekarz jednostki wojskowej, w której pełni on służbę, lub lekarz prowadzący profilaktyczną opiekę zdrowotną w tej jednostce wojskowej kieruje go do właściwego oddziału szpitalnego lub szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego albo na specjalistyczne leczenie ambulatoryjne, z zastrzeżeniem § 13 ust. 3. § 17. 1. Żołnierzy zawodowych obejmuje się dyspanseryzacją w ramach corocznych badań profilaktycznych. 2. Dyspanseryzacją objęci są żołnierze zawodowi, którzy mają stwierdzoną przez lekarza wykonującego badania profilaktyczne przynajmniej jedną chorobę lub schorzenie objęte wykazem chorób i schorzeń podlegających dyspanseryzacji, stanowiącym załącznik nr 15 do rozporządzenia. § 18. 1. W trakcie badań profilaktycznych lekarz kwalifikuje żołnierza zawodowego do grupy dyspan- 2. Żołnierzom zawodowym, u których stwierdzono chorobę lub schorzenie podlegające dyspanseryzacji, zakłada się kartę kontrolną intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego. Wzór karty określa załącznik nr 16 do rozporządzenia. § 19. 1. Żołnierze zawodowi objęci dyspanseryzacją podlegają w ciągu roku, oprócz badań okresowych wykonywanych w pierwszym kwartale roku, dodatkowym badaniom kontrolnym. 2. Termin wykonania dodatkowego badania kontrolnego określa lekarz wykonujący badania profilaktyczne lub właściwy lekarz specjalista. Badanie kontrolne w danym roku może zostać wyznaczone ponownie, w przypadku gdy jest to niezbędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia żołnierza zawodowego. 3. Dodatkowe badania kontrolne odbywają się na wniosek lekarza wykonującego badania profilaktyczne. 4. Zakres dodatkowych badań kontrolnych określa załącznik nr 17 do rozporządzenia. § 20. Koszty badań i świadczeń zdrowotnych, o których mowa w rozporządzeniu, pokrywane są z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Obrony Narodowej. § 21. Rozporządzenie ma zastosowanie od dnia 1 lipca 2010 r. do zakresu świadczeń zdrowotnych w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych, bezpłatnych badań lekarskich i psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa i powracających do kraju po zakończeniu tej służby, a także do zaopatrzenia żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze znajdujące się w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leki recepturowe, a także produkty lecznicze i wyroby medyczne oznaczone symbolem OTC określone w odrębnych przepisach. § 22. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.2) Minister Obrony Narodowej: w z. Cz. Piątas 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Obrony Narodowej z dnia 16 czerwca 2004 r. w sprawie badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa oraz powracających do kraju po zakończeniu tej służby (Dz. U. Nr 148, poz. 1557), które utraciło moc z dniem 30 czerwca 2010 r. na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o zmianie ustawy o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 79, poz. 669 i Nr 161, poz. 1278). Dziennik Ustaw Nr 8 — 549 — Poz. 36 Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. (poz. 36) w. rcl .go v.p l Załącznik nr 1 ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UDZIELANYCH ŻOŁNIERZOM ZAWODOWYM W TRAKCIE SZKOLEŃ POLIGONOWYCH I ĆWICZEŃ WOJSKOWYCH (REJSÓW, LOTÓW) 1. Lekarz jednostki wojskowej planuje i realizuje opiekę lekarską nad żołnierzami zawodowymi w trakcie szkoleń poligonowych i ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) w zakresie udzielanych przez niego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem miejsca udzielania świadczenia. Lekarz jednostki wojskowej koordynuje udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez pozostały personel wojskowej służby zdrowia. 2. W zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia żołnierzy lekarz jednostki wojskowej: 6) kieruje żołnierzy zawodowych na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne; 7) kieruje żołnierzy zawodowych do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne; 8) dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców; 1) prowadzi edukację zdrowotną; 9) orzeka o stanie zdrowia żołnierzy w oparciu o osobiste badanie i dokumentację medyczną. 2) prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia (rejsy); 5. W zakresie działań mających na celu leczenie chorób lekarz jednostki wojskowej: 3) uczestniczy w realizacji programów zdrowotnych; 1) planuje i uzgadnia z żołnierzami zawodowymi postępowanie terapeutyczne, stosownie do ich problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; 4) rozpoznaje środowisko służby i stanowisk służbowych. 3. W zakresie działań mających na celu profilaktykę chorób lekarz jednostki wojskowej: 1) identyfikuje czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne żołnierzy, a także podejmuje działania ukierunkowane na ich ograniczenie; 2) planuje i uzgadnia z żołnierzami zawodowymi działania edukacyjne mające na celu ograniczenie lub wyeliminowanie stanu będącego przyczyną choroby; 3) zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne; 2) koordynuje wykonanie i dokonuje kwalifikacji do obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zapewnia wykonywanie szczepień, zgodnie z odrębnymi przepisami, oraz informuje o szczepieniach zalecanych; 4) wykonuje zabiegi i procedury medyczne; 3) uczestniczy w realizacji programów profilaktycznych. 6) kieruje do oddziałów lecznictwa stacjonarnego; 4. W zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz jednostki wojskowej: 1) planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosownie do stanu zdrowia żołnierza; ww 2) informuje żołnierzy zawodowych o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do ich stanu zdrowia oraz wskazuje podmioty właściwe do jego przeprowadzenia; 3) przeprowadza badanie podmiotowe żołnierzy zawodowych zgodnie z wiedzą medyczną; 5) kieruje żołnierzy zawodowych do wykonania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców; 7) orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki; 8) integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do żołnierzy zawodowych przez innych świadczeniodawców w ramach swoich kompetencji zawodowych. 6. W zakresie działań mających na celu usprawnianie świadczeniobiorcy lekarz jednostki wojskowej: 1) zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych; 4) przeprowadza badanie przedmiotowe, z wykorzystaniem technik dostępnych w istniejących warunkach; 2) wykonuje, stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości, zabiegi i procedury rehabilitacyjne. 5) wykonuje testy lub zleca wykonanie badań dodatkowych, w szczególności laboratoryjnych i obrazowych; 7. Przepisy pkt 1—6 nie naruszają praw i obowiązków lekarzy do realizacji zadań i stosowania procedur wynikających z odrębnych przepisów. Dziennik Ustaw Nr 8 — 550 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l Załącznik nr 2 ZAKRES BADAŃ LEKARSKICH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH SKIEROWANYCH DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA I. Wywiad lekarski II. Wykaz badań lekarskich żołnierzy skierowanych do służby poza granicami państwa (po przeprowadzonym wywiadzie lekarskim) 6) badanie biochemiczne krwi, z uwzględnieniem: poziomu bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogram (Na+, K+ ), poziomu cholesterolu; 1. Ogólne badanie lekarskie. 7) wskaźnik protrombinowy; 2. Badania specjalistyczne: internistyczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a przy kwalifikacji żołnierza — kobiety także ginekologiczne. 8) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność narkotyków; 3. Badania diagnostyczne: 10) badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego; 1) badanie radiologiczne klatki piersiowej; 2) badanie elektrokardiograficzne (EKG); 3) badanie audiometryczne; 4) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek krwi; ww 5) OB; 9) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz przeciwciał anty-HIV i anty-HCV oraz w kierunku kiły; 11) badanie cytogenetyczne (jeden raz w życiu); 12) próba ciążowa u żołnierza — kobiety. 4. Badanie dentystyczne — z doraźną sanacją uzębienia i określeniem diagramu uzębienia. 5. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne — jeśli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne. Dziennik Ustaw Nr 8 — 551 — Poz. 36 Załącznik nr 3 w. rcl .go v.p l WZÓR WYWIAD LEKARSKI Nazwisko i imię ........................................................................................... Data urodzenia ........................................................................................... Adres zamieszkania ........................................................................................... Miejsce służby ........................................................................................... Instytucja wysyłająca ........................................................................................... Kraj docelowy ........................................................................................... Na okres ........................................................................................... Rodzaj służby ........................................................................................... UWAGA: punkty niezgodne lub nie w pełni zgodne ze stanem faktycznym należy określić szczegółowo w pkt 10. 1. Czy w związku z propozycją skierowania Pana/Pani do służby czuje się Pan/Pani w pełni sprawny(

1. a)zdrowotnie do wypełniania powierzonych mu/jej obowiązków w trudnych warunkach klimatycznych? Tak/Nie*. 2. Czy dotychczas przyjmował(
2. a)Pan/Pani w sposób długotrwały jakiekolwiek leki, w szczególności leki z powodu przewlekłych chorób układu oddechowego, chorób układu krążenia, chorób krwi, chorób układu pokarmowego, chorób metabolicznych, chorób układu moczowego, chorób skóry oraz chorób wenerycznych, chorób układu kostno-stawowego, chorób układu nerwowego, chorób narządów wzroku i słuchu, alergii i nowotworów? Tak/Nie*. Jeśli tak — podać jakie, jak długo, w jakich dawkach i ewentualnie kiedy zaprzestał(
3. a)Pan/Pani je zażywać ................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ww ....................................................................................................................................................................................... 3. Czy uległ(
4. a)Pan/Pani wypadkowi, leżał(
5. a)w szpitalu, był/była*/operowany(a)? Tak/Nie*. Jeśli tak: podać kiedy, z jakiego tytułu (uraz, choroba lub inne) ............................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 4. Czy leczył(
6. a)się Pan/Pani w poradni (przychodni) specjalistycznej i w związku z tym, czy posiada Pan/Pani jakąkolwiek dokumentację lekarską z placówek publicznej służby zdrowia? Tak/Nie*. Jeśli tak: podać nazwę i siedzibę poradni (przychodni), rodzaj schorzenia .................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 8 — 552 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l 5. Czy korzystał(
7. a)Pan/Pani z ulg z tytułu złego stanu zdrowia i pobierał(
8. a)jakiekolwiek zasiłki lub renty z tytułu inwalidztwa czy złego stanu zdrowia? Tak/Nie*. Jeśli tak, podać rodzaj i nazwę ulgi oraz czasokres jej pobierania, czasokres pobieranego świadczenia i organ, który świadczenie to przyznał ...................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 6. Czy był(
9. a)Pan/Pani w krajach tropikalnych i subtropikalnych? Tak/Nie*. Jeśli tak, podać: kiedy, jak długo, nazwę kraju ............................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 7. Żołnierza poddanego niniejszemu wywiadowi lekarskiemu poinformowano o konieczności zgłoszenia się na badania kontrolne w terminie 7 dni po powrocie do kraju po zakończeniu pełnienia służby poza granicami państwa. 8. Wskazanie lekarza rodzinnego ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 9. Wskazanie lekarza jednostki wojskowej, na zaopatrzeniu której żołnierz pozostaje ........................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Uwagi ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... ................................................ (data) ................................................ (podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego wywiad) ............................................... ww (podpis żołnierza zawodowego) * Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 8 — 553 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l Załącznik nr 4 ZAKRES BADAŃ LEKARSKICH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA I. Wywiad epidemiologiczny 7) wskaźnik protrombinowy; II. Wykaz badań lekarskich żołnierzy powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa (po przeprowadzonym wywiadzie lekarskim) 8) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność narkotyków; 1. Ogólne badanie lekarskie. 2. Badania specjalistyczne: internistyczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a w przypadku żołnierza — kobiety także ginekologiczne. 9) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz przeciwciał anty-HIV i anty-HCV oraz w kierunku kiły; 10) badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego; 11) próba ciążowa u żołnierza — kobiety. 4. Badanie dentystyczne. 3. Badania diagnostyczne: 1) badanie radiologiczne klatki piersiowej; 2) badanie elektrokardiograficzne (EKG); 3) badanie audiometryczne; 4) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek krwi; 5) OB; ww 6) badanie biochemiczne krwi, z uwzględnieniem: poziomu bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogram (Na+, K+), poziomu cholesterolu; 5. Badanie na nosicielstwo pałeczek Salmonella-Shigella. 6. Badania uzupełniające w kierunku specyficznych chorób tropikalnych i pasożytniczych, charakterystycznych dla rejonu, w którym żołnierz pełnił służbę. 7. W przypadku stwierdzenia nosicielstwa ................ ...................... przeprowadza się dalsze postępowanie. 8. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne, jeśli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne. Dziennik Ustaw Nr 8 — 554 — Poz. 36 Załącznik nr 5 w. rcl .go v.p l WZÓR WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY 1. Nazwisko, imię ............................................................................................ imię ojca ............................................ 2. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................................... 3. Stopień wojskowy .................................................................................................................................................... 4. Miejsce pobytu (miejscowość, czas pobytu w tygodniach): 1) ................................................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................................................ 3) ................................................................................................................................................................................ 4) ................................................................................................................................................................................ 5) ................................................................................................................................................................................ 5. Charakter służby poza granicami państwa — grupa specjalności*: 1) kierowca; 2) saper (miner, budowa mostów); 3) operator sprzętu ciężkiego; 4) łączność; 5) uzbrojenie; 6) służba patrolowa; 7) służba sztabowa; 8) inne. 6. Kontakt z ludnością miejscową związany z pełnieniem służby*: 1) brak kontaktu; 2) sporadyczny (określić, ile razy i jaki) .................................................................................................................; 3) częsty (określić orientacyjnie, ile razy w tygodniu i charakter kontaktu) ........................................................ ................................................................................................................................................................................ 7. Kontakt z ludnością miejscową w czasie wolnym*: 1) wspólne spożywanie miejscowych posiłków; 2) kontakty seksualne; 3) brak kontaktów. ww 8. Rodzaj żywienia: 1) zbiorcze:
10. a)w stołówce (posiłki dowożone, suchy prowiant),
11. b)w miejscu wykonywania zadań (posiłki dowożone, suchy prowiant); 2) posiłki poza zbiorowym systemem żywienia:*
12. a)warzywa, jarzyny,
13. b)owoce,
14. c)ryby,
15. d)mięso,
16. e)potrawy typowe dla rejonu pobytu (produkty i sposób przygotowania) często ....................................... sporadycznie (ile razy) ......................................................... nigdy ................................................................ 9. Stosowane środki profilaktyki zdrowotnej:* 1) leki przeciwmalaryczne (regularnie, nieregularnie); 2) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale); 3) preparaty odstraszające owady; 4) inne metody lub preparaty (podać). Dziennik Ustaw Nr 8 — 555 — Poz. 36 10. Dolegliwości w czasie pobytu:* w. rcl .go v.p l 1) biegunki (podać liczbę zachorowań) z krwią, bez krwi, ze śluzem, wodniste .................................................. ...............................................................................................................................................................................; 2) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezależnie od posiłków ............................................................. ...............................................................................................................................................................................; 3) stany gorączkowe (ile razy) .............. czas trwania w dniach ...............................................................................................................................................................................; 4) inne dolegliwości (opisać) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ 11. Aktualne dolegliwości (opisać) ................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... 12. Ewentualne zachorowania w otoczeniu (wypełnia lekarz) .................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 13. Wizyty lekarskie podczas pobytu w tropiku (przyczyna) ....................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ................................................ (data) ................................................. ww (podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego wywiad) * Właściwe podkreślić. Dziennik Ustaw Nr 8 — 556 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l Załącznik nr 6 ZAKRES BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH SKIEROWANYCH DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA I. Wywiad psychologiczny ww W ramach wywiadu psychologicznego należy wypełnić „Kwestionariusz do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa”, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. II. Diagnostyczne badanie psychologiczne 1. Badania uwzględniają określenie cech osobowości, ze szczególnym uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych, doświadczeń urazowych, a także określenie poziomu dojrzałości społecznej. 2. Zakres badań psychologicznych może zostać poszerzony, jeżeli psycholog uzna to za niezbędne dla prawidłowej oceny funkcjonowania psychologicznego danej osoby. Dziennik Ustaw Nr 8 — 557 — Poz. 36 Załącznik nr 7 w. rcl .go v.p l WZÓR KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH SKIEROWANYCH DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania, po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi mogą uc hr onić Pana/Panią przed n eg atywn ymi skutka mi służby w warunkach narażenia na stres przekraczający indywidualne zdolności adaptacyjne. Przepraszamy za formułowanie pytań z pominięciem grzecznościowej formy Pan/Pani. 1 2 1 2 3 4 5 6 NAZWISKO Imię PESEL Wiek Rodzaj sił zbrojnych 1. Wojska Lądowe 2. Siły Powietrzne 3. Marynarka Wojenna 4. Inny ................ Przydział służbowy (nazwa lub nr JW) Korpus osobowy 1. oficer starszy 2. oficer młodszy 3. chorąży 4. podoficer 5. szeregowy Rodzaj służby wojskowej 1. stała 2. kontraktowa 3. nadterminowa 4. inna ......................... Stanowisko służbowe Data powołania do zawodowej służby wojskowej Wysługa: lat .......... miesięcy ........... Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem. 1 2 Jadę pierwszy raz Brałem (-
17. am)udział w ........... misjach. Podaj skróconą nazwę i nr zmiany obecnej misji: JEŻELI JEDZIESZ KOLEJNY RAZ, PODAJ: 1. Skrócone nazwy, nr zmiany, rok i czas trwania poprzednich misji: 2. Ile czasu przesłużyłeś(-aś) w misjach? lat: .......... miesięcy: ...... 3. Ile czasu upłynęło od ostatniej misji? lat: .......... miesięcy: ...... 4. Stanowisko służbowe na poprzedniej misji 5. Czy uczestniczyłeś(-aś) w patrolach i innych wyjazdach bojowych poza bazę? 6. W ilu patrolach i innych wyjazdach bojowych uczestniczyłeś(-aś)? NIE TAK ............... 7. Czy znajdowałeś(-aś) się pod ostrzałem nieprzyjaciela? NIE TAK 8. Czy uczestniczyłeś(-aś) w regularnej walce, strzelałeś(-aś) do nieprzyjaciela? NIE TAK 9. Czy znajdowałeś(-aś) się w okrążeniu przez siły nieprzyjaciela? NIE TAK ww 3 W ilu misjach uczestniczyłeś(-aś)? 10. Ile razy byłeś(-aś) b ez p o śred n i o zagrożony(-
18. a)zranieniem lub śmiercią? ............... 11. Czy któryś z Twoich kolegów został ciężko ranny lub zabity? NIE TAK 12. Czy widziałeś(-aś) ich okaleczone ciała lub zwłoki? NIE TAK 13. Czy uczestniczyłeś(-aś) w tłumieniu napięć z udziałem ludności cywilnej? NIE TAK 14. Czy byłeś(-aś) świadkiem śmierci kobiet, dzieci w wyniku działań wojennych? NIE TAK 15. Czy widziałeś(-aś) ich zwłoki? NIE TAK 16. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) przedterminowo ewakuowany(-
19. a)do kraju z przyczyn zdrowotnych? NIE TAK 17. Czy masz orzeczony przez WKL uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku lub choroby na misji? NIE TAK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 — 558 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l Dziennik Ustaw Nr 8 Oceniasz, że Twój obecny stan zdrowia jest doskonały bardzo dobry dobry zadowalający zły Czy w ciągu ostatniego roku korzystałeś(-aś) z porad zdrowotnych psychiatry, psychologa lub neurologa? NIE TAK Czy przyjmujesz obecnie leki uspokajające, przeciwbólowe lub nasenne? NIE TAK Czy często boli Cię głowa? NIE TAK Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) napad drgawek? NIE TAK Czy miewasz kołatania serca, biegunki, pocisz się nadmiernie, często oddajesz mocz? NIE TAK Czy masz problemy ze snem, np. nie możesz zasnąć, budzisz się zbyt wcześnie? NIE TAK Czy trudno jest Ci się skupić lub usiedzieć w jednym miejscu? NIE TAK Czy obawiasz się, że możesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś krzywdę? NIE TAK Czy odczuwasz smutek, brak energii lub niepewność siebie? NIE TAK Czy nachodzą Ciebie myśli, że nie warto dalej żyć? NIE TAK Czy masz wrażenie, że ludzie są do Ciebie nieprzyjaźnie nastawieni? NIE TAK Czy czujesz, że może Ci zagrażać jakieś niebezpieczeństwo ze strony otoczenia? NIE TAK Czy ktokolwiek zwracał Ci uwagę, że pijesz za dużo alkoholu? NIE TAK Czy zdarza Ci się pić od rana, aby uspokoić nerwy lub przerwać objawy przepicia? NIE TAK Czy w ciągu ostatnich 2 lat doświadczyłeś (-aś) ważnych zdarzeń życiowych (śmierć lub choroba bliskiej osoby, rozwód, długi, sprawy sądowe)? NIE TAK Czy masz jakieś pytania lub obawy związane ze stanem swego zdrowia psychicznego? NIE TAK Jeżeli są obecnie jeszcze inne ważne dla Ciebie sprawy, napisz: Data ................... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem ............................... ww Podpis i pieczęć psychologa przyjmującego kwestionariusz1) ...............................................................................… 1) Kwestionariusz należy dołączyć do dokumentacji psychologicznej z badania psychologicznego. Dziennik Ustaw Nr 8 — 559 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l Załącznik nr 8 ZAKRES BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA I. Wywiad psychologiczny ww W ramach wywiadu psychologicznego należy wypełnić „Kwestionariusz do wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego żołnierzy zawodowych po zakończeniu służby poza granicami państwa”, którego wzór stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia. II. Diagnostyczne badania psychologiczne 1. Badania uwzględniają określenie poziomu funkcjonowania w odniesieniu do doświadczeń urazowych w czasie misji, radzenia sobie w sytuacjach trudnych, występowania cech zaburzeń stresowych (ASD, PTSD). 2. Zakres badań psychologicznych może zostać poszerzony, jeżeli psycholog uzna to za niezbędne dla prawidłowej oceny funkcjonowania psychologicznego danej osoby. Dziennik Ustaw Nr 8 — 560 — Poz. 36 Załącznik nr 9 w. rcl .go v.p l WZÓR KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi pomogą ustalić aktualny stan Pana/Pani zdrowia i podjąć odpowiednie decyzje profilaktyczne i lecznicze. Przepraszamy za formułowanie pytań z pominięciem grzecznościowej formy Pan/Pani. NAZWISKO Imię PESEL 1 Nazwa (skrócona) misji 2 Numer zmiany 3 Data rozpoczęcia misji 4 Data zakończenia misji 5 Czas trwania misji (w miesiącach) 6 Czas służby w strefie działań wojennych (w miesiącach) 7 Stanowisko zajmowane na misji 8 Specjalność wojskowa Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Czy uczestniczyłeś(-aś) w patrolach lub innych wyjazdach bojowych poza bazę? NIE TAK Czy znajdowałeś(-aś) się pod ostrzałem nieprzyjaciela? NIE TAK Czy uczestniczyłeś(-aś) w regularnej walce, strzelałeś(-aś) do nieprzyjaciela? NIE TAK Czy znajdowałeś(-aś) się w okrążeniu przez siły nieprzyjaciela? NIE TAK Czy któryś z Twoich kolegów został ciężko ranny lub zabity? NIE TAK Czy widziałeś(-aś) ich okaleczone ciała lub zwłoki? NIE TAK Czy uczestniczyłeś(-aś) w tłumieniu napięć z udziałem ludności cywilnej? NIE TAK Czy byłeś(-aś) świadkiem śmierci kobiet, dzieci w wyniku działań wojennych? NIE TAK Czy widziałeś(-aś) ich zwłoki? NIE TAK W ilu wyjazdach bojowych uczestniczyłeś(-aś)? Ile razy byłeś(-aś) b ez p o śred n i o zagrożony(-
20. a)zranieniem lub śmiercią? ww Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem. 1 Oceniasz, że Twój obecny stan zdrowia jest doskonały bardzo dobry dobry zadowalający zły 2 Czy doznałeś(-aś) obrażeń fizycznych podczas misji? NIE TAK 3 Czy miałeś(-aś) inne problemy zdrowotne podczas misji? NIE TAK 4 Czy z powodu tych problemów przebywałeś(-aś) w szpitalu? NIE TAK 5 Czy z ich powodu myślałeś(-aś) o wcześniejszym powrocie do kraju? NIE TAK NIE TAK NIE TAK 6 Czy korzystałeś(-aś) z porad zdrowotnych psychologa lub psychiatry? 7 Ile razy korzystałeś(-aś) z tych porad? 8 Czy podczas misji zażywałeś(-aś) leki uspokajające lub nasenne? 9 Czy udzielano Ci ulg w służbie lub zwolnień lekarskich? NIE TAK 10 Czy zostałeś(-aś) ewakuowany(-
21. a)do kraju z przyczyn zdrowotnych? NIE TAK Dziennik Ustaw Nr 8 12 13 14 Poz. 36 Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dręczyły Cię: 1. utrata zainteresowania zajęciami, które wcześniej sprawiały Ci przyjemność? NIGDY CZASEM CZĘSTO 2. uczucie smutku, przygnębienia, bezradności? NIGDY CZASEM CZĘSTO 3. myśli, że lepiej byłoby nie żyć lub zrobić sobie jakąś krzywdę? NIGDY CZASEM CZĘSTO w. rcl .go v.p l 11 — 561 — Czy podczas misji przeżyłeś(-aś) straszne, przerażające lub przygnębiające zdarzenie, które w ciągu ostatniego miesiąca: 1. powracało w uporczywych koszmarnych snach lub myślach? NIE TAK 2. z trudem starałeś(-aś) się nie myśleć o nim i unikać sytuacji przypominających to zdarzenie? NIE TAK 3. odczuwałeś(-aś) stan ciągłego pogotowia, wzmożonej czujności i lękliwości? NIE TAK 4. miałeś(-aś) poczucie emocjonalnego odrętwienia, odizolowania od innych ludzi i otoczenia? NIE TAK Czy niepokoi Cię to, że: 1. możesz mieć poważne konflikty z małżonkiem(-ą), członkami rodziny lub bliskimi przyjaciółmi? NIE TAK NIE WIEM 2. możesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś krzywdę? NIE TAK NIE WIEM Czy obecnie potrzebujesz pomocy z powodu problemów emocjonalnych, alkoholowych lub rodzinnych? NIE TAK Jeżeli są obecnie jeszcze inne ważne dla Ciebie sprawy, napisz: Data ............... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem .................................. ww Podpis i pieczęć psychologa przyjmującego kwestionariusz1) ................................................................................... 1) Kwestionariusz należy dołączyć do dokumentacji psychologicznej z badania psychologicznego. Dziennik Ustaw Nr 8 — 562 — Poz. 36 Załącznik nr 10 w. rcl .go v.p l WZÓR ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE PO BADANIU PSYCHOLOGICZNYM ŻOŁNIERZOM ZAWODOWYM SKIEROWANYM DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA (pieczęć placówki zatrudnienia psychologa wydającego zaświadczenie) ZAŚWIADCZENIE NR ……...../……… rok Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 36) stwierdzam u: Pani/Pana ……………………………………...........................…………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko) PESEL …………………........................................................................................................................…………………… adres zamieszkania ……………………...................................................................……………………………………….. (miejscowość, ulica, nr domu) 1) brak przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa. 2) istnienie przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa.*) …………………………………….. (miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa) ww ………………………………. *) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 8 — 563 — Poz. 36 Załącznik nr 11 w. rcl .go v.p l WZÓR ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE PO BADANIU PSYCHOLOGICZNYM ŻOŁNIERZOM ZAWODOWYM POWRACAJĄCYM DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA (pieczęć placówki zatrudnienia psychologa wydającego zaświadczenie) ZAŚWIADCZENIE NR ……...../……… rok Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 36) stwierdzam u: Pani/Pana …………………………………………………………………………………………...........................……………. (stopień, imię i nazwisko) PESEL ………………………...................................................................................................................................……… adres zamieszkania ………………………………………………...........................................................................……….. (miejscowość, ulica, nr domu) 1) brak zaburzeń psychologicznych związanych z pełnieniem służby poza granicami państwa. 2) występowanie zaburzeń psychologicznych związanych z pełnieniem służby poza granicami państwa*) ………………………………..........................................................................................................…………………………. (rozpoznanie wstępne) WSKAZANIA PSYCHOLOGA: 1) wymaga uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym; 2) wymaga leczenia specjalistycznego …………………............................................…………………………...; (psychiatrycznego, psychoterapii itp.) ww 3) nie wymaga oddziaływań terapeutycznych*). ………………………………. …………………………………….. (miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa) *) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw Nr 8 — 564 — Poz. 36 Załącznik nr 12 w. rcl .go v.p l WYKAZ I TERMINARZ OBOWIĄZUJĄCYCH SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH PRZED WYJAZDEM DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA I. Szczepienia pierwotne: * * * * W pierwszym dniu — jednoczasowo: 1. dur-tężec (TyT) 2. wzw A 3. wzw B 4. wścieklizna 5. KZM — pierwsza dawka — pierwsza dawka — pierwsza dawka — pierwsza dawka — pierwsza dawka (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO) Po tygodniu od pierwszego szczepienia: 1. wścieklizna — druga dawka Po miesiącu od pierwszego szczepienia: 1. dur-tężec (TyT) 2. wzw B 3. wścieklizna 4. błonica (
22. d)5. polio (IPV) — druga dawka — druga dawka — trzecia dawka — jednorazowo — jednorazowo Po dwóch miesiącach od pierwszego szczepienia: 1. szczepionka meningokowa A+C+Y+W135 2. żółta febra 3. KZM 4. grypa — jednorazowo (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO) — jednorazowo (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO) — druga dawka (stosownie do zaleceń WHO, Sekretariatu ONZ, Kwatery Głównej NATO) — jednorazowo sezonowo II. Dawki uzupełniające: 1. Dur (Ty) 2. wzw A 3. wzw B 4. wścieklizna 5. KZM — po 6—12 miesiącach od pierwszego szczepienia — po 6—12 miesiącach od pierwszego szczepienia — po 6 miesiącach od pierwszego szczepienia — po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia — po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia Przez podanie jednoczasowe szczepionki należy rozumieć wykonanie oddzielnych wakcynacji z użyciem osobnych strzykawek i igieł w odległe miejsca ciała. Odstęp czasu między pierwszą a ostatnią dawką szczepionek podawanych jednoczasowo nie może przekraczać 24 godzin. Niedopuszczalne jest mieszanie różnych szczepionek w jednej strzykawce. III. Modyfikacja schematu szczepień Modyfikację wyżej przedstawionego schematu szczepień dopuszcza się w następujących przypadkach: ww 1. Osoba zakwalifikowana do szczepień jest aktualnie uodporniona przeciw określonej chorobie i posiada udokumentowane potwierdzenie wakcynacji. 2. Osoba zakwalifikowana do szczepień dotychczas nie była uodporniana przeciw wzw typu A ani wzw typu B. W takim przypadku można przeprowadzić szczepienie podstawowe szczepionką skojarzoną przeciwko wzw typu A i wzw typu B wg schematu: * 1 dawka (uczulająca) w pierwszym dniu, * 2 dawka po miesiącu od pierwszego szczepienia, * 3 dawka (uzupełniająca) po sześciu miesiącach od pierwszego szczepienia. 3. W innych, szczególnych przypadkach — w zależności od sytuacji epidemiologicznej, warunków służby i poziomu bezpieczeństwa epidemiologicznego w kraju docelowym (rejon operacji, misji) — szef komórki organizacyjnej w resorcie obrony narodowej właściwej do spraw ochrony zdrowia, na wniosek Głównego Inspektora Sanitarnego WP, podejmuje stosowną decyzję co do katalogu szczepień i schematu ich wykonania. Dziennik Ustaw Nr 8 — 565 — Poz. 36 w. rcl .go v.p l Załącznik nr 13 WZÓR ............................................................... ..............................., dnia ......................................... (pieczęć nagłówkowa jednostki kierującej) (miejscowość, data wystawienia skierowania) SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY Kieruję Panią/Pana ................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko) zam. ................................................................................................................................................................................. (kod pocztowy, miejscowość, ulica) PESEL: pełniącego służbę w: ...................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... (numer jednostki wojskowej, miejscowość) na turnus leczniczo-profilaktyczny w ............................... Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym (Nr WSzUR) w .............................................................., w terminie od ............................................... do .......................................* (miejscowość) telefon kontaktowy do osoby kierowanej ..................................................................................................................... Uwagi** ........................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Liczba osób towarzyszących .......................................................................................................................................... ............................................................................. (pieczęć i podpis lekarza JW — kierującego) (pieczęć i podpis Dowódcy JW — kierującego) ww ...................................................................... * Termin pobytu należy uzgodnić z Biurem Obsługi Kuracjusza szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego. ** Np. przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Dziennik Ustaw Nr 8 — 566 — Poz. 36 Załącznik nr 14 w. rcl .go v.p l RAMOWY PROGRAM TURNUSU LECZNICZO-PROFILAKTYCZNEGO I. Część ogólna 1. Turnus prowadzi się zgodnie z programem profilaktyki psychologicznej pt.: „Trening antystresowy”. 2. Trening antystresowy realizuje się poprzez oddziaływania psychologiczne i zabiegi rehabilitacyjne, uwzględniając potrzeby żołnierzy wynikające z ich aktualnego stanu zdrowia. 3. Trening antystresowy prowadzą wykwalifikowani psycholodzy kliniczni lub psychoterapeuci i specjaliści leczenia uzdrowiskowego. 4. Trening antystresowy trwa 14 dni nieprzerwanie (wlicza się dzień przyjazdu i wyjazdu uczestników). 5. Każdy żołnierz zawodowy po przyjeździe otrzymuje ramowy program „Treningu antystresowego”. 6. Turnus rozpoczyna się przyjazdem w niedzielę, a kończy wyjazdem w sobotę. 7. W poniedziałek do południa, czyli drugiego dnia turnusu, powinny odbyć się konsultacje i badania lekarskie oraz zapisy na zabiegi rehabilitacyjne. 8. „Trening antystresowy” składa się z następujących części: 1) sesje relaksacyjne; 2) sesje zajęć grupowych (np. zajęcia psychoedukacyjne, warsztatowe, grupa wsparcia); 3) sesje indywidualne z psychologiem i/lub lekarzem psychiatrą; 4) zabiegi rehabilitacyjne; 5) fakultatywne zajęcia wieczorne. 9. Zajęcia „Treningu antystresowego” o charakterze psychologicznym powinny się rozpocząć w poniedziałek po południu od sesji zajęć grupowych. 10. Ostatnia sesja zajęć grupowych powinna odbyć się w piątek przed południem. Po zakończeniu treningu antystresowego żołnierz zawodowy otrzymuje epikryzę wypisową ze szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego przygotowaną przez specjalistę prowadzącego trening antystresowy. Epikryza powinna być zamieszczona w Książce zdrowia żołnierza (lub książce zdrowia żołnierza zawodowego). 11. W czasie trwania turnusu powinny zostać określone godziny przyjęć psychologa, lekarza psychiatry i zapewniony całodobowy kontakt telefoniczny z nimi, w formie dyżuru. 12. Żołnierz zawodowy może przyjechać na turnus wraz z osobą towarzyszącą. Osoby towarzyszące mogą brać udział w sesjach zajęć grupowych żołnierzy, za ich zgodą, oraz w fakultatywnych zajęciach wieczornych. Sugeruje się organizację osobnych zajęć grupowych dla osób towarzyszących. II. Ramowy plan „Treningu antystresowego” Dzień Rodzaj zajęć przed południem po południu wieczorem 2 3 4 1. niedziela zakwaterowanie zakwaterowanie zakwaterowanie 2. poniedziałek badania lekarskie psychologiczne konsultacje indywidualne propozycje organizatora zabiegi rehabilitacyjne psychoedukacyjne zajęcia grupowe relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora zabiegi rehabilitacyjne psychoedukacyjne zajęcia grupowe relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 5. czwartek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 6. piątek zabiegi rehabilitacyjne psychologiczne zajęcia grupowe relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 1 ww 3. wtorek 4. środa Dziennik Ustaw Nr 8 — 567 — 2 3 4 7. sobota propozycje organizatora propozycje organizatora propozycje organizatora 8. niedziela propozycje organizatora propozycje organizatora propozycje organizatora 9. poniedziałek zabiegi rehabilitacyjne psychologiczne zajęcia grupowe relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 10. wtorek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 11. środa zabiegi rehabilitacyjne psychologiczne zajęcia grupowe relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 12. czwartek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja możliwość konsultacji indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne propozycje organizatora 13. piątek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja psychologiczne konsultacje indywidualne zabiegi rehabilitacyjne spotkanie pożegnalne 14. sobota wyjazd wyjazd wyjazd w. rcl .go v.p l 1 Poz. 36 1. Istnieje możliwość zamiany zajęć przedpołudniowych z popołudniowymi, ale w sposób, który nie zmieni ogólnej liczby sesji zajęć grupowych