Obwieszczenie Ministra Zdrowiaz dnia 16 grudnia 2016 r.w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego S

§ 1

pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; wszedł w życie z dniem 1 września 2015 r. Załącznik nr 2 - Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
2. roku życia Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie - za każdy kanał. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie - za każdy kanał. 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie - za każdy kanał. 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie - za każdy kanał. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 34 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 35 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 36 Wizyta adaptacyjna -dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia
3. roku życia). 377) Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
4. roku życia. 38 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. 39 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb. 40 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. 41 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. 42 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. 43 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 44 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 45 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. 46 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie - za każdy kanał. 47 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie - za każdy kanał. 48 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputacją mortalną zęba mlecznego. 49 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 50 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 51 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 52 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrąbie całego uzębienia. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
5. roku życia 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń 7)

§ 1

pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; wszedł w życie z dniem 1 września 2015 r. Załącznik nr 3 - Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD- 9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 5 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 6 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 7 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 8 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 9 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 10 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 11 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 12 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 13 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 14 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
2. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 15 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
3. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
4. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 16 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
5. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
6. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 17 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
7. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
8. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 18 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia
9. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
10. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 19 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 20 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 21 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 22 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 23 Plastyka wędzidełka, wargi, policzka 23.1612 Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 24 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 25 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 26 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 27 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. 28 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704 29 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 30 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 31 Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrąbie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę. 32 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrąbie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością - jako zabieg odrębny. 33 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 34 Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka 23.1901 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego. 35 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807 36 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 37 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji 23.1906 38 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 39 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 40 Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.2206 41 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 428) Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
11. roku życia. 43 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
12. roku życia. 44 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
13. roku życia. 45 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
14. roku życia. 46 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
15. roku życia. 47 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
16. roku życia. 48 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
17. roku życia. 49 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
18. roku życia. 50 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
19. roku życia w udokumentowanych przypadkach. 51 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
20. roku życia. 52 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
21. roku życia. 53 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputacją mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
22. roku życia. 54 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
23. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 55 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
24. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 56 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
25. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 57 Kiretaż otwarty w obrąbie 1/4 uzębienia 23.1608 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
26. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 58 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
27. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 59 Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa 23.1613 23.1614 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
28. roku życia. 60 Założenie opatrunku parodontologicznego 23.1620 Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
29. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 61 Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych 23.1706 Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
30. roku życia. 62 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
31. roku życia. 63 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizacją I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej; 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii 1.2 Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji 1.39) Pielęgniarka, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki 1.4 Pozostały personel 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Ssak - w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń 2.5 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń 2.6 Stanowisko do znieczuleń 2.7 Stanowisko wybudzeń 2.8 Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego 8)

§ 1pkt 4 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; wszedł w życie z dniem 1 września 2015 r. 9)

§ 1pkt 4 lit.

b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; wszedł w życie z dniem 1 września 2015 r. Załącznik nr 4 - Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na aids, oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 10 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 11 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 12 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 23.1502 13 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 23.1503 14 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 23.1504 15 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach 23.1505 16 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 17 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 18 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogujest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
2. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 19 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
3. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
4. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 20 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
5. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
6. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 21 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
7. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
8. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 22 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia
9. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
10. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 23 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 24 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 25 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 26 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 27 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 28 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 29 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 30 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 32 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 33 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 34 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 35 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 36 Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102 37 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 38 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 39 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 40 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 41 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 42 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 43 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. 44 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 45 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 46 Wizyta adaptacyjna -dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia
11. roku życia). 4710) Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia
12. roku życia. 48 Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
13. roku życia. 49 Impregnacja zębiny 23.1008 Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
14. roku życia. 50 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
15. roku życia. 51 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
16. roku życia. 52 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
17. roku życia. 53 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
18. roku życia. 54 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
19. roku życia. 55 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
20. roku życia w udokumentowanych przypadkach. 56 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
21. roku życia. 57 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
22. roku życia. 58 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputacją mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
23. roku życia. 59 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
24. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 60 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
25. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 61 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
26. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. 62 Usunięcie złogów naząbnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS 1 Personel 1.1 Lekarz dentysta 1.2 Pozostały personel 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler - w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń 10)

§ 1

pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; wszedł w życie z dniem 1 września 2015 r. Załącznik nr 5 - Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD- 9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej - w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii. 7 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Znieczulenie przewodowe wewnątrz ustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 10 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. 11 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 12 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 13 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 14 Plastyka wędzidełka, wargi, policzka 23.1612 Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 15 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 16 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 17 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 18 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 19 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 20 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 21 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 22 Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrąbie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę. 23 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrąbie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością - jako zabieg odrębny. 24 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 25 Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka 23.1901 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego. 26 Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807 27 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 28 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji 23.1906 29 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 30 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 31 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich 23.2101 32 Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102 33 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 34 Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.2206 35 Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk 23.2209 36 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 37 Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia 23.1608 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 38 Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 39 Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa 23.1613 23.1614 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. 40 Założenie opatrunku parodontologicznego 23.1620 Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. 41 Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych 23.1706 Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 42 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 43 Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego 23.1802 Świadczenie dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 44 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii 1 Personel 1) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub 2) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub periodontologii, lub 4) lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej 1.2 1) pozostały personel lub 2) 12) pielęgniarka posiadająca 2-letnie doświadczenie zawodowe lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub chirurgicznego, lub pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Ssak chirurgiczny - w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler w miejscu udzielania świadczeń 3 Zapewnienie realizacji 3.1 Badania histopatologiczne 11)

§ 1pkt 6 lit.

a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku

1. 12) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku
2. Załącznik nr 6 - Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia
3. roku życia. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia
4. roku życia. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
5. roku życia. 4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 5 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia
6. roku życia. 6 Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia
7. roku życia. 7 Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria 87.121 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia
8. roku życia. 8 Analiza telerentgenogramu 23.2306 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
9. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli 23.2302 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
10. roku życia jako samodzielne postępowanie. 10 Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego 23.2307 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
11. roku życia jako samodzielne postępowanie. 11 Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie 23.2310 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
12. roku życia. 12 Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu 23.2312 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
13. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych. 13 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym 23.2401 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
14. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). 14 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym 23.2402 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia
15. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). 15 Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym 23.2406 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszcząkowego do ukończenia
16. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia
17. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym. 16 Naprawa aparatu z wyciskiem 23.2502 Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia
18. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania). 17 Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie 23.2503 Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia
19. roku życia. Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania). 18 Korekcyjne szlifowanie zębów 23.2308 Świadczenie jest udzielane do ukończenia
20. roku życia. 19 Proteza dziecięca częściowa 23.2611 Świadczenie jest udzielane do ukończenia
21. roku życia. 20 Proteza dziecięca całkowita 23.2612 Świadczenie jest udzielane do ukończenia
22. roku życia. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń 13)

§ 1

pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3; wszedł w życie z dniem 1 września 2015 r. Załącznik nr 7 - Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 7 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 8 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 9 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 10 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 11 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). 12 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. 13 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 14 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń Załącznik nr 8 - Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 4 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 5 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 6 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 7 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Znieczulenie przewodowe wewnątrz ustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 9 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 10 Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 23.3102 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych. 11 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 23.3103 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych. 12 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej. 13 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej. 14 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. 15 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 16 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy 23.3117 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 17 Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie 23.3118 Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe. 18 Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce 23.3119 19 Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego 23.3120 20 Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki 23.3121 21 Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej 23.3122 22 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie 23.3123 23 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie 23.3124 Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki 1 Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń Załącznik nr 9 - Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM Warunki realizacji świadczeń 1 2 3 4 1 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) 23.0101 Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. 2 Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. 3 Badanie żywotności zęba 23.02 Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. 4 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjąć wewnątrzustnych 23.0301 Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 5 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 6 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 23.0402 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 7 Znieczulenie przewodowe wewnątrz ustne 23.0403 Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 8 Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi 23.1105 9 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 23.1106 10 Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 11 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 12 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia

1. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
2. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 13 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
3. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
4. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 14 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia
5. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej
6. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 15 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 16 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 17 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 18 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 19 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 20 Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 21 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem 23.1809 22 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 23 Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 24 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 25 Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 26 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy 23.2210 27 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 23.1107 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
7. roku życia. 28 Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1203 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
8. roku życia. 29 Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
9. roku życia w udokumentowanych przypadkach. 30 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem 23.1205 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
10. roku życia. 31 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem 23.1208 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
11. roku życia. 32 Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Świadczenie obejmuje amputacją mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia
12. roku życia. Tabela 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej 1 Personel 1.1 Lekarz dentysta 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń Załącznik nr 10 - Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
13. roku życia oraz warunki ich realizacji Tabela 1 Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
14. roku życia Lp. Termin badania (wiek dziecka) Nazwa świadczenia gwarantowanego Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL Warunki realizacji świadczeń 1
15. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
16. miesiącu życia 23.1009
17. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej.
18. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej. 2
19. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
20. miesiącu życia 23.1010
21. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej.
22. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 3
23. miesiąc życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
24. miesiącu życia 23.1011
25. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego.
26. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej).
27. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 4
28. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
29. roku życia 23.1012
30. Wizyta adaptacyjna.
31. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych.
32. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej).
33. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:1) sprawdzenie liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej;2) sposób zwierania się siekaczy;3) sprawdzenie toru oddychania;4) sposób układania dziecka do snu;5) sposób karmienia;6) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców.
34. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu -profilaktyka ortodontyczna.Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków.
35. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 5
36. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
37. roku życia 23.1013
38. Wizyta adaptacyjna -przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (ieżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).
39. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych).
40. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej;2) sposób zwierania siekaczy;3) sprawdzenie toru oddychania;4) sprawdzenie występowania nawyków.
41. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu -profilaktyka ortodontyczna.Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków.
42. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 6
43. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
44. roku życia 23.1014
45. Wizyta adaptacyjna -przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).
46. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych).
47. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:1) sprawdzenie liczby zębów;2) sposób zwierania się siekaczy oraz przebieg linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych;3) występowanie nawyków;4) starcie powierzchni żujących mlecznych trzonowców;5) sposób kontaktu kłów.
48. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu -profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami.Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji.
49. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 7
50. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
51. roku życia 23.1015
52. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych.
53. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej).
54. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje:1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy);2) sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a; 3) występowanie nawyków ustnych;4) starcie powierzchni żujących zębów mlecznych.
55. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu -profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji.W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi.
56. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 8
57. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
58. roku życia 23.1016
59. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych.
60. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych.
61. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.
62. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:1) wyraźnego zniekształcenia lub2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
63. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 9
64. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
65. roku życia 23.1017
66. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).
67. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych.
68. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.
69. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:1) wyraźnego zniekształcenia lub2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
70. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 10
71. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
72. roku życia 23.1018
73. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).
74. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.
75. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.
76. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:1) wyraźnego zniekształcenia lub2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
77. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 11
78. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
79. roku życia 23.1019
80. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).
81. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.
82. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.
83. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:1) wyraźnego zniekształcenia lub2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
84. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 12
85. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
86. roku życia 23.1020
87. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).
88. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych.
89. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego.
90. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:1) wyraźnego zniekształcenia lub2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
91. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa.Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 13
92. rok życia Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w
93. roku życia 23.1021
94. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych.
95. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*.
96. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.
97. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN:1) wyraźnego zniekształcenia lub2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. Objaśnienie: * Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy. Tabela 2 Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
98. roku życia 1 Personel 1.1 lekarz dentysta 2 Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń Załącznik nr 11 - Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych
99. Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla wszystkich świadczeniobiorców: 1) materiał do wypełnień czasowych; 2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy; 3) cementy glasjonomerowe; 4) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3); 5) amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2; 6) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych; 7) ćwieki gutaperkowe; 8) masa wyciskowa alginatowa; 9) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu; 10) nici chirurgiczne; 11) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy.
100. Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dzieciom i młodzieży do ukończenia
101. roku życia: 1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie; 2) laki szczelinowe; 3) lakiery; 4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.
102. Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych kobietom w ciąży i w okresie połogu - cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia. Pokaż całość