← Polska

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2025 r. w sprawie wnioskowania do Krajowej Jednostki do spraw Systemu Wja

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 20 sierpnia 2025 r. Poz. 1147 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 1 sierpnia 2025 r. w sprawie wnioskowania do Krajowej Jednostki do spraw Systemu Wjazdu/Wyjazdu w zakresie wprowadzania danych do Systemu Wjazdu/Wyjazdu, ich modyfikowania i usuwania2) Na podstawie art. 3 ust. 5 ustawy z dnia 18 października 2024 r. o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Wjazdu/ Wyjazdu (Dz. U. poz. 1688) zarządza się, co następuje: §

  1. Rozporządzenie określa: 1) sposób i tryb wnioskowania do Krajowej Jednostki do spraw Systemu Wjazdu/Wyjazdu, zwanej dalej „Krajową Jednostką ds. EES”, w zakresie wprowadzania danych do Systemu Wjazdu/Wyjazdu, zwanego dalej „EES”, ich modyfikowania i usuwania w przypadku braku bezpośredniego dostępu do EES spowodowanego przyczynami niezależnymi od organu; 2) wzory wniosków o wprowadzenie danych do EES, ich modyfikację lub usunięcie. §
  2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 1) organie – rozumie się przez to organy i służby, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 18 października 2024 r. o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Wjazdu/Wyjazdu, zwanej dalej ,,ustawą”, uprawnione do wprowadzania, modyfikowania i usuwania danych EES; 2) rozporządzeniu 2017/2226 – rozumie się przez to rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.3)). §
  4. Organ w przypadku stwierdzenia braku bezpośredniego dostępu do EES spowodowanego przyczynami niezależnymi występuje do Krajowej Jednostki ds. EES z właściwym wnioskiem o wprowadzenie danych do EES, ich modyfikację lub usunięcie, wskazując informacje o wystąpieniu przesłanek, które uzasadniają dostęp do EES za pośrednictwem Krajowej Jednostki ds. EES. 1) 2) 3) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Niniejsze rozporządzenie, w zakresie swojej regulacji, służy stosowaniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiającego system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określającego warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniającego konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, Dz. Urz. UE L 236 z 19.09.2018, str. 1, Dz. Urz. UE L 258 z 15.10.2018, str. 5, Dz. Urz. UE L 117 z 03.05.2019, str. 13, Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11, Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15, Dz. Urz. UE L 2023/2667 z 07.12.2023 oraz Dz. Urz. UE L 2024/1356 z 22.05.2024). Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 236 z 19.09.2018, str. 1, Dz. Urz. UE L 258 z 15.10.2018, str. 5, Dz. Urz. UE L 117 z 03.05.2019, str. 13, Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11, Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15, Dz. Urz. UE L 2023/2667 z 07.12.2023 oraz Dz. Urz. UE L 2024/1356 z 22.05.
  5.  Dziennik Ustaw –2– Poz. 1147
  6. Organ występuje do Krajowej Jednostki ds. EES z właściwym wnioskiem w formie elektronicznej. Jeżeli z powodów niezależnych od tego organu nie ma możliwości złożenia wniosku w formie elektronicznej, składa się go w formie pisemnej.
  7. Wzór wniosku o dodanie danych do EES, zgodnie z art. 19 rozporządzenia 2017/2226, w przypadku cofnięcia, unieważnienia lub przedłużenia pobytu krótkoterminowego jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
  8. Wzór wniosku o utworzenie, zgodnie z art. 14 ust. 8 rozporządzenia 2017/2226, rejestru indywidualnego i wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu na wniosek obywatela państwa trzeciego przebywającego na terytorium państwa członkowskiego, którego pobyt krótkoterminowy rozpoczyna się bezpośrednio po pobycie na podstawie dokumentu pobytowego lub wizy długoterminowej i nie utworzono wcześniej rejestru indywidualnego, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
  9. Wzór wniosku o utworzenie rejestru indywidualnego, aktualizację ostatniego wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu oraz usunięcie istniejącego rejestru, zgodnie z art. 20 rozporządzenia 2017/2226, w przypadku obalenia domniemania, że obywatel państwa trzeciego nie spełnia warunków związanych z okresem dozwolonego pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
  10. Wzór wniosku o zmianę danych, zgodnie z art. 35 ust. 1–5 rozporządzenia 2017/2226, przez ich sprostowanie, uzupełnienie lub usunięcie w przypadku posiadania dowodów wskazujących na to, że dane zarejestrowane w EES są niezgodne ze stanem faktycznym, niekompletne lub że zostały przetworzone w EES niezgodnie z rozporządzeniem 2017/2226, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
  11. Wzór wniosku o usunięcie danych w przypadku uzyskania przez obywatela państwa trzeciego polskiego obywatelstwa lub objęcia go zakresem art. 2 ust. 3 rozporządzenia 2017/2226, zgodnie z art. 35 ust. 6 rozporządzenia 2017/2226, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. §
  13. Krajowa Jednostka ds. EES weryfikuje przesłany wniosek pod względem formalnym, a następnie wprowadza, modyfikuje lub usuwa wnioskowane dane EES zgodnie z zakresem uprawnień organu do przetwarzania danych EES.
  14. O realizacji wniosku Krajowa Jednostka ds. EES informuje w sposób określony w § 3 ust. 2 organ uprawniony. §
  16. Krajowa Jednostka ds. EES odmawia realizacji wniosku, jeżeli wniosek nie zawiera informacji, które są niezbędne, aby wprowadzić, modyfikować lub usunąć dane EES, oraz informacji, które jednoznacznie wskazują na to, że wystąpiły przyczyny niezależne od danego organu uniemożliwiające bezpośredni dostęp do EES.
  17. O odmowie realizacji wniosku Krajowa Jednostka ds. EES informuje w sposób określony w § 3 ust. 2 organ i wskazuje przyczynę odmowy. §
  18. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w decyzji Komisji Europejskiej zgodnie z art. 66 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiającego system wjazdu/ wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określającego warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniającego konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/
  19. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. T. Szymański  Dziennik Ustaw Załączniki do rozporządzenia Ministra Poz. 1147 Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. Załączniki…..) do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1147) –3– Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O DODANIE DANYCH DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZGODNIE Z ART. 19 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261), W PRZYPADKU COFNIĘCIA, UNIEWAŻNIENIA LUB PRZEDŁUŻENIA POBYTU KRÓTKOTERMINOWEGO A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Zaznaczenie jednego z pól w części C jest obowiązkowe. Przedłużenie ☐ Cofnięcie D. PODSTAWA PRAWNA WPISU ☐ Unieważnienie ☐ Zaznaczenie jednego z pól w części D jest obowiązkowe. Dodawanie danych, zgodnie z art. 19 rozporządzenia 2017/22261), w przypadku cofnięcia lub unieważnienia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy: ☐ art. 19 ust. 1 rozporządzenia 2017/22261) ☐ art. 19 ust. 3 rozporządzenia 2017/22261) E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie pól w części E pkt 1–7 i 11 jest obowiązkowe. Pola 8–10 wypełnia się w zależności od dostępności danych biometrycznych.
  20. Nazwisko:
  21. Imię lub imiona:
  22. Data urodzenia (DD-MM-RRRR):
  23. Obywatelstwo lub obywatelstwa*:
  24. Płeć*:
  25. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*:
  26. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw
  27. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 1)
  28. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/2226 rozporządzenia (format JPG): 2017/22261) (format JPG): –4– ☐ ☐
  29. Dane daktyloskopijne, o których mowa
  30. art. Dane o których mowa w 17daktyloskopijne, ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) w art. 17NIST): ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format (format NIST): Poz. 1147 ☐ ☐
  31. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych,
  32. Powód niezałączenia daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4danych rozporządzenia 1) 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia zgodnie z art. 2017/2226 *: 2017/22261)*:
  33. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, 2)
  34. Informacja, obywatel państwa trzeciego zgodnie z art. 8dczy rozporządzenia 2016/399 : korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, 2) zgodnie z art. z8dkrajowego rozporządzenia 2016/399 : ☐ korzysta programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. COFNIĘCIE LUB UNIEWAŻNIENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY F. COFNIĘCIE LUBpól UNIEWAŻNIENIE ZEZWOLENIA POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich w części F jest obowiązkowe w przypadku NA cofnięcia lub unieważnienia. Wypełnienie wszystkich pólwskazująca, w części F jest przypadku cofnięcia lub unieważnienia.
  35. Informacja o statusie żeobowiązkowe cofnięto lubwunieważniono zezwolenie na pobyt krótkoterminowy:
  36. Informacja statusie wskazująca, że cofnięto lub unieważniono zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: ☐ cofnięcieozezwolenia na pobyt krótkoterminowy ☐ unieważnienie cofnięcie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy ☐ zezwolenia na pobyt krótkoterminowy ☐ unieważnienie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy
  37. Dane organu, który cofnął lub unieważnił zezwolenie
  38. Dane który cofnął lub unieważnił zezwolenie na pobytorganu, krótkoterminowy: na pobyt krótkoterminowy:
  39. Miejsce i data wydania decyzji o cofnięciu lub
  40. Miejsce i datazezwolenia wydania decyzji o cofnięciu lub unieważnieniu na pobyt krótkoterminowy: unieważnieniu zezwolenia na pobyt krótkoterminowy:
  41. Podstawy cofnięcia lub unieważnienia pobytu krótkoterminowego:
  42. Podstawy lubpowrót unieważnienia pobytu ☐ decyzja cofnięcia nakazująca wydana na mocykrótkoterminowego: dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE 3) 3) ☐ każda decyzjainna nakazująca powrót przez wydana na mocyorgany dyrektywy Parlamentu Europejskiego 2008/115/WE ☐ decyzja podjęta właściwe państwa członkowskiego zgodniei Rady z prawem krajowym, ☐ skutkująca każda inna powrotem, decyzja podjęta przez właściwe organy państwa członkowskiego zgodnietrzeciego, z prawemktóry krajowym, wydaleniem lub dobrowolnym wyjazdem obywatela państwa nie skutkująca powrotem, wydaleniem lubnadobrowolnym wyjazdem obywatela lub państwa trzeciego, który nie spełnia warunków wjazdu lub pobytu terytorium państw członkowskich przestał te warunki spełniać spełnia warunków wjazdu lub pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać
  43. Dane organu, który wydał decyzję do powrotu:
  44. Dane organu, który wydał decyzję do powrotu:
  45. Miejsce i data wydania decyzji do powrotu:
  46. Miejsce i data wydania decyzji do powrotu: G. PRZEDŁUŻENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY G. PRZEDŁUŻENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe w przypadku przedłużenia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy. Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe w przypadku przedłużenia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy.
  47. Decyzja o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu:
  48. Decyzja o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu:
  49. Dane organu, który przedłużył okres dozwolonego
  50. Dane organu, który przedłużył okres dozwolonego pobytu: pobytu:
  51. Miejsce i data wydania decyzji o przedłużeniu okresu ☐ ☐
  52. Miejsce i data wydania decyzji o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: dozwolonego pobytu:
  53. Okres, na jaki przedłużono okres dozwolonego pobytu:
  54. Okres, na jaki przedłużono okres dozwolonego pobytu:
  55. Nowa data upływu dozwolonego pobytu
  56. Nowa data upływu dozwolonego pobytu (DD-MM-RRRR): (DD-MM-RRRR):
  57. Podstawy przedłużenia okresu dozwolonego pobytu:
  58. Podstawy przedłużenia okresu dozwolonego pobytu: * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. 2) 2) 3) 3) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks Schengen) Urz. 2016 UE Lr.77wzsprawie 23.03.2016, str. 1,kodeksu z późn.zasad zm.). Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady graniczny (UE) 2016/399 z dnia(Dz. 9 marca unijnego Dyrektywa Europejskiego i Rady 2008/115/WE dnia 16 grudnia 2008UE r. w sprawie wspólnych i procedur regulującychParlamentu przepływ osób przez granice (kodeks granicznyzSchengen) (Dz. Urz. L 77 z 23.03.2016, str.norm 1, z późn. zm.). stosowanych przez państwa członkowskie w odniesieniu do powrotów nielegalnie przebywających obywatelinorm państw trzecich Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie wspólnych i procedur (Dz. Urz. UE przez L 348państwa z 24.12.2008, str. 98, zwpóźn. zm.). do powrotów nielegalnie przebywających obywateli państw trzecich stosowanych członkowskie odniesieniu (Dz. Urz. UE L 348 z 24.12.2008, str. 98, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw –5– Poz. 1147 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR WNIOSEK O UTWORZENIE, ZGODNIE Z ART. 14 UST. 8 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261), REJESTRU INDYWIDUALNEGO I WPISU DOTYCZĄCEGO WJAZDU/WYJAZDU NA WNIOSEK OBYWATELA PAŃSTWA TRZECIEGO PRZEBYWAJĄCEGO NA TERYTORIUM PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO, KTÓREGO POBYT KRÓTKOTERMINOWY ROZPOCZYNA SIĘ BEZPOŚREDNIO PO POBYCIE NA PODSTAWIE DOKUMENTU POBYTOWEGO LUB WIZY DŁUGOTERMINOWEJ I NIE UTWORZONO WCZEŚNIEJ REJESTRU INDYWIDUALNEGO A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Wprowadzenie: D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Utworzenie, zgodnie z art. 14 ust. 8 rozporządzenia 2017/22261), rejestru indywidualnego i wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu na wniosek obywatela państwa trzeciego przebywającego na terytorium państwa członkowskiego, którego pobyt krótkoterminowy rozpoczyna się bezpośrednio po pobycie na podstawie dokumentu pobytowego lub wizy długoterminowej, i nie utworzono wcześniej rejestru indywidualnego E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie wszystkich pól w części E z wyjątkiem pkt 9 jest obowiązkowe. 1)
  59. Nazwisko:
  60. Imię lub imiona:
  61. Data urodzenia (DD-MM-RRRR):
  62. Obywatelstwo lub obywatelstwa*:
  63. Płeć*:
  64. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR):
  65. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*:
  66. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG):
  67. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐ ☐
  68. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261)*: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw –6– Poz. 1147
  69. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992): ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe w zależności od podstawy rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego.
  70. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR):
  71. Organ dokonujący wpisu:
  72. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE3), oraz nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38 ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/20024) ☐
  73. Obywatel państwa trzeciego jest członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa do swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej oraz nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE3) ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002 4) ☐
  74. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/18065)
  75. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: ☐
  76. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*:
  77. Rodzaj wizy krótkoterminowej*:
  78. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  79. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  80. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe):
  81. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096): ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej
  82. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej 2) 3) 4) 5) 6) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). Dyrektywa 2004/38/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie prawa obywateli Unii i członków ich rodzin do swobodnego przemieszczania się i pobytu na terytorium Państw Członkowskich, zmieniająca rozporządzenie (EWG) nr 1612/68 i uchylająca dyrektywy 64/221/EWG, 68/360/EWG, 72/194/EWG, 73/148/EWG, 75/34/EWG, 75/35/EWG, 90/364/EWG, 90/365/EWG i 93/96/EWG (Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 77). Rozporządzenie Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiające jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.). Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1806 z dnia 14 listopada 2018 r. wymieniające państwa trzecie, których obywatele muszą posiadać wizy podczas przekraczania granic zewnętrznych, oraz te, których obywatele są zwolnieni z tego wymogu (Dz. Urz. UE L 303 z 28.11.2018, str. 39). Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia 13 lipca 2009 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE L 243 z 15.09.2009, str. 1, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw –7– G. POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe.
  83. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR):
  84. Organ dokonujący wpisu: * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. Poz. 1147  –8– Załącznik nr Poz. 3 1147 WZÓR Załącznik nr 3 Dziennik Ustaw WZÓR WNIOSEK O UTWORZENIE REJESTRU INDYWIDUALNEGO, AKTUALIZACJĘ OSTATNIEGO WPISU DOTYCZĄCEGO WJAZDU/WYJAZDU ORAZ USUNIĘCIE ISTNIEJĄCEGO REJESTRU, ZGODNIE Z ART. 20 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261), W PRZYPADKU OBALENIA DOMNIEMANIA, ŻE OBYWATEL PAŃSTWA TRZECIEGO NIE SPEŁNIA WARUNKÓW ZWIĄZANYCH Z OKRESEM DOZWOLONEGO POBYTU NA TERYTORIUM PAŃSTW CZŁONKOWSKICH LUB PRZESTAŁ TE WARUNKI SPEŁNIAĆ A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Zaznaczenie jednego z pól w części C jest obowiązkowe. Utworzenie ☐ Aktualizacja D. PODSTAWA PRAWNA WPISU ☐ Usunięcie ☐ Utworzenie rejestru indywidualnego, aktualizacja ostatniego wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu oraz usunięcie istniejącego rejestru, zgodnie z art. 20 rozporządzenia 2017/2226 1), w przypadku obalenia domniemania, że obywatel państwa trzeciego nie spełnia warunków związanych z okresem dozwolonego pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie wszystkich pól w części E z wyjątkiem pkt 9 jest obowiązkowe.
  85. Nazwisko:
  86. Imię lub imiona:
  87. Data urodzenia (DD-MM-RRRR):
  88. Obywatelstwo lub obywatelstwa*:
  89. Płeć*:
  90. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*:
  91. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw
  92. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): –9– ☐
  93. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/2226 1) (format NIST): Poz. 1147 ☐
  94. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261)*:
  95. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992): ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU Wypełnienie części F jest nieobowiązkowe.
  96. Data i godzina wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM):
  97. Przejście graniczne wjazdu i organ, który zezwolił na wjazd:
  98. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE3), lub członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej:
  99. Obywatel państwa trzeciego, który nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE 3) ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002 4): ☐ ☐
  100. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej:
  101. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*:
  102. Rodzaj wizy krótkoterminowej*:
  103. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  104. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  105. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe):
  106. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20095): ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej
  107. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej 2) 3) 4) 5) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). Dyrektywa 2004/38/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie prawa obywateli Unii i członków ich rodzin do swobodnego przemieszczania się i pobytu na terytorium Państw Członkowskich, zmieniająca rozporządzenie (EWG) nr 1612/68 i uchylająca dyrektywy 64/221/EWG, 68/360/EWG, 72/194/EWG, 73/148/EWG, 75/34/EWG, 75/35/EWG, 90/364/EWG, 90/365/EWG i 93/96/EWG (Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 77). Rozporządzenie Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiające jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.). Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia 13 lipca 2009 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE L 243 z 15.09.2009, str. 1, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 1147 G. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Wypełnienie części G jest nieobowiązkowe.
  108. Data i godzina wyjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM):
  109. Przejście graniczne wyjazdu:
  110. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej:
  111. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*:
  112. Rodzaj wizy krótkoterminowej*:
  113. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  114. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  115. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe):
  116. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20095): ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej
  117. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES.  Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 1147 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH, ZGODNIE Z ART. 35 UST. 1–5 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261), PRZEZ ICH SPROSTOWANIE, UZUPEŁNIENIE LUB USUNIĘCIE W PRZYPADKU POSIADANIA DOWODÓW WSKAZUJĄCYCH NA TO, ŻE DANE ZAREJESTROWANE W SYSTEMIE WJAZDU/WYJAZDU SĄ NIEZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM, NIEKOMPLETNE LUB ŻE ZOSTAŁY PRZETWORZONE W SYSTEMIE WJAZDU/WYJAZDU NIEZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM 2017/22261) A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Zaznaczenie jednego z pól w części C jest obowiązkowe. Sprostowanie ☐ Uzupełnienie ☐ Usunięcie ☐ D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Zmiana danych, zgodnie z art. 35 ust. 1–5 rozporządzenia 2017/22261), przez ich sprostowanie, uzupełnienie lub usunięcie w przypadku posiadania dowodów wskazujących na to, że dane zarejestrowane w EES są niezgodne ze stanem faktycznym, niekompletne lub że zostały przetworzone w EES niezgodnie z rozporządzeniem 2017/22261) E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie pól w części E pkt 1–7 i 11–13 jest obowiązkowe. Pola 8–10 wypełnia się w zależności od dostępności danych biometrycznych.
  118. Nazwisko:
  119. Imię lub imiona:
  120. Data urodzenia (DD-MM-RRRR):
  121. Obywatelstwo lub obywatelstwa*:
  122. Płeć*:
  123. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*:
  124. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw – 12 –
  125. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): ☐ Poz. 1147
  126. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐
  127. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261):
  128. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992): ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień
  129. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR):
  130. Organ dokonujący wpisu: F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe w zależności od rodzaju pobytu krótkoterminowego.
  131. Data i godzina wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM):
  132. Przejście graniczne wjazdu i organ, który zezwolił na wjazd:
  133. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE3), lub członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej
  134. Obywatel państwa trzeciego, który nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE3) ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/2002 4)
  135. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/18065)
  136. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: ☐ ☐ ☐
  137. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*:
  138. Rodzaj wizy krótkoterminowej*:
  139. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  140. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 2) 3) 4) 5) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). Dyrektywa 2004/38/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie prawa obywateli Unii i członków ich rodzin do swobodnego przemieszczania się i pobytu na terytorium Państw Członkowskich, zmieniająca rozporządzenie (EWG) nr 1612/68 i uchylająca dyrektywy 64/221/EWG, 68/360/EWG, 72/194/EWG, 73/148/EWG, 75/34/EWG, 75/35/EWG, 90/364/EWG, 90/365/EWG i 93/96/EWG (Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 77). Rozporządzenie Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiające jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.). Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1806 z dnia 14 listopada 2018 r. wymieniające państwa trzecie, których obywatele muszą posiadać wizy podczas przekraczania granic zewnętrznych, oraz te, których obywatele są zwolnieni z tego wymogu (Dz. Urz. UE L 303 z 28.11.2018, str. 39).  Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 1147
  141. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe):
  142. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096): ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej
  143. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej G. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe w zależności od rodzaju pobytu krótkoterminowego.
  144. Data i godzina wyjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM):
  145. Przejście graniczne wyjazdu:
  146. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/18065)
  147. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: ☐
  148. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*:
  149. Rodzaj wizy krótkoterminowej*:
  150. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  151. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  152. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe):
  153. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096): ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej
  154. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej H. DANE DOTYCZĄCE ODMOWY WJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części H jest obowiązkowe. 6)
  155. Nazwisko:
  156. Imię lub imiona:
  157. Data urodzenia (DD-MM-RRRR):
  158. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia 13 lipca 2009 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE L 243 z 15.09.2009, str. 1, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw – 14 –
  159. Płeć*:
  160. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): Poz. 1147
  161. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*:
  162. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/399 2): ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień
  163. Data i godzina odmowy wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM):
  164. Przejście graniczne:
  165. Organ, który odmówił wjazdu:
  166. Litera lub litery odpowiadające przesłankom odmowy wjazdu, zgodnie z częścią B załącznika V do rozporządzenia 2016/3992)*:
  167. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia nr 2018/18065)
  168. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: ☐
  169. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*:
  170. Rodzaj wizy krótkoterminowej*:
  171. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  172. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR):
  173. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe):
  174. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/2009 6): ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej
  175. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej I. DANE DOTYCZĄCE USUNIĘCIA Z WYKAZU, O KTÓRYM MOWA W ART. 12 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) Wypełnienie pola w części I jest obowiązkowe w przypadku wniosku o usunięcie. Podstawy usunięcia z wykazu: * Należy wypełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES.  Dziennik Ustaw – 15 – Załącznik nrPoz. 5 1147 WZÓR Załącznik nr 5 WZÓR WNIOSEK O USUNIĘCIE DANYCH W PRZYPADKU UZYSKANIA PRZEZ OBYWATELA PAŃSTWA TRZECIEGO POLSKIEGO OBYWATELSTWA LUB OBJĘCIA GO ZAKRESEM ART. 2 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261), ZGODNIE Z ART. 35 UST. 6 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Usunięcie D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Usunięcie danych w przypadku uzyskania przez obywatela państwa trzeciego obywatelstwa państwa członkowskiego lub objęcia go zakresem art. 2 ust 3 rozporządzenia 2017/22261), zgodnie z art. 35 ust. 6 rozporządzenia 2017/22261) E. PODSTAWY USUNIĘCIA Z EES LUB WYKAZU, O KTÓRYM MOWA W ART. 12 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) Wypełnienie pola w części E jest obowiązkowe. UWAGA: Usunięcie rejestru indywidualnego skutkuje usunięciem wszystkich powiązanych z nim wpisów dotyczących wjazdu/wyjazdu oraz odmów wjazdu F. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe.
  176. Nazwisko:
  177. Imię lub imiona:
  178. Data urodzenia (DD-MM-RRRR):
  179. Obywatelstwo lub obywatelstwa*:
  180. Płeć*:
  181. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*:
  182. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).  Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 1147
  183. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992): ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień
  184. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR):
  185. Organ dokonujący wpisu: * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.).

🔗 Do źródła urzędowego

Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.