Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów

Dziennik Ustaw Nr 114 — 6970 — Elektronicznie podpisany przez Jaroslaw Deminet Data: 2011.06.02 18:28:19 +02'00' Poz. 665 665 w. rcl .go v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 1 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów Na podstawie art. 9 ust. 10 ustawy z dnia 18 marca 2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. Nr 82, poz. 451) zarządza się, co następuje: § 1. Ustala się wzór formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów określony w załączniku do rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). Minister Zdrowia: E. Kopacz ww 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej Dziennik Ustaw Nr 114 — 6971 — Poz. 665 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 czerwca 2011 r. (poz. 665) w. rcl .go v.p l WZÓR OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW A. Dane osoby składającej oświadczenie1) 1. Imię i nazwisko: ………............................................................…………………………………………………………………………………… 2. Tytuł/stopień naukowy2), jeżeli dotyczy: .......................................................................................................................................................................................... 3. Miejsce zatrudnienia: .......................................................................................................................................................................................... 4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail): .……………………………………………………..............................................................……………………………………. .………………………………………………………......................................…………………………………………………… ………………………………………………...............................................................................................................……… B. Oświadczam, że: 1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębiorców, którzy:

1. a)złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwolenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to pozwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. — Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.),
2. b)złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wydanie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produktem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,
3. c)są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów; 2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowadzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1; 3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1; 4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1; 5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1; 6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—5; ww 7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w sprawach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku. Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasadach określonych w art. 233 § 1—3, 5 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). data: …………………………….. podpis: …………………………….. 1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 2) Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 2 ust. 1 i art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.). ww w. rcl .go v.p l — 6972 — Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1578/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 2,40 zł (w tym VAT)