Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach

Dziennik Ustaw Nr 157 Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2011.07.29 16:48:58 +02'00' — 9266 — Poz. 936 936 v.p l ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 § 1. Rozporządzenie określa: .go Przepisy ogólne § 4. Przepisy rozporządzenia stosuje się odpowiednio w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach wójtów, burmistrzów, prezydentów miast w sprawach wniosków o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania złożonych po dniu pierwszego głosowania, o ile przeprowadza się ponowne głosowanie. 1) szczegółowy tryb postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania; 2) wzory: wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania oraz aktu pełnomocnictwa do głosowania; 3) wzór i sposób prowadzenia oraz aktualizacji wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa do głosowania. § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: Postępowanie w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa i jego wzór § 5. 1. Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zwany dalej „wnioskiem”, o którym mowa w art. 56 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy, zwanej dalej „ustawą”, wnosi się, począwszy od dnia wejścia w życie aktu o zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż do 10. dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właściwego urzędu gminy. w. rcl 1) wójcie — należy przez to rozumieć także burmistrza i prezydenta miasta; Rozdział 2 2) akcie o zarządzeniu wyborów — należy przez to rozumieć:

1. a)postanowienie Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej
2. b)postanowienie Marszałka Sejmu,
3. c)rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów,
4. d)zarządzenie wojewody. § 3. W sprawach wniosków, doręczeń oraz wezwań, w zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniu, przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.3)) stosuje się odpowiednio. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- ww łem administracji rządowej — administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387, z 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660, z 2004 r. Nr 162, poz. 1692, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682 i Nr 181, poz. 1524, z 2008 r. Nr 229, poz. 1539, z 2009 r. Nr 195, poz. 1501 i Nr 216, poz. 1676, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 6, poz. 18, Nr 34, poz. 173 i Nr 106, poz. 622. 2. Wniosek złożony przed dniem wejścia w życie aktu o zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozpoznania. § 6. 1. Wniosek składa się na formularzu, którego wzór stanowi, w wyborach: 1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 4 do rozporządzenia. 2. Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania. 3. O ile we wniosku nie zostanie zastrzeżone inaczej, w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej „aktem pełnomocnictwa”, wyborcę reprezentuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej „pełnomocnictwem”. 4. Wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa stanowi, w wyborach: 1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 5 do rozporządzenia; — 9267 — 2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 6 do rozporządzenia; 3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 7 do rozporządzenia; 4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 8 do rozporządzenia. § 7. 1. Wezwanie do usunięcia wad wniosku, o którym mowa w art. 57 § 1 ustawy, obok wskazania wad wniosku, powinno zawierać pouczenie o tym, że ich nieusunięcie w terminie 3 dni od dnia otrzymania wezwania będzie skutkować odmową sporządzenia aktu pełnomocnictwa. 2. Wyborca, udzielając pełnomocnictwa, składa podpis na przygotowanych projektach aktu pełnomocnictwa w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy, który potwierdza ten fakt przez złożenie własnego podpisu. 3. Wolę udzielenia pełnomocnictwa przez wyborcę niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu stwierdza przez złożenie własnego podpisu wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy, o ile wola wyborcy została potwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości. 4. Akt pełnomocnictwa przeznaczony dla osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, doręcza się tej osobie w miejscu jego sporządzenia albo, w zależności od wskazania w zgodzie na przyjęcie pełnomocnictwa, pozostawia do odbioru w urzędzie gminy lub doręcza pod wskazany adres. W razie niewskazania miejsca doręczenia pełnomocnictwa lub nieobecności osoby, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie, przy sporządzaniu aktu pełnomocnictwa, akt ten pozostawia się do odbioru w urzędzie gminy. .go 2. Odmowę sporządzenia aktu pełnomocnictwa, o której mowa w art. 57 § 2 ustawy, sporządza się na piśmie. Poz. 936 v.p l Dziennik Ustaw Nr 157 § 8. 1. W przypadku gdy wniosek spełnia warunki, o których mowa w art. 54, art. 55 oraz art. 56 § 2 i 3 ustawy, wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy niezwłocznie uzgadnia z wyborcą lub osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, termin sporządzenia aktu pełnomocnictwa. W razie braku uzgodnienia terminu termin wyznacza wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy. 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku, który został uzupełniony po wezwaniu. 1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 9 do rozporządzenia; 2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 10 do rozporządzenia; w. rcl 3. Przed uzgodnionym lub wyznaczonym terminem sporządzenia aktu pełnomocnictwa wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy sporządza w 3 egzemplarzach projekt aktu pełnomocnictwa, nadając mu kolejny niepowtarzalny numer wykazu. 5. Wzór aktu pełnomocnictwa do głosowania stanowi, w wyborach: 4. W przypadku gdy w uzgodnionym lub wyznaczonym terminie sporządzenie aktu pełnomocnictwa nie jest możliwe z powodu nieobecności wyborcy, wniosek pozostawia się bez rozpoznania w aktach sprawy. 5. Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem aktu pełnomocnictwa potwierdzić w sposób niebudzący wątpliwości, przed wójtem lub innym upoważnionym pracownikiem urzędu gminy, wolę udzielenia pełnomocnictwa osobie, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie. 3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 11 do rozporządzenia; 4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 12 do rozporządzenia. Rozdział 3 Prowadzenie i aktualizacja wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa oraz jego wzór § 10. 1. Wykaz sporządzonych aktów pełnomocnictwa, zwany dalej „wykazem”, prowadzi urząd gminy, o którym mowa w § 5 ust. 1, oddzielnie dla poszczególnych wyborów. 2. Wzór wykazu stanowi, w wyborach: 1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 13 do rozporządzenia; 7. W przypadku pozostawienia wniosku bez rozpoznania w aktach sprawy wpis w wykazie powstały w związku ze sporządzeniem projektu aktu pełnomocnictwa przekreśla się, czyniąc adnotację o przyczynach wykreślenia. 2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 14 do rozporządzenia; ww 6. Wniosek niepotwierdzony w sposób, o którym mowa w ust. 5, pozostawia się bez rozpoznania w aktach sprawy. § 9. 1. Przed udzieleniem pełnomocnictwa wyborca lub osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, obowiązani są do sprawdzenia poprawności danych zawartych w projekcie aktu pełnomocnictwa. Stwierdzone oczywiste omyłki lub błędy pisarskie prostuje wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy, czyniąc stosowne adnotacje na wszystkich egzemplarzach aktu pełnomocnictwa. 3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 15 do rozporządzenia; 4) do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 16 do rozporządzenia. 3. Wykaz jest prowadzony w postaci księgi lub w postaci elektronicznej, o ile zawiera wszystkie dane przewidziane w tym wzorze, w której każdemu pełnomocnictwu nadaje się niepowtarzalny numer wynikający z kolejności wpisów. — 9268 — 4. Niezależnie od wykazu prowadzi się akta obejmujące dokumenty dotyczące postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa. § 11. 1. W wykazie odnotowuje się niezwłocznie datę cofnięcia oraz wygaśnięcia pełnomocnictwa. 2. Podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi pisemne oświadczenie o cofnięciu pełnomocnictwa, w którym wola wyborcy została potwierdzona podpisem złożonym w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy albo przed właściwą obwodową komisją wyborczą. 3. W celu aktualizacji wykazu przewodniczący właściwej obwodowej komisji wyborczej niezwłocznie przekazuje wójtowi oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa oraz informację o pełnomocnictwach, które wygasły, po zakończeniu głosowania, wraz z innymi dokumentami z wyborów. Rozdział 4 Przepisy końcowe § 13. Tracą moc: 1) z dniem wejścia w życie rozporządzenia:
5. a)rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 66, poz. 426),
6. b)rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego (Dz. U. Nr 142, poz. 959); .go 3. W przypadku wyborcy niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi protokół potwierdzający wolę cofnięcia przez wyborcę pełnomocnictwa, o ile została ona potwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości, sporządzony przez wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy albo przewodniczącego właściwej obwodowej komisji wyborczej. Poz. 936 v.p l Dziennik Ustaw Nr 157 4. Za datę cofnięcia pełnomocnictwa przyjmuje się dzień złożenia oświadczenia woli przez wyborcę. w. rcl § 12. 1. Jednocześnie ze spisem wyborców wójt przekazuje przewodniczącemu właściwej obwodowej komisji wyborczej, dla celów aktualizacji wykazu, listę wyborców, którzy udzielili pełnomocnictwa, wpisanych do spisu wyborców, zawierającą dane umieszczone w wykazie. 2) z dniem upływu kadencji organów jednostek samorządu terytorialnego, w okresie której weszło w życie niniejsze rozporządzenie — rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146). ww 2. Wójt niezwłocznie informuje przewodniczącego właściwej obwodowej komisji wyborczej o zmianach w wykazie, które nastąpiły po przekazaniu listy, o której mowa w ust. 1, do zakończenia głosowania. § 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2011 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller Dziennik Ustaw Nr 157 — 9269 — Poz. 936 v.p l Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. (poz. 936) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA DO GàOSOWANIA W WYBORACHDOSEJMURZECZYPOSPOLITEJPOLSKIEJIDOSENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : Miejsce skáadania wniosku * .go Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL: w. rcl Adres zamieszkania: Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL: ww Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dziennik Ustaw Nr 157 — 9270 — Poz. 936 v.p l Do wniosku zaáączono: 1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa; 2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUF\NWyU\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]\ODW ; 3. kopiĊ zaĞwiadczenia o prawie do gáosowania wydanego osobie, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX, JG\ RVRED NWyUD Z\UD]LáD ]JRGĊ QD SU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZD QLH MHVW ZSLVDQDGRUHMHVWUXZ\ERUFyZZWHMVDPHMJPLQLH FRZ\ERUFDXG]LHODMąF\SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD ; 4. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN LVWQLHMH . Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ .go PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD : OĞwiadczenia OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu: TAK Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): NIE* w. rcl - Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu, w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa): Adnotacje urzĊdowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmującego wniosek: Niepotrzebne skreĞliü. ww * ** *** WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. - Dziennik Ustaw Nr 157 — 9271 — Poz. 936 v.p l Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA DO GàOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : Miejsce skáadania wniosku * Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: .go Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL: w. rcl Adres zamieszkania: Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: ww Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dziennik Ustaw Nr 157 — 9272 — Poz. 936 v.p l Do wniosku zaáączono: 1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa; 2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUF\NWyU\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]\ODW ; 3. kopiĊ zaĞwiadczenia o prawie do gáosowania wydanego osobie, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ RVRED NWyUD Z\UD]LáD ]JRGĊ QD SU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZD QLH MHVW ZSLVDQDGRUHMHVWUXZ\ERUFyZZWHMVDPHMJPLQLHFRZ\ERUFDXG]LHODMąF\SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD ; 4. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN LVWQLHMH . Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ .go PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD : OĞwiadczenia OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu: TAK Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): NIE* w. rcl - - Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu, w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa): Pouczenie Akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony: – przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, – po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. Adnotacje urzĊdowe Numer wniosku: Uwagi: ww Podpis przyjmującego wniosek: * ** *** Niepotrzebne skreĞliü. WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. Dziennik Ustaw Nr 157 — 9273 — Poz. 936 v.p l Załącznik nr 3 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA DO GàOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : Miejsce skáadania wniosku * Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: .go Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): w. rcl Adres zamieszkania: Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): ww Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dziennik Ustaw Nr 157 — 9274 — Poz. 936 v.p l Do wniosku zaáączono: 1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa; 2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUFyZNWyU]\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]ąODW ; 3. kopiĊ zaĞwiadczenia o prawie do gáosowania wydanego osobie, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ RVRED NWyUD Z\UD]LáD ]JRGĊ QD SU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZD QLH MHVW ZSLVDQDGRUHMHVWUXZ\ERUFyZZWHMVDPHMJPLQLHFRZ\ERUFDXG]LHODMąF\SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD ; 4. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN LVWQLHMH . Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ OĞwiadczenia .go PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD : OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu: TAK w. rcl Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): NIE* - Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu, w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa): Adnotacje urzĊdowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmującego wniosek: Niepotrzebne skreĞliü. ww * ** *** WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. - Dziennik Ustaw Nr 157 — 9275 — Poz. 936 v.p l Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEàNOMOCNICTWA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU ZARZĄDZONYCH NA SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : Miejsce skáadania wniosku ** Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: DO GàOSOWANIA TERYTORIALNEGO* ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: .go Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): w. rcl Adres zamieszkania: Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): ww Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym***, zstĊpnym****, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE** Dziennik Ustaw Nr 157 — 9276 — Poz. 936 LVWQLHMH . v.p l Do wniosku zaáączono: 1. pisemną zgodĊ osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa; 2. kopiĊ aktualnego orzeczenia wáaĞciwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepeánosprawnoĞci wyborcy QLHGRW\F]\Z\ERUFyZNWyU]\QDMSyĨQLHMZGQLXJáRVRZDQLDNRĔF]ąODW ; 3. kopiĊ dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli** ]DáąF]D VLĊ Z\áąF]QLH Z SU]\SDGNX JG\ WDNL VWRVXQHN Miejsce sporządzenia aktu peánomocnictwa do gáosowania Z\SHáQLüMHG\QLHZSU]\SDGNXJG\PDE\üRQRLQQHQLĪ PLHMVFH]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\XG]LHODMąFHJRSHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLD : Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): .go OĞwiadczenia OĞwiadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Wyborca wyraĪa zgodĊ na to, by w postĊpowaniu w sprawie sporządzenia aktu peánomocnictwa byá reprezentowany przez osobĊ, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: TAK NIE** Wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu: TAK NIE** - - w. rcl Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moĪe lub nie umie záoĪyü podpisu, w miejscu tym podpis skáada osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa): Pouczenie W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony: – przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone – po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia peánomocnictwa do gáosowania przez obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa. Adnotacje urzĊdowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmującego wniosek: * ww Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. ** Niepotrzebne skreĞliü. *** **** WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. Dziennik Ustaw Nr 157 — 9277 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 5 ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Miejsce skáadania * Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: Z\ERUyZ : .go WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na SRGDü GDWĊ Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Numer PESEL: w. rcl Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania ImiĊ (imiona): Nazwisko: ww ImiĊ ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Dziennik Ustaw Nr 157 — 9278 — Poz. 936 v.p l 2ĞZLDGF]HQLDLZQLRVNL 3URV]Ċ R SR]RVWDZLHQLH DNWX SHáQRPRFQLFWZD GR JáRVRZDQLD GR RGELRUX Z XU]ĊG]LH JPLQ\/ GRUĊF]HQLHQDZVND]DQ\SRQLĪHMDGUHV*: ,QIRUPXMĊĪHZ\UD]LáDPZ\UD]LáHP* MXĪ]JRGĊQDSU]\MĊFLH SHáQRPRFQLFWZDGRJáRVRZDQLDRG (nalHĪ\ .go SRGDüLPLĊLQD]ZLVNRQXPHU3(6(/RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ : 2ĞZLDGF]DPĪHZV]\VWNLHSRZ\ĪV]HGDQHVą]JRGQH]SUDZGą 'DWDZ\SHáQLHQLD G]LHĔ-PLHVLąF-rok): w. rcl - Podpis osoby, NWyUDZ\UD]LáD]JRGĊQDSU]\MĊFLHSHáQRPRFQLFtwa: $GQRWDFMHXU]ĊGRZH Uwagi: 3RGSLVSU]\MPXMąFHJR * NLHSRWU]HEQHVNUHĞOLü. WVWĊSQ\PMHVt ojciec, matka, dziadek, babka itd. ww ** *** ZVWĊSQ\P MHVWV\QFyUNDZQXNZQXF]ND itd. - Dziennik Ustaw Nr 157 — 9279 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 6 ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Miejsce skáadania * Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Numer PESEL: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): w. rcl Adres zamieszkania: .go Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: ww Numer PESEL: Adres zamieszkania: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Dziennik Ustaw Nr 157 — 9280 — Poz. 936 v.p l OĞwiadczenia i wnioski ProszĊ o pozostawienie aktu peánomocnictwa do gáosowania do odbioru w urzĊdzie gminy/dorĊczenie na wskazany poniĪej adres*: InformujĊ, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania od QDOHĪ\ .go SRGDüLPLĊLQD]ZLVNRQXPHU3(6(/RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ : OĞwiadczam, Īe wszystkie powyĪsze dane są zgodne z prawdą. Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): w. rcl - - Podpis osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: Pouczenie Akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony: – przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, – po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. Adnotacje urzĊdowe ww Uwagi: Podpis przyjmującego: * ** *** Niepotrzebne skreĞliü. WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. Dziennik Ustaw Nr 157 — 9281 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 7 ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Miejsce skáadania * Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: .go Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): w. rcl Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym**, zstĊpnym***, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania ImiĊ (imiona): Nazwisko: ww ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): Adres zamieszkania: Dziennik Ustaw Nr 157 — 9282 — Poz. 936 v.p l OĞwiadczenia i wnioski ProszĊ o pozostawienie aktu peánomocnictwa do gáosowania do odbioru w urzĊdzie gminy/dorĊczenie na wskazany poniĪej adres*: InformujĊ, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania od QDOHĪ\ .go SRGDü LPLĊ L QD]ZLVNR QXPHU 3(6(/ ± D GOD RE\ZDWHOD 8( QLHEĊGąFHJR RE\ZDWHOHP SROVNLP ± QU SDV]SRUWX OXE QD]ZĊ LQULQQHJRGRNXPHQWXVWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü±RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ : OĞwiadczam, Īe wszystkie powyĪsze dane są zgodne z prawdą. w. rcl Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): - Podpis osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: Adnotacje urzĊdowe ww Uwagi: Podpis przyjmującego: * ** *** Niepotrzebne skreĞliü. WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. - Dziennik Ustaw Nr 157 — 9283 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 8 ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST Miejsce skáadania * Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do którego kierowany jest wniosek: .go WyraĪam zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego** zarządzonych na SRGDüGDWĊZ\ERUyZ : Dane osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): w. rcl Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa, jest dla wyborcy wstĊpnym***, zstĊpnym****, maáĪonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Dane wyborcy udzielającego peánomocnictwa do gáosowania ImiĊ (imiona): Nazwisko: ww ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): Adres zamieszkania: Dziennik Ustaw Nr 157 — 9284 — Poz. 936 v.p l OĞwiadczenia i wnioski ProszĊ o pozostawienie aktu peánomocnictwa do gáosowania do odbioru w urzĊdzie gminy/dorĊczenie na wskazany poniĪej adres*: InformujĊ, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa do gáosowania od QDOHĪ\ .go SRGDü LPLĊ L QD]ZLVNR QXPHU 3(6(/ ± D GOD RE\ZDWHOD 8( QLHEĊGąFHJR RE\ZDWHOHP SROVNLP ± QU SDV]SRUWX OXE QD]ZĊ LQULQQHJRGRNXPHQWXVWZLHUG]DMąFHJRWRĪVDPRĞü±RUD]DGUHV]DPLHV]NDQLDZ\ERUF\ : OĞwiadczam, Īe wszystkie powyĪsze dane są zgodne z prawdą. Data wypeánienia (dzieĔ-miesiąc-rok): w. rcl - - Podpis osoby, która wyraziáa zgodĊ na przyjĊcie peánomocnictwa: Pouczenie W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony: – przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, – po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia peánomocnictwa do gáosowania przez obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa. Adnotacje urzĊdowe ww Uwagi: Podpis przyjmującego: * ** Niepotrzebne skreĞliü. Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. *** WstĊpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. **** ZstĊpnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. Dziennik Ustaw Nr 157 — 9285 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 9 AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ............................................................... Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data) AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA: ............................................................... (podać datę wyborów) Numer aktu peánomocnictwa: ImiĊ (imiona): .go Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: Dane peánomocnika ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Adres zamieszkania: w. rcl Numer PESEL: Podpis wyborcy: Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa do gáosowania: – poprzez záoĪenie podpisu, * – w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci . PieczĊü urzĊdowa (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego) * ww Niepotrzebne skreĞliü. 1) egz. dla wyborcy; 2) egz. dla peánomocnika; 3) egz. a/a. Dziennik Ustaw Nr 157 — 9286 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 10 AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ............................................................... Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data) AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA: ............................................................... (podać datę wyborów) .go Numer aktu peánomocnictwa: Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania ImiĊ (imiona): Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: Dane peánomocnika ImiĊ (imiona): Nazwisko: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): w. rcl ImiĊ ojca: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Pouczenie Akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony:  przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,  po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. Podpis wyborcy: ww Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa do gáosowania: – poprzez záoĪenie podpisu, * – w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci . PieczĊü urzĊdowa * Niepotrzebne skreĞliü. 1) egz. dla wyborcy; 2) egz. dla peánomocnika; 3) egz. a/a. (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego) Dziennik Ustaw Nr 157 — 9287 — Poz. 936 WZÓR v.p l Załącznik nr 11 AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ............................................................... Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data) AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA: ............................................................... (podać datę wyborów) Numer aktu peánomocnictwa: ImiĊ (imiona): .go Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): Dane peánomocnika ImiĊ (imiona): Adres zamieszkania: Nazwisko: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): w. rcl ImiĊ ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): Adres zamieszkania: Podpis wyborcy: ww Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa do gáosowania: – poprzez záoĪenie podpisu, * – w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci . PieczĊü urzĊdowa * Niepotrzebne skreĞliü. 1) egz. dla wyborcy; 2) egz. dla peánomocnika; 3) egz. a/a. (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego) Dziennik Ustaw Nr 157 — 9288 — Poz. 936 Załącznik nr 12 v.p l WZÓR AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA ............................................................... Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data) AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO* ZARZĄDZONYCH NA: ............................................................... (podać datę wyborów) Numer aktu peánomocnictwa: ImiĊ (imiona): .go Dane wyborcy, który udzieliá peánomocnictwa do gáosowania Nazwisko: ImiĊ ojca: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): Dane peánomocnika ImiĊ (imiona): Adres zamieszkania: Nazwisko: Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok): w. rcl ImiĊ ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü): Adres zamieszkania: Pouczenie W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt peánomocnictwa do gáosowania sporządzony:  przed dniem pierwszego gáosowania (tzw. I tura) uprawnia równieĪ do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,  po dniu pierwszego gáosowania uprawnia wyáącznie do oddania gáosu w gáosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia peánomocnictwa do gáosowania przez obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa. Podpis wyborcy: ww Wyborca, udzielając peánomocnictwa do gáosowania, potwierdziá w mojej obecnoĞci wolĊ udzielenia peánomocnictwa do gáosowania: – poprzez záoĪenie podpisu, ** – w inny sposób niebudzący wątpliwoĞci . PieczĊü urzĊdowa * ** (Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska sáuĪbowego) Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. Niepotrzebne skreĞliü. 1) egz. dla wyborcy; 2) egz. dla peánomocnika; 3) egz. a/a. 1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 2. NUMER AKTU PEàNOMOCNICTWA Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy w. rcl 3a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 3b. ImiĊ ojca 3c. Numer PESEL 3. DANE WYBORCY 4a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 4b. ImiĊ ojca 5. NUMER WNIOSKU 7. DATA COFNIĉCIA LUB WYGAĝNIĉCIA PEàNOMOCNICTWA 8. UWAGI v.p l 6. DATA SPORZĄDZENIA AKTU PEàNOMOCNICTWA .go 4c. Numer PESEL 4. DANE PEàNOMOCNIKA WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ww WZÓR Załącznik nr 13 Dziennik Ustaw Nr 157 — 9289 — Poz. 936 1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 2. NUMER AKTU PEàNOMOCNICTWA Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy w. rcl 3a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 3b. ImiĊ ojca 3c. Numer PESEL 3. DANE WYBORCY 4a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 4b. ImiĊ ojca 5. NUMER WNIOSKU 7. DATA COFNIĉCIA LUB WYGAĝNIĉCIA PEàNOMOCNICTWA 8. UWAGI v.p l 6. DATA SPORZĄDZENIA AKTU PEàNOMOCNICTWA .go 4c. Numer PESEL 4. DANE PEàNOMOCNIKA WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ww WZÓR Załącznik nr 14 Dziennik Ustaw Nr 157 — 9290 — Poz. 936 1. KOLEJNY NUMER WYKAZU 2. NUMER AKTU PEàNOMOCNICTWA Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy w. rcl 3a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 3b. ImiĊ ojca 3c. Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü) 3. DANE WYBORCY 4a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 4b. ImiĊ ojca 5. NUMER WNIOSKU 7. DATA COFNIĉCIA LUB WYGAĝNIĉCIA PEàNOMOCNICTWA 8. UWAGI v.p l 6. DATA SPORZĄDZENIA AKTU PEàNOMOCNICTWA .go 4c. Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü) 4. DANE PEàNOMOCNIKA WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ww WZÓR Załącznik nr 15 Dziennik Ustaw Nr 157 — 9291 — Poz. 936 w. rcl 3b. ImiĊ ojca 3c. Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü) 4a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 4b. ImiĊ ojca 5. NUMER WNIOSKU Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa ISSN 0867-3411 8. UWAGI Cena 3,40 zł (w tym VAT) 7. DATA COFNIĉCIA LUB WYGAĝNIĉCIA PEàNOMOCNICTWA v.p l 6. DATA SPORZĄDZENIA AKTU PEàNOMOCNICTWA .go 4c. Numer PESEL (a dla obywatela UE niebĊdącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego toĪsamoĞü) 4. DANE PEàNOMOCNIKA Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl 3a. ImiĊ (imiona) i nazwisko 3. DANE WYBORCY Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl 2. NUMER AKTU PEàNOMOCNICTWA — 9292 — Zam. 1997/W/C/2011 1. KOLEJNY NUMER WYKAZU Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy WYKAZ SPORZĄDZONYCH AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST ww WZÓR Załącznik nr 16 Dziennik Ustaw Nr 157 Poz. 936