Obsah (6)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 maja 2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD Na podstawie art. 48e ust.

§ 11ust.

2 pkt 4, udostępniany przez lidera KORD ośrodkom koordynującym KORD, w którym są gromadzone dane zawarte w Karcie Dziecka Urodzonego Przedwcześnie, wprowadzane do systemu przez ośrodki koordynujące KORD; 3) dostęp – zapewnienie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w innym miejscu udzielania świadczeń lub w innej lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane; 4) Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia; 5) koordynator procesu leczenia – lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub pediatrii, posiadającego co najmniej 3-letnie doświadczenie w opiece i leczeniu dzieci urodzonych poniżej 33. tygodnia ciąży z rozpoznaniem według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, zwanej dalej „ICD-10”:

a)P07.1 – Inna niska urodzeniowa masa ciała lub
b)P07.2 – Skrajne wcześniactwo, lub
c)P07.3 – Inne przypadki wcześniactwa, lub
d)P07.0 – Skrajnie niska urodzeniowa masa ciała – obejmującego opieką co najmniej 20 dzieci rocznie, zatrudnionego w ośrodku koordynującym KORD, odpowiedzialnego za kwalifikację dziecka do programu pilotażowego oraz ustalenie indywidualnego planu leczenia i żywienia świadczeniobiorcy w ramach programu pilotażowego; 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1202 6) lekarz specjalista – lekarza, który posiada II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny; 7) lokalizacja – budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których jest zlokalizowane miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej; 8) miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej – pomieszczenie lub zespół pomieszczeń w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie w celu wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej; 9) opieka KORD – kompleksowe świadczenia opieki zdrowotnej, realizowane na rzecz dziecka urodzonego poniżej 33. tygodnia ciąży albo dziecka urodzonego poniżej 37. tygodnia ciąży ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała, udzielane od daty wypisu dziecka z oddziału neonatologicznego do ukończenia przez nie 3. roku życia (według wieku kalendarzowego), uwzględniające interwencje diagnostyczno-lecznicze z zakresów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz porad żywieniowych i psychologicznych, niezbędne dla zapewnienia optymalnego rozwoju dziecka urodzonego przedwcześnie; 10) współczynnik korygujący – współczynnik określający wysokość mnożnika świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach programu pilotażowego, mających wpływ na wskaźniki oceny efektu zdrowotnego, za pomocą którego jest obliczana wysokość zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy biorącego udział w programie pilotażowym. § 3. Cel programu pilotażowego: 1) poprawa jakości i efektywności opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie – przez zapewnienie kompleksowości działań niezbędnych do ich prawidłowego rozwoju, uniknięcie odległych powikłań wcześniactwa i możliwość wyrównywania ewentualnych nieprawidłowości rozwojowych tych dzieci w stosunku do ich rówieśników urodzonych w terminie; 2) ocena skuteczności i efektywności organizacyjnej kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie; 3) opracowanie standardu organizacyjnego i postępowania medycznego w zakresie opieki nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie. § 4. Okres realizacji programu pilotażowego obejmuje: 1) etap organizacji, który trwa do 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia, obejmujący:
a)przygotowanie przez lidera KORD i zatwierdzenie wytycznych,

§ 11ust.

2 pkt 2, przez ministra właściwego do spraw zdrowia w okresie miesiąca od dnia wejścia w życie rozporządzenia,

b)podpisanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie programu pilotażowego przez lidera KORD oraz ośrodki koordynujące KORD z Funduszem,
c)podpisanie umowy, o której mowa w § 17 ust. 3; 2) etap realizacji programu pilotażowego, podczas którego będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej, trwający 48 miesięcy od dnia zakończenia etapu organizacji; 3) etap ewaluacji programu pilotażowego, trwający 6 miesięcy od dnia zakończenia etapu realizacji. § 5. 1. Do programu pilotażowego kwalifikuje się dzieci urodzone przedwcześnie, od momentu wypisu z oddziału neonatologicznego po urodzeniu do ukończenia 3. roku życia, spełniające następujące kryteria: 1) 2) urodzone poniżej 33. tygodnia ciąży z rozpoznaniem według ICD-10:
a)P07.1 – Inna niska urodzeniowa masa ciała lub
b)P07.2 – Skrajne wcześniactwo, lub
c)P07.3 – Inne przypadki wcześniactwa; z rozpoznaniem według ICD-10: P07.0 – Skrajnie niska urodzeniowa masa ciała – masa urodzeniowa równa 999 g lub mniejsza. 2. Kwalifikacja do programu pilotażowego odbywa się podczas hospitalizacji dziecka w oddziale neonatologicznym w ośrodku koordynującym KORD i jest przeprowadzana przez wyznaczonego koordynatora procesu leczenia. Dziennik Ustaw –3– Poz. 1202 3. W przypadku konieczności objęcia opieką w ramach programu pilotażowego dziecka urodzonego przedwcześnie w innym podmiocie wykonującym działalność leczniczą niż ośrodek koordynujący KORD kwalifikacja do programu pilotażowego następuje przed jego wypisem z oddziału neonatologicznego tego podmiotu i jest dokonywana przez koordynatora procesu leczenia ośrodka koordynującego KORD, który ma objąć to dziecko opieką. 4. Kwalifikacja świadczeniobiorców do programu pilotażowego jest realizowana przez pierwszych 36 miesięcy trwania etapu realizacji programu pilotażowego. 5. Do programu pilotażowego nie kwalifikuje się dzieci,

ust. 1, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą ich życiu, powstałe w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, lub dzieci, którym są udzielane świadczenia w ramach dziecięcej opieki koordynowanej. § 6. Opiekun prawny dziecka wyraża zgodę na objęcie programem pilotażowym po wcześniejszym uzyskaniu informacji o: 1) zasadach programu pilotażowego i ośrodkach koordynacyjnych KORD; 2) szczegółowych warunkach przetwarzania danych osobowych w ramach programu pilotażowego. § 7. 1. Opiekunowi prawnemu dziecka zakwalifikowanego do programu pilotażowego ośrodek koordynujący KORD wydaje w postaci papierowej lub elektronicznej Kartę Dziecka Urodzonego Przedwcześnie, której wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Karta, o której mowa w ust. 1, zawiera: 1) dane osobowe dziecka wraz z numerem PESEL matki; 2) informacje o przebiegu leczenia szpitalnego:

a)przebieg ciąży i porodu,
b)przebieg leczenia w oddziałach szpitalnych,
c)rozpoznanie kliniczne i zastosowane leczenie,
d)żywienie,
e)immunizacja i szczepienia,
f)wypis ze szpitala; 3) przebieg opieki w ramach programu pilotażowego w pierwszym, drugim i trzecim roku życia dziecka; 4) informacje o hospitalizacji dziecka w czasie trwania opieki w ramach programu pilotażowego oraz przyczynach hospitalizacji. 3. Opiekun prawny dziecka, o którym mowa w ust. 1, po otrzymaniu Karty Dziecka Urodzonego Przedwcześnie, składa deklarację wyboru ośrodka koordynującego KORD w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD, której wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 8. 1. Program pilotażowy obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej z zakresów określonych w art. 15 ust. 2 pkt 2, 4 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, skierowane do świadczeniobiorców z jednostkami chorobowymi,

§ 5ust.

1, oraz świadczenia opieki zdrowotnej określone w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie KORD, stanowiącym załącznik nr 3 do rozporządzenia. 2. Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego odbywa się zgodnie z warunkami organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie KORD, określonymi w załączniku nr 4 do rozporządzenia. § 9. 1. Realizatorami programu pilotażowego są ośrodki wskazane w wykazie ośrodków koordynujących KORD pod warunkiem zawarcia z Funduszem umowy na jego realizację. Wykaz ośrodków koordynujących KORD określa załącznik nr 5 do rozporządzenia. Dziennik Ustaw –4– Poz. 1202 2. Warunkiem zawarcia umowy na realizację programu pilotażowego jest: 1) posiadanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu:

a)leczenia szpitalnego o profilu: – neonatologia – trzeci poziom referencyjny, – położnictwo i ginekologia – trzeci poziom referencyjny lub zapewnienie dostępu do oddziału o profilu położnictwo i ginekologia – trzeci poziom referencyjny, przy czym odległość pomiędzy świadczeniodawcami nie może być większa niż 1000 metrów,
b)ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradni neonatologicznej; 2) realizowanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki neonatologicznej trzeciego poziomu referencyjnego dla co najmniej 20 dzieci urodzonych przedwcześnie, poniżej 33. tygodnia ciąży – w roku poprzedzającym zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego; 3) zapewnienie specjalistycznego zespołu terapeutycznego składającego się z:
a)koordynatora procesu leczenia – w wymiarze równoważnika 1 etatu,
b)asystenta opieki – w wymiarze równoważnika 1 etatu; 4) odbycie przez koordynatorów procesu leczenia, lekarzy neonatologów, lekarzy pediatrów oraz osoby prowadzące rehabilitację w ośrodkach lub w oddziałach dziennych rehabilitacji wieku rozwojowego,

lp. 3 lit. b załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 265), szkolenia, o którym mowa w planie szkolenia on-line z zakresu monitorowania i rozwoju wczesnej rehabilitacji skrajnych wcześniaków do

roku życia, stanowiącym załącznik nr 6 do rozporządzenia, potwierdzonego pisemnie przez lidera KORD; 5) odbycie przez koordynatorów procesu leczenia, lekarzy neonatologów oraz asystenta opieki szkolenia, o którym mowa w planie szkolenia i monitorowania ośrodków koordynujących KORD, stanowiącym załącznik nr 7 do rozporządzenia, z wyłączeniem szkoleń monitorujących, w zakresie zasad realizacji programu pilotażowego, potwierdzonego pisemnie przez lidera KORD; 6) zapewnienie w lokalizacji badań laboratoryjnych, rentgenowskich, ultrasonograficznych oraz echokardiograficznych; 7) zapewnienie w dostępie badań elektroencefalografii, rezonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej; 8) zapewnienie dzieciom z zaburzeniami wieku rozwojowego dostępu do świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego; 9) zapewnienie dostępu do konsultacji specjalistycznych z endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, okulistyki, chirurgii dziecięcej, neurologii dziecięcej, neurochirurgii, ortopedii, laryngologii dziecięcej lub laryngologii, logopedii, psychologii, psychiatrii, pulmonologii, onkologii i hematologii dziecięcej, genetyki oraz rehabilitacji medycznej; 10) zapewnienie dostępu do diagnostyki i terapii dla dzieci z podejrzeniem spektrum autyzmu lub ze spektrum autyzmu i zaburzeniami rozwoju psychicznego. §
Realizację modułów postępowania diagnostyczno-leczniczego w ramach programu pilotażowego organizuje i koordynuje ośrodek koordynujący KORD.
Ośrodek koordynujący KORD: 1) prowadzi diagnostykę, leczenie, rehabilitację leczniczą i porady żywieniowe – zgodnie z indywidualnymi potrzebami świadczeniobiorcy; 2) ustala indywidualny plan leczenia i żywienia; 3) zapewnia dostęp do konsultacji specjalistycznych udzielanych przez: a) lekarzy specjalistów w dziedzinach,

§ 9ust.

2 pkt 9,

b)psychologa lub psychologa klinicznego,
c)logopedę; Dziennik Ustaw –5– Poz. 1202 4) zapewnia dostęp do porad żywieniowych w celu wykluczenia niedoborów żywieniowych; 5) zapewnia dostęp do zabiegów okulistycznych dla dzieci z retinopatią według ICD-10: H35.1 zgodnie ze stanem klinicznym dziecka; 6) zapewnia dzieciom z zaburzeniami wieku rozwojowego dostęp do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielanych w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego zgodnie ze stanem świadczeniobiorcy, oraz prowadzi:
a)monitorowanie rozwoju świadczeniobiorcy w oparciu o Kartę rozwoju psychoruchowego – kartę monitorowania rozwoju dzieci z grupy ryzyka do 36. miesiąca życia, której wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia,
b)edukację opiekunów prawnych świadczeniobiorcy dotyczącą stylu życia oraz czynników ryzyka; 7) zapewnia opiekunom prawnym świadczeniobiorcy możliwość kontaktu z ośrodkiem koordynującym KORD w dni robocze w godzinach od 8.00 do 15.00, a dodatkowo co najmniej raz w tygodniu w godzinach od 15.00 do 20.00, w tym zapewnia możliwość telefonicznego umawiania oraz uzgadniania zmiany terminu badań diagnostycznych i wizyt lekarskich; 8) wprowadza do bazy wcześniaka dane,

§ 7ust.

2; 9) odnotowuje w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy przyczyny niezakwalifikowania do programu pilotażowego lub przerwania udziału w programie pilotażowym; 10) przekazuje lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej informacje o świadczeniach opieki zdrowotnej zrealizowanych w ramach opieki KORD i świadczeniach opieki zdrowotnej zalecanych do realizacji w podstawowej opiece zdrowotnej; 11) przekazuje do Funduszu dane dotyczące świadczeń ambulatoryjnych realizowanych w ramach programu pilotażowego, z uwzględnieniem wykonanych procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, rewizja dziewiąta ICD-9; 12) przekazuje do Funduszu dane do wyliczeń wskaźników i mierników,

§ 12

i § 13; 13) po zakończeniu realizacji programu pilotażowego zapewnia kontynuowanie leczenia w poradni neonatologicznej – w przypadku dzieci wymagających takiej opieki; 14) opracowuje, wdraża i stosuje procedurę określającą zasady współpracy między koordynatorem procesu leczenia a specjalistami współpracującymi w realizacji świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu psychologii, psychiatrii, logopedii, rehabilitacji leczniczej, żywienia oraz z pozostałym personelem medycznym sprawującym opiekę nad świadczeniobiorcą zakwalifikowanym do programu pilotażowego; 15) realizuje program pilotażowy zgodnie z wytycznymi,

§ 11ust.

2 pkt 2, zatwierdzonymi przez ministra właściwego do spraw zdrowia. § 11. 1. Liderem KORD jest Instytut Matki i Dziecka w Warszawie. 2. Lider KORD: 1) odpowiada za opracowanie standardu organizacyjnego i postępowania medycznego w zakresie opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie; 2) opracowuje, aktualizuje i modyfikuje wytyczne postępowania procesu diagnostyczno-leczniczego świadczeniobiorcy, które przedstawia do zatwierdzenia ministrowi właściwemu do spraw zdrowia; 3) przeprowadza dla ośrodków koordynujących KORD szkolenia: 4)

a)określone w planie szkolenia i monitorowania ośrodków koordynujących KORD,
b)z korzystania z porad i konsultacji, w tym z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych; prowadzi we współpracy z ośrodkami koordynującymi KORD i Funduszem:
a)ocenę mierników jakości i efektywności opieki rozwojowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD oraz analizę porównawczą i opracowanie statystyczne danych – odrębnie oraz zbiorczo dla wszystkich ośrodków koordynujących KORD,
b)ocenę wskaźników realizacji programu pilotażowego,

§ 12; Dziennik Ustaw 5) 6) –6– Poz.

1202 sporządza we współpracy z Funduszem: a) sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego oraz zbiorcze sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego,

§ 16ust.

b)raport końcowy, o którym mowa w § 16 ust. 4; udostępnia na swojej stronie internetowej:
a)Kartę Dziecka Urodzonego Przedwcześnie,
b)deklarację wyboru ośrodka koordynującego KORD w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD,
c)Kartę rozwoju psychoruchowego – kartę monitorowania rozwoju dzieci z grupy ryzyka do 36. miesiąca życia; 7) tworzy i utrzymuje bazę wcześniaka oraz jest jej administratorem; 8) w zakresie realizacji zadań,

pkt 1–6, zapewnia: a) koordynatora procesu leczenia odpowiedzialnego za proces szkoleń,

pkt 3, oraz ocenę wskaźników i mierników,

§ 12

i § 13, b) sekretarkę medyczną odpowiedzialną za raporty sprawozdawcze z poszczególnych ośrodków koordynujących KORD, dotyczące stosowanego leczenia i ogólnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy zakwalifikowanego do programu pilotażowego, oraz za udostępnienie, o którym mowa w pkt

§
Wskaźnikami realizacji programu pilotażowego są: 1) liczba dzieci urodzonych przedwcześnie, zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 2) liczba konsultacji specjalistycznych danego typu,

§ 9ust.

2 pkt 9, zleconych przez koordynatora procesu leczenia, udzielonych świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do programu pilotażowego, w stosunku do liczby wszystkich konsultacji specjalistycznych udzielonych świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do programu pilotażowego; 3) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, którzy byli hospitalizowani w trakcie trwania programu pilotażowego, z podziałem na zakres świadczeń opieki zdrowotnej oraz główne rozpoznanie według kodu ICD-10, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 4) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, którzy zostali zakwalifikowani do rehabilitacji wieku rozwojowego według indywidualnego planu leczenia, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 5) liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w ramach opieki KORD; 6) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, u których zrealizowano konsultację okulistyczną, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 7) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, u których zrealizowano konsultację psychologiczną, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 8) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, u których zrealizowano konsultację psychiatryczną, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 9) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, którzy przerwali udział w ramach opieki KORD na podstawie zaświadczenia koordynatora procesu leczenia, w stosunku do wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 10) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1), w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 11) liczba wizyt okulistycznych u świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1), w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 12) liczba świadczeniobiorców w programie pilotażowym, u których stwierdzono zaburzenia rozwoju psychicznego (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i którym udzielono porady psychologicznej, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; Dziennik Ustaw –7– Poz. 1202 13) liczba porad psychologicznych udzielonych w ramach programu pilotażowego; 14) liczba świadczeniobiorców w programie pilotażowym, u których stwierdzono zaburzenia rozwoju psychicznego (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i którym udzielono porady psychiatrycznej, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 15) liczba porad psychiatrycznych udzielonych w ramach programu pilotażowego; 16) liczba świadczeniobiorców ze stwierdzonym spektrum autyzmu (według kodu ICD-10: F84 z rozszerzeniami), u których rozpoczęto terapię dla świadczeniobiorców ze spectrum autyzmu, w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców ze stwierdzonym spectrum autyzmu (według kodu ICD-10: F84 z rozszerzeniami) zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 17) liczba wykonanych zabiegów fotokoagulacji laserowej u świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego z rozpoznaną retinopatią (według kodów ICD-10: H35.1), w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 18) liczba świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) leczonych terapią anty-VEGF w stosunku do liczby wszystkich świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1) zakwalifikowanych do programu pilotażowego; 19) liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego, zaszczepionych w terminie (na podstawie kalendarza szczepień Programu Szczepień Ochronnych), w stosunku do wszystkich świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego. §

Ocena jakości i efektywności opieki rozwojowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD, pełnionej w ramach programu pilotażowego, jest prowadzona w stosunku do świadczeniobiorców zakwalifikowanych do programu pilotażowego i uwzględnia następujące mierniki: 1) liczba świadczeniobiorców, u których wskaźnik masy ciała BMI mieści się w granicach normy dla wieku (pomiar wskaźnika na ostatniej poradzie bilansowej w drugim i trzecim roku życia zgodnie z warunkami realizacji i organizacji udzielania świadczeń w ramach kompleksowej opieki rozwojowej dzieci urodzonych przedwcześnie KORD); 2) liczba świadczeniobiorców, u których ocena bilansu była pozytywna (zalecane wykonanie pomiaru na poradzie bilansowej po 12, 18 i 24 miesiącach oraz po zakończeniu programu pilotażowego); 3) liczba świadczeniobiorców przed drugim rokiem wieku korygowanego, u których rozpoznano zaburzenia ze spektrum autyzmu (według kodu ICD-10: F84) albo zaburzenia rozwoju psychicznego (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i u których podjęto terapię w terminie 60 dni od dnia rozpoznania; 4) liczba świadczeniobiorców z rozpoznaną retinopatią (według kodu ICD-10: H35.1), u których nie stwierdzono progresji retinopatii (według kodu ICD-10: H35.1) do stadium czwartego lub piątego. §
Rozliczanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach programu pilotażowego odbywa się zgodnie z umową, o której mowa w § 9 ust. 1, po zrealizowaniu poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej w ramach modułów postępowania diagnostyczno-leczniczego, z uwzględnieniem: 1) współczynników korygujących za osiągnięte efekty zdrowotne: a) jeżeli u świadczeniobiorcy wskaźnik masy ciała BMI mieści się w granicach normy dla wieku (pomiar wskaźnika na ostatniej poradzie bilansowej w drugim i trzecim roku życia), to wartość zrealizowanej porady bilansowej jest korygowana o współczynnik 1,3, b) jeżeli u świadczeniobiorcy ocena bilansu była pozytywna (zalecane wykonanie pomiaru na poradzie bilansowej po 12, 18 i 24 miesiącach i po zakończeniu programu pilotażowego), to wartość zrealizowanej porady bilansowej jest korygowana o współczynnik 1,3, c) rozpoznanie u dziecka przed drugim rokiem wieku korygowanego, u którego rozpoznano spektrum autyzmu (według ICD-10: F84) albo zaburzenia rozwoju psychicznego (według ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) i u którego podjęto terapię w terminie 60 dni od dnia rozpoznania – wartość zrealizowanej porady specjalistycznej psychologicznej lub psychiatrycznej w programie pilotażowym jest korygowana o współczynnik 1,3, d) w przypadku stwierdzonej u dziecka retinopatii (według ICD-10: H35.1), jeżeli nie stwierdzono progresji retinopatii do stadium
lub
– wartość zrealizowanej porady specjalistycznej okulistycznej w ramach programu pilotażowego jest korygowana o współczynnik 1,3; Dziennik Ustaw –8– 2) ryczałtu miesięcznego dla ośrodków koordynujących KORD; 3) ryczałtu miesięcznego dla lidera KORD. Poz. 1202
W przypadku gdy ze względów medycznych nie jest możliwe zrealizowanie u dziecka urodzonego przedwcześnie wszystkich świadczeń wynikających z indywidualnego planu leczenia, rozliczeniu podlegają wyłącznie elementy opieki KORD zrealizowane u tego dziecka bez uwzględnienia współczynników korygujących za osiągnięte efekty zdrowotne.
Środki finansowe na utworzenie i utrzymanie bazy wcześniaka minister właściwy do spraw zdrowia przekazuje liderowi KORD w ramach dotacji celowej. §
Monitorowanie i ewaluacja programu kompleksowej opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD w okresie do
roku życia obejmuje coroczną ocenę wartości wskaźników i mierników,

§ 12

i § 13, oraz ich porównanie w perspektywie rok do roku, w poszczególnych ośrodkach koordynujących KORD, w zakresie jakości opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie w pierwszym, drugim i trzecim roku życia. §

Lider KORD we współpracy z Funduszem sporządza sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego oraz zbiorcze sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego – z uwzględnieniem wskaźników i mierników,

§ 12i § 13.

Sprawozdanie końcowe z realizacji programu pilotażowego sporządza się z podziałem na poszczególne ośrodki koordynujące KORD.
Zbiorcze sprawozdanie końcowe sporządza się łącznie dla wszystkich ośrodków koordynujących KORD wraz z analizą porównawczą i opracowaniem statystycznym danych.
Na podstawie sprawozdań,

ust. 1, lider KORD we współpracy z Funduszem sporządza raport końcowy zawierający ocenę wyników programu pilotażowego. 5. Prezes Funduszu opiniuje raport końcowy, o którym mowa w ust. 4, i przekazuje go ministrowi właściwemu do spraw zdrowia w terminie 6 miesięcy od dnia zakończenia etapu realizacji programu pilotażowego, o którym mowa w § 4 pkt 2. 6. Raport końcowy, o którym mowa w ust. 4, podlega publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej, na stronie podmiotowej Funduszu, w terminie do 30 dni od dnia jego sporządzenia. § 17. 1. Podmiotem obowiązanym do wdrożenia, finansowania, monitorowania i ewaluacji programu pilotażowego jest Fundusz, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Podmiotem obowiązanym do finansowania utworzenia i utrzymania bazy wcześniaka jest minister właściwy do spraw zdrowia. 3. Dotację, o której mowa w § 14 ust. 3, minister właściwy do spraw zdrowia przekazuje na podstawie umowy określającej: 1) szczegółowy opis zadania, o którym mowa w § 11 ust. 2 pkt 7, oraz termin jego wykonania; 2) wysokość udzielonej dotacji; 3) terminy na wykorzystanie dotacji w okresie, o którym mowa w § 4; 4) termin i sposób rozliczenia udzielonej dotacji; 5) termin zwrotu niewykorzystanej części dotacji, nie dłuższy niż 15 dni wykonania zadania, o którym mowa w pkt 1. § 18. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia: A. Niedzielski Dziennik Ustaw –9– Poz. 1202 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r.Załączniki (Dz. U. poz. …) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. (Dz. U. poz. 1202) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR PESEL dziecka: PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD CZĘŚĆ I DANE INFORMACYJNE do uzupełnienia, gdy kwalifikuje się dziecko urodzone przedwcześnie do programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD na podstawie dokumentacji szpitalnej IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA: KLIKNIJ TUTAJ, ABY WPISAĆ IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA PESEL DZIECKA (a w przypadku dzieci, które nie mają nadanego numeru PESEL – PESEL opiekuna prawnego albo seria i numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): wpisz odpowiedź PESEL MATKI (a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – seria i numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): wpisz odpowiedź DATA URODZENIA DZIECKA (D/M/R): wybierz datę NUMER DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ: wpisz odpowiedź Część A: poród 1. Miejsce urodzenia: Dziennik Ustaw – 10 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: A. Nazwa szpitala: wybierz z listy nazwę szpitala B. Oddział szpitala: wybierz z listy nazwę oddziału 2. Sposób rozpoczęcia czynności porodowej (samoistny, indukcja):wybierz z listy odpowiedź 3. Rodzaj porodu (poród siłami natury (PSN), cięcie cesarskie, próżniociąg, kleszcze): wybierz z listy odpowiedź 4. Cięcie cesarskie (planowane, ze wskazań nagłych): wybierz z listy odpowiedź 5. Czas trwania ciąży: wybierz z listy liczbę tygodni ciąży; wybierz z listy liczbę dni; przyczyna porodu przedwczesnego: wybierz z listy prawdopodobną przyczynę porodu; wybierz z listy przyczynę czynności skurczowej 6. Położenie płodu (główkowe, miednicowe, poprzeczne): wybierz z listy odpowiedź 7. Podanie steroidów przed urodzeniem się dziecka: A. Czas podania: wybierz z listy odpowiedzi, jeżeli kurs został powtórzony B. Pełny kurs – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Niepełny kurs – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Część B: dziecko 8. Płeć dziecka: wybierz z listy płeć dziecka 9. Wielorakość porodu – liczba płodów wybierz z listy liczbę płodów który płód z kolei: wybierz z listy, który z kolei płód 10. Masa urodzeniowa(g): wpisz masę urodzeniową dziecka (w gramach) 11. Centyl (pozycja na siatce): wpisz pozycję na siatce Część C: sala porodowa 12. Punktacja w skali APGAR – wpisz właściwą punktację przy podanych minutach lub dopisz liczbę minut, jeśli ich liczba nie jest wymieniona: A. 1. minuta – wybierz z listy odpowiedź B. 3. minuta – wybierz z listy odpowiedź C. 5. minuta – wybierz z listy odpowiedź D. 10. minuta – wybierz z listy odpowiedź 13. Tlen (FIO2) – jeżeli tak – wybierz właściwą minutę i właściwy procent: A. 1. minuta – wybierz z listy odpowiedź B. 3. minuta – wybierz z listy odpowiedź C. 5. minuta – wybierz z listy odpowiedź D. 10. minuta – wybierz z listy odpowiedź E. 20. minuta – wybierz z listy odpowiedź 14. Resuscytacja – tak/nie: wybierz 2 Dziennik Ustaw – 11 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 14.1. Intubacja – 1, 2, 3, 4, 5, 10 min (w każdej minucie – tak/nie): A. 1. minuta: wybierz z listy odpowiedź B. 2. minuta: wybierz z listy odpowiedź C. 3. minuta: wybierz z listy odpowiedź D. 4. minuta: wybierz z listy odpowiedź E. 5. minuta: wybierz z listy odpowiedź F. 10. minuta: wybierz z listy odpowiedź 14.2. Masaż serca – 1, 2, 3, 4, 5, 10 min (w każdej minucie – tak/nie): A. 1. minuta: wybierz z listy odpowiedź B. 2. minuta: wybierz z listy odpowiedź C. 3. minuta: wybierz z listy odpowiedź D. 4. minuta: wybierz z listy odpowiedź E. 5. minuta: wybierz z listy odpowiedź F. 10. minuta: wybierz z listy odpowiedź G. wpisz inny czas: wybierz z listy odpowiedź 14.3. Adrenalina – czy podano – jeżeli tak: zaznacz 14.4. Wentylacja – jeżeli tak: NEOPUFF: 1, 2, 3, 4, 5, 10 min (w każdej minucie – tak/nie): A. 1. minuta: wybierz z listy odpowiedź B. 2. minuta: wybierz z listy odpowiedź C. 3. minuta: wybierz z listy odpowiedź D. 4. minuta: wybierz z listy odpowiedź E. 5. minuta: wybierz z listy odpowiedź F. 10. minuta: wybierz z listy odpowiedź G. wpisz inny czas: wybierz z listy odpowiedź 15. CPAP – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 16. Oddech własny – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 17. PH krwi pępowinowej – Liczba, BE: wpisz liczbę 18. Czy był podany surfaktant – jeżeli tak, jaka dawka: wybierz z listy odpowiedź Część D: rozpoznania i zastosowane leczenie 19. Przetrwały przewód tętniczy (PDA) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Leczenie farmakologiczne – jeżeli tak:

a)ibuprofen – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź, doba życia zastosowania leczenia: wybierz z listy odpowiedź, liczba kursów zastosowanego leczenia: wybierz z listy odpowiedź
b)paracetamol – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , doba życia zastosowania leczenia: wybierz z listy odpowiedź, liczba kursów zastosowanego leczenia: wybierz z listy odpowiedź B. Leczenie chirurgiczne, PDA – jeżeli tak, która doba życia: wpisz odpowiedź 3 Dziennik Ustaw – 12 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 20. Mechaniczna wentylacja – jeżeli tak: A. Wentylacja konwencjonalna – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. Wentylacja objętościowa gwarantowana – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Wentylacja HFO – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź D. Inny rodzaj wentylacji – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 20.1. Max FiO2: wybierz z listy odpowiedź 20.2. Ekstubacja:
a)data ostatecznego odłączenia od respiratora: wybierz datę
b)ostateczne odłączenie od respiratora – doba życia: wpisz odpowiedź 20.3. Okresy stosowania mechanicznej wentylacji:
a)data rozpoczęcia: wybierz datę
b)data zakończenia: wybierz datę 20.4. Powikłania ze strony układu oddechowego – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Rozedma śródmiąższowa – jeżeli tak, podaj czas wystąpienia (doba życia): wpisz odpowiedź B. Odma opłucnowa – jeżeli tak, podaj czas wystąpienia (doba życia): wpisz czas wystąpienia i dobę życia
a)leczenie (opis): opisz leczenie
b)czas ustąpienia (doba życia): wpisz odpowiedź C. Krwawienie z płuc – jeżeli tak, podaj czas wystąpienia (doba życia): wybierz dobę życia 21. CPAP – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Data ostatecznego zakończenia (doba życia): wpisz odpowiedź B. Okresy stosowania CPAP:
a)data rozpoczęcia: wybierz datę
b)data zakończenia: wybierz datę 22. Tlenoterapia (FIO2 powyżej 0,21 powyżej 24h/24) – jeżeli tak: wybierz z listy odpowiedź 23. Dysplazja oskrzelowo-płucna (rozpoznanie po ukończeniu 36 tygodnia wieku postkoncepcyjnego) – jeżeli tak, jaka postać (lista): wybierz z listy odpowiedź 24. Nadciśnienie płucne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Leczenie wziewnym tlenkiem azotu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. Inne leczenie – jakie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 25. Patologia OUN – jeżeli tak: zaznacz 25.1. Krwawienia dokomorowe – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź i wybierz stopień – I, II, III: wybierz z listy odpowiedź A. L – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. P – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 25.2. Zawał krwotoczny – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 4 Dziennik Ustaw – 13 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: A. L – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. P – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 25.3. Pokrwotoczne poszerzenie komór mózgu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź A. odbarczenie drogą nakłucia lędźwiowego – jeżeli tak, jaka liczba zastosowanych nakłuć: wybierz z listy odpowiedź B. odbarczenie drogą nakłucia przezciemiączkowego – jeżeli tak, jaka liczba nakłuć: wybierz z listy odpowiedź 25.4. Inne krwawienia (opis): wprowadź opis 25.5. PVL (klasyfikacja) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź i wybierz stopień – I, II, III, IV: wybierz z listy odpowiedź A. L – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. P – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 25.6. Inne patologie OUN – jakie, opisz: wprowadź opis 26. Wady wrodzone i zakażenia wrodzone – jeżeli tak, wpisz poniżej rozpoznanie(-nia) według kodów ICD-10: wpisz odpowiedź 27. Zakażenia o wczesnym początku – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 28. Zakażenia późne – jeżeli tak: patogeny (wybierz z listy lub podaj inny – jaki): wybierz z listy odpowiedź ; wpisz, jeżeli inny niż na liście 29. Rozpoznanie kliniczne (zaznacz, jeżeli jest potwierdzone mikrobiologicznie, wybierz z listy patogen): wybierz z listy odpowiedź A. Zapalenie płuc: zaznacz odpowiedź B. Zapalenie opon mózgowych: zaznacz odpowiedź C. Sepsa: zaznacz odpowiedź D. Zapalenie kości: zaznacz odpowiedź E. Zakażenie układu moczowego: zaznacz odpowiedź 30. Antybiotykoterapia – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Liczba dni łącznie: wybierz z listy odpowiedź B. Liczba stosowanych antybiotyków: wpisz odpowiedź C. Klasa zastosowanych antybiotyków: ☐ aminoglikozydy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź ☐ beta-laktaminy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź ☐ fluorochinolony – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź ☐ glikopeptydy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź ☐ linkozamidy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź ☐ makrolidy – jeżeli tak, wpisz liczbę zastosowanych antybiotyków tej klasy: wpisz odpowiedź 5 Dziennik Ustaw – 14 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 31. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź jeżeli tak – czy zastosowano leczenie: wybierz z listy odpowiedź 32. Niedokrwistość – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Leczenie erytropoetyną – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. Liczba transfuzji uzupełniających: wybierz z listy odpowiedź C. Leczenie farmakologiczne: tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 33. Leczenie przeciwbólowe – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Leki (jeśli inny lek – jaki): wybierz z listy substancję, inny: wpisz inny lek 34. Retinopatia wcześniaków – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Stopień rozwoju zmian (I, II, III, IV, V stadium): wybierz z listy odpowiedź jeśli inne: wpisz stopień rozwoju zmian B. Leczenie Lucentis – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Data zabiegu:
a)wprowadź datę pierwszego zabiegu
b)wprowadź datę drugiego zabiegu
c)wprowadź datę kolejnego zabiegu C. Leczenie fotokoagulacją – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Data zabiegu:
a)wprowadź datę pierwszego zabiegu
b)wprowadź datę drugiego zabiegu
c)wprowadź datę kolejnego zabiegu 35. Martwicze zapalenie jelit – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź A. Stopień (IIa, IIb, IIIa, IIIb): wybierz z listy odpowiedź B. Doba życia: wybierz z listy odpowiedź C. Leczenie:
a)zachowawcze – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź
b)operacyjne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 36. Perforacja przewodu pokarmowego – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Część E: żywienie 37. Sposób żywienia: A. Żywienie pozajelitowe:
a)data rozpoczęcia żywienia: wybierz datę
b)żywienie pozajelitowe (całkowite, częściowe): wybierz odpowiedź
c)data zakończenia żywienia: wybierz datę 6 Dziennik Ustaw – 15 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: B. Żywienie enteralne:
a)data rozpoczęcia żywienia enteralnego: wybierz datę , która doba życia: wpisz odpowiedź
b)data osiągnięcia pełnego żywienia enteralnego: wybierz datę , która doba życia: wpisz odpowiedź 38. Dostęp do przewodu pokarmowego: A. Karmienie doustne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź B. Zgłębnik żołądkowy – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź C. Zgłębnik dojelitowy – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź D. Gastrostomia – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź E. Jejunostomia – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 39. Rodzaj pokarmu: A. PM – pokarm matki – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź B. MM – mleko modyfikowane – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź C. ME – mieszanki eliminacyjne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź D. PM+HMF – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź E. PB – pokarm z banku mleka kobiecego – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź F. Pełna podaż żywienia enteralnego – doba życia: wybierz z listy odpowiedź 40. Zaburzenia ssania (stymulacja odruchu ssania) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Część F: immunizacja i szczepienia 41. Czy podano immunizację (paliwizumab): zaznacz odpowiedź Jeżeli tak, podaj datę podania immunizacji: wybierz datę 42. Jakie szczepienia wykonano na oddziale noworodkowym: A. Szczepionka przeciw WZW b – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Jeżeli tak, podaj liczbę dawek WZW b: wybierz z listy odpowiedź i datę podania ostatniej dawki: wybierz datę B. Szczepionka BCG przeciw gruźlicy – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę C. Szczepionki 5 w 1 (szczepionka pięcioskładnikowa) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę D. Szczepionka 6 w 1 (szczepionka sześcioskładnikowa) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę E. Szczepienie przeciwko pneumokokom – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę i podaj rodzaj szczepionki (walentność): wpisz odpowiedź F. Szczepienie przeciw rotawirusom – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 7 Dziennik Ustaw – 16 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli tak, podaj datę szczepienia: wybierz datę i podaj rodzaj szczepionki: wpisz odpowiedź 43. Powikłania poszczepienne – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź i opisz powikłania: opisz powikłania Część G: badania przesiewowe noworodków 44. Pobranie badania przesiewowego na bibułę – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Informacja o nieprawidłowym wyniku badania: wpisz wynik badania 45. Wykonano przesiewowe badanie słuchu – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź Wynik prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Część H: wypis ze szpitala 46. Tryb wypisu dziecka – z uwzględnieniem docelowej placówki służby zdrowia, jeśli dotyczy: wybierz z listy odpowiedź 47. Data wypisu dziecka: wybierz datę 48. Okres pobytu w szpitalu od urodzenia: od wybierz datę do wybierz datę 49. Ukończony tydzień ciąży przy urodzeniu: wybierz z listy liczbę tygodni ciąży, wybierz z listy liczbę dni 50. Wiek postkoncepcyjny przy wypisie: wpisz odpowiedź wiek korygowany przy wypisie: wpisz odpowiedź 51. Masa urodzeniowa w gramach: wpisz masę urodzeniową 52. Masa w dniu wypisu: wpisz masę w dniu wypisu 53. Centyl masy urodzeniowej (pozycja na siatce): wpisz pozycję na siatce 54. Centyl masy przy wypisie (pozycja na siatce): wpisz pozycję na siatce 55. Urodzeniowy obwód głowy (cm): wpisz urodzeniowy obwód głowy 56. Wypisowy obwód głowy (cm): wpisz wypisowy obwód głowy 8 Dziennik Ustaw – 17 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD CZĘŚĆ II PORADA ZERO W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA Porada kwalifikacyjna do programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD (w trakcie hospitalizacji) 0/1/1. DATA PORADY: wybierz datę 0/1/2. WYWIAD: wpisz wywiad 0/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania 9 Dziennik Ustaw – 18 – PESEL dziecka: f. g. h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania cc. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 10 Dziennik Ustaw – 19 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 0/1/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wybierz z listy odpowiedź 11 Dziennik Ustaw – 20 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 0/1/5. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 0/1/6. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 0/1/6/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Pierwszy rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada kwalifikacyjna zero w pierwszym roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi 0/1/6/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Pokarm matki + wzmacniacz mleka kobiecego: wybierz z listy, ile razy dziennie C. Mieszanka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie: wybierz z listy, ile razy dziennie D. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie E. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie F. Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie G. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź H. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź I. Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 12 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 21 – Poz. 1202 PESEL matki: 0/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 0/1/8. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 0/1/9. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe 0/1/10. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 13 Dziennik Ustaw – 22 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA PIERWSZA W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA (80–100 dni od porady kwalifikującej) 1/1/1. DATA PORADY: wybierz datę 1/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 1/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania 14 Dziennik Ustaw – 23 – PESEL dziecka: g. h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania cc. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 1/1/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 15 Dziennik Ustaw – 24 – PESEL dziecka: b. Poz. 1202 PESEL matki: RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG – jakie: wybierz odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 16 Dziennik Ustaw – 25 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 1/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 1/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 1/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 1/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Pierwszy rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada pierwsza w pierwszym roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi 1/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Pokarm matki + wzmacniacz mleka kobiecego: wybierz z listy, ile razy dziennie C. Mieszanka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie: wybierz z listy, ile razy dziennie D. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie E. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie F. Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie G. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź H. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź I. Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 17 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 26 – Poz. 1202 PESEL matki: 1/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 1/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 1/1/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe 1/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 18 Dziennik Ustaw – 27 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA DRUGA W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA (170–190 dni od porady kwalifikującej) 2/1/1. DATA PORADY: wybierz datę 2/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 2/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania c. ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania d. ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania e. ☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania f. ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania 19 Dziennik Ustaw – 28 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: g. ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania h. ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania i. ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania j. ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania k. ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania l. ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania n. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania o. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania p. ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania q. ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania r. ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania s. ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania t. ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania u. ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania v. ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania y. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania z. ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania cc. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 20 Dziennik Ustaw – 29 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 2/1/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG – jakie: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG – jakie: wpisz odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 21 Dziennik Ustaw – 30 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 2/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 2/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 2/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 2/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Pierwszy rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada druga w pierwszym roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi 2/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Pokarm matki + wzmacniacz mleka kobiecego: wybierz z listy, ile razy dziennie C. Mieszanka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie: wybierz z listy, ile razy dziennie D. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie E. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie F. Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie G. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź H. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź I. Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź J. Pokarmy uzupełniające – jakie: wpisz odpowiedź 22 Dziennik Ustaw – 31 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 2/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 2/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 2/1/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe 2/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 23 Dziennik Ustaw – 32 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA TRZECIA W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA (260–280 dni od porady kwalifikującej) 3/1/1. DATA PORADY: wybierz datę 3/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 3/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania 24 Dziennik Ustaw – 33 – PESEL dziecka: h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania cc. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 25 Dziennik Ustaw – 34 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 3/1/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 26 Dziennik Ustaw – 35 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 3/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 3/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 3/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 3/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Pierwszy rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada trzecia w pierwszym roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi 3/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie: wybierz z listy, ile razy dziennie C. Mieszanka eliminacyjna: wybierz z listy, ile razy dziennie D. Mieszanka wysokoenergetyczna: wybierz z listy, ile razy dziennie E. Pokarmy uzupełniające – jakie: wpisz odpowiedź F. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź G. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź H. Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź 3/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 27 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 36 – Poz. 1202 PESEL matki: 3/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 3/1/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe 3/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 28 Dziennik Ustaw – 37 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD BILANS OPIEKI PO PIERWSZYM ROKU ŻYCIA (350–370 dni od porady kwalifikującej) B/1/1. DATA PORADY: wybierz datę B/1/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad B/1/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CHr – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania 29 Dziennik Ustaw – 38 – PESEL dziecka: h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania cc. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki dd. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania gg. ☐ Wydalanie hormonów w moczu. Wynik badania: wpisz wyniki badania B/1/4. BADANIA OBRAZOWE: 30 Dziennik Ustaw – 39 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG – jakie: wpisz odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG – jakie: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 31 Dziennik Ustaw – 40 – PESEL dziecka: b. Poz. 1202 PESEL matki: RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B/1/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację B/1/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź B/1/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: B/1/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Pierwszy rok życia Data masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada czwarta bilans po pierwszym roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi B/1/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Posiłki mleczne (wszystkie): wybierz z listy, ile razy dziennie C. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie opis: opisz inne pokarmy D. Suplementacja witamin – jeżeli tak (jakich): wpisz odpowiedź E. Suplementacja żelaza – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź F. Suplementacja wapniowo-fosforanowa (jeżeli stosowano BMF, proszę uznać to za suplementację) – jeżeli tak: zaznacz odpowiedź B/1/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia B/1/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): 32 Dziennik Ustaw – 41 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty B/1/10. WNIOSKI Z BILANSU: A. OCENA POZYTYWNA BILANSU – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B. CZY WYSTĘPUJE U DZIECKA PODEJRZENIE SPECTRUM AUTYZMU ASD (według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Czy skierowano dziecko na konsultację/terapię: wybierz z listy odpowiedź C. UWAGI DODATKOWE ( w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka rocznego): wpisz uwagi dodatkowe B/1/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 33 Dziennik Ustaw – 42 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD DRUGI ROK ŻYCIA PORADA PIERWSZA W DRUGIM ROKU ŻYCIA (80–100 dni od porady bilansowej) 1/2/1. DATA PORADY: wybierz datę 1/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 1/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania 34 Dziennik Ustaw – 43 – PESEL dziecka: h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: Wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 35 Dziennik Ustaw – 44 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 1/2/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz rodzaj RTG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz rodzaj RTG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 36 Dziennik Ustaw – 45 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 1/2/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 1/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 1/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 1/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Drugi rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada pierwsza w drugim roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi 1/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Posiłki mleczne (wszystkie) ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie D. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie opis: opisz inne pokarmy 1/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 1/2/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 37 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 46 – Poz. 1202 PESEL matki: 1/2/10. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka rocznego): wpisz uwagi dodatkowe 1/2/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 38 Dziennik Ustaw – 47 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA DRUGA W DRUGIM ROKU ŻYCIA BILANS OPIEKI (170–190 dni od porady bilansowej po pierwszym roku życia) B/2/2/1. DATA PORADY: wybierz datę B/2/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad B/2/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania 39 Dziennik Ustaw – 48 – PESEL dziecka: h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 40 Dziennik Ustaw – 49 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: B/2/2/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz rodzaj RTG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz rodzaj RTG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wpisz jakiego układu/narządu dotyczy rezonans data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 41 Dziennik Ustaw – 50 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B/2/2/5. OPIS KONSULTACJI LEKARZA SPECJALISTY(-ÓW): wpisz konsultację B/2/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź B/2/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: B/2/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Drugi rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada druga w drugim roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi B/2/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Posiłki mleczne (wszystkie): wybierz z listy, ile razy dziennie D. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie opis: opisz inne pokarmy E. Suplementacja żelaza – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź F. Suplementacja witaminowa – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź B/2/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia B/2/2/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): 42 Dziennik Ustaw – 51 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty B/2/2/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe B/2/2/11. WNIOSKI Z BILANSU: A. Wskaźnik masy ciała BMI: wpisz wskaźnik masy ciała B. Ocena pozytywna bilansu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Czy występuje podejrzenie spectrum autyzmu ASD (według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99): wybierz z listy odpowiedź Czy skierowano na konsultację/terapię – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź wpisz konsultację D. UWAGI DODATKOWE (W TYM PROBLEM ZDROWOTNY STWIERDZONY U DZIECKA W UKOŃCZONYM DRUGIM ROKU ŻYCIA): wpisz uwagi dodatkowe B/2/2/12. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 43 Dziennik Ustaw – 52 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA TRZECIA W DRUGIM ROKU ŻYCIA (260–280 dni od porady bilansowej po pierwszym roku życia) 3/2/1. DATA PORADY: wybierz datę 3/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 3/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. h. i. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania 44 Dziennik Ustaw – 53 – PESEL dziecka: j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐ Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐ Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 45 Dziennik Ustaw – 54 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 3/2/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny: a. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 46 Dziennik Ustaw – 55 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 3/2/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 3/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 3/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 3/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Drugi rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada trzecia w drugim roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi 3/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Pokarm matki: wybierz z listy, ile razy dziennie B. Mieszanka dla niemowląt urodzonych o czasie – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Posiłki mleczne (wszystkie) – ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie D. Inne pokarmy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź , ile razy dziennie: wybierz z listy, ile razy dziennie opis: opisz inne pokarmy E. Suplementacja żelaza – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź F. Suplementacja witaminowa – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 3/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 3/2/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 47 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 56 – Poz. 1202 PESEL matki: 3/2/10. UWAGI DODATKOWE: wpisz uwagi dodatkowe 3/2/2/11. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 48 Dziennik Ustaw – 57 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD BILANS OPIEKI PO DRUGIM ROKU ŻYCIA (350–370 dni od porady bilansowej po pierwszym roku życia) B/2/1. DATA PORADY: wybierz datę B/2/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad B/2/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania – zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. h. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania 49 Dziennik Ustaw – 58 – PESEL dziecka: i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 50 Dziennik Ustaw – 59 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: B/2/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG – wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG – jakie: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG – data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny – jaki: a. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź 51 Dziennik Ustaw – 60 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B/2/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację B/2/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak, które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź B/2/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: B/2/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Drugi rok życia Data Masa ciała (kg)/centyl Długość ciała (cm)/centyl porada czwarta bilansowa po drugim roku życia dziecka Obwód głowy(cm)/ centyl Uwagi B/2/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia C. Liczba posiłków mlecznych: wpisz odpowiedź B/2/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 52 Dziennik Ustaw – 61 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: B/2/9. WNIOSKI Z BILANSU: A. Wskaźnik masy ciała BMI: wpisz wskaźnik masy ciała B. Ocena pozytywna bilansu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Czy występuje podejrzenie spectrum autyzmu ASD (według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99): wybierz z listy odpowiedź Czy skierowano na konsultację/terapię – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź wpisz konsultację D. UWAGI DODATKOWE (W TYM PROBLEM ZDROWOTNY STWIERDZONY U DZIECKA W UKOŃCZONYM DRUGIM ROKU ŻYCIA) wpisz uwagi dodatkowe CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione, proszę podać powód: wpisz powód Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 53 Dziennik Ustaw – 62 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA PIERWSZA W TRZECIM ROKU ŻYCIA (80–120 dni od porady bilansowej po drugim roku życia) 1/3/1. DATA PORADY: wybierz datę 1/3/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 1/3/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik: w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania 54 Dziennik Ustaw – 63 – PESEL dziecka: h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania t. ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania u. ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania v. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 55 Dziennik Ustaw – 64 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 1/3/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę Wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG – wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG – jakie: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny – jaki: a. RM: wybierz z listy odpowiedź 56 Dziennik Ustaw – 65 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 1/3/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 1/3/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak – które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź 1/3/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 1/3/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Trzeci rok życia Data Masa ciała Długość ciała Obwód (kg)/centyl (cm)/centyl głowy(cm)/ Uwagi centyl porada pierwsza w trzecim roku życia dziecka 1/3/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia 57 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 66 – Poz. 1202 PESEL matki: 1/3/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 1/3/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 1/3/10. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka w ukończonym drugim roku życia): wpisz uwagi dodatkowe Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 58 Dziennik Ustaw – 67 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD PORADA DRUGA W TRZECIM ROKU ŻYCIA (220–240 dni od porady bilansowej po drugim roku życia) 2/3/1. DATA PORADY: wybierz datę 2/3/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad 2/3/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik: w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. e. f. g. h. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania 59 Dziennik Ustaw – 68 – PESEL dziecka: i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. t. u. v. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 60 Dziennik Ustaw – 69 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: 2/3/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG – wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG: wybierz rodzaj USG data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny – jaki: a. RM: wybierz z listy odpowiedź 61 Dziennik Ustaw – 70 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: data badania: wybierz datę Wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski 2/3/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację 2/3/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak – które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź wpisz zlecenie konsultacji okulisty 2/3/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: 2/3/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Trzeci rok życia Data Masa ciała Długość ciała Obwód (kg)/centyl (cm)/centyl głowy(cm)/ Uwagi centyl porada druga w trzecim roku życia dziecka 2/3/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia 62 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 71 – Poz. 1202 PESEL matki: 2/3/8. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA (OPIS): wpisz plan leczenia 2/3/9. ZLECENIE KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz rodzaje konsultacji do wykonania do następnej wizyty 2/3/10. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka w ukończonym drugim roku życia): wpisz uwagi dodatkowe Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 63 Dziennik Ustaw – 72 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: KARTA DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE Program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD TRZECI ROK ŻYCIA BILANS OPIEKI PO TRZECIM ROKU ŻYCIA Po zakończeniu programu pilotażowego z ustaleniem dalszego postępowania B/3/1. DATA PORADY: wybierz datę B/3/2. WYWIAD OD CZASU POPRZEDNIEJ PORADY: wpisz wywiad B/3/3. BADANIA LABORATORYJNE (OBLIGATORYJNIE MORFOLOGIA KRWI): A. Rodzaj badania: zaznacz na liście rodzaj badania oraz wpisz jego wynik; w przypadku morfologii wstaw skan/PDF z pliku: a. ☐ Morfologia – wynik badania:
a)Hemoglobina: wpisz wyniki badania
b)Wstaw obraz b. c. d. ☐ Żelazo – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Ferrytyna – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Retikulocyty – wynik badania: wpisz wyniki badania 64 Dziennik Ustaw – 73 – PESEL dziecka: e. f. g. h. i. j. k. l. Poz. 1202 PESEL matki: ☐ CRP – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Koagulogram – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ALAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ ASPAT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ GGPT – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Wapń – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Fosfor – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Sód – wynik badania: wpisz wyniki badania m. ☐ Potas – wynik badania: wpisz wyniki badania n. o. p. q. r. s. ☐ Mocznik – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kreatynina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Glukoza – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Albuminy – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon folikulotropowy (FSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania t. ☐ Hormon luteinizujący (LH) – wynik badania: wpisz wyniki badania u. ☐ Hormon tyreotropowy (TSH) – wynik badania: wpisz wyniki badania v. ☐ FT3 – wynik badania: wpisz wyniki badania w. ☐ FT4 – wynik badania: wpisz wyniki badania x. y. z. ☐ Alfafetoproteina – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Hormon wzrostu (GH) – wynik badania: wpisz wyniki badania ☐ Kortyzol – wynik badania: wpisz wyniki badania aa. ☐ Witamina D – wynik badania: wpisz wyniki badania bb. ☐ Badanie ogólne moczu: wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy: wpisz nieprawidłowe wyniki cc. ☐ Wydalanie wapnia w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania dd. ☐Wydalanie fosforu w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ee. ☐Wydalanie kreatyniny w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania ff. ☐ Wydalanie hormonów w moczu – wynik badania: wpisz wyniki badania 65 Dziennik Ustaw – 74 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: B/3/4. BADANIA OBRAZOWE: A. ☐ Badanie RTG: a. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RTG: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B. ☐ Badania USG: a. USG – wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. USG – wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski C. ☐ Echokardiografia: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski D. ☐ EEG: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski E. ☐ Tomografia komputerowa – jaka: a. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. TK: wybierz z listy odpowiedź data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy –tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski F. ☐ Rezonans magnetyczny – jaki: a. RM: wybierz z listy odpowiedź 66 Dziennik Ustaw – 75 – PESEL dziecka: Poz. 1202 PESEL matki: data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski b. RM: wpisz, którego układu/narządu dotyczy rezonans data badania: wybierz datę wynik badania prawidłowy – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeżeli wynik nieprawidłowy, wpisz wnioski: wpisz wnioski B/3/5. OPIS KONSULTACJI SPECJALISTY(-TÓW): wpisz konsultację B/3/6. CZY STWIERDZONO RETINOPATIĘ (według kodu ICD-10: H35.1) – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli tak – które stadium: wybierz z listy odpowiedź Jeśli inne: wpisz odpowiedź wpisz zlecenie konsultacji okulisty B/3/7. USTALENIE INDYWIDUALNEGO PLANU ŻYWIENIA: B/3/7/1. KARTA MONITOROWANIA EFEKTÓW ŻYWIENIA Proszę o wypełnienie karty monitorowania efektów żywienia Trzeci rok życia Data Masa ciała Długość ciała Obwód (kg)/centyl (cm)/centyl głowy(cm)/ Uwagi centyl porada trzecia bilans po trzecim roku życia dziecka B/3/7/2. PLAN ŻYWIENIA (OPIS): opisz plan żywienia A. Żywienie bez ograniczeń – tak/nie: wybierz odpowiedź B. Żywienie z ograniczeniami – z jakimi: wpisz ograniczenia 67 Dziennik Ustaw PESEL dziecka: – 76 – Poz. 1202 PESEL matki: B/3/8. Wnioski z bilansu A. Wskaźnik masy ciała BMI: wpisz wskaźnik masy ciała B. Ocena pozytywna bilansu – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź C. Czy występuje podejrzenie spectrum autyzmu ASD (według kodu ICD-10: F84) lub zaburzenia rozwoju (według kodów ICD-10: F80, F82, F83, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F98, F99): wybierz z listy odpowiedź Czy skierowano na konsultację/terapię – tak/nie: wybierz z listy odpowiedź D. UWAGI DODATKOWE (w tym problem zdrowotny stwierdzany u dziecka w ukończonym trzecim roku życia): wpisz uwagi dodatkowe E. CZY SZCZEPIENIA DZIECKA WYKONANO ZGODNIE Z KALENDARZEM SZCZEPIEŃ? tak/nie: wybierz z listy odpowiedź Jeśli dziecko jest niezaszczepione – proszę podać powód: wpisz powód DZIECKO PRZEKAZANE POD OPIEKĘ, jeśli tak – WPISAĆ POD JAKĄ OPIEKĘ: kliknij tutaj i wpisz Imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu: wpisz imię i nazwisko Przy wydruku: podpis 68 Dziennik Ustaw – 77 – Poz. 1202 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR DEKLARACJA WYBORU ośrodka koordynującego KORD w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami. I. Dane osobowe 1. Dane dotyczące dziecka: (numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej1)) (Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia2)) (nazwisko) (imiona) (numer PESEL, a w przypadku dzieci, które nie mają nadanego numeru PESEL, PESEL opiekuna prawnego albo seria i

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonym

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 maja 2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD Na podstawie art. 48e ust.

§ 11ust.

§ 11ust.

§ 5ust.

§ 9ust.

§ 7ust.

§ 12

§ 11ust.

§ 12; ﻿ Dziennik Ustaw 5) 6) –6– Poz.

§ 16ust.

§ 12

§ 9ust.

§ 12

§ 12i § 13.

§ 12; Dziennik Ustaw 5) 6) –6– Poz.