Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów d

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 22 października 2025 r. Poz. 1447 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 17 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę Na podstawie art. 93 ust. 11 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636, 718 i 1366) zarządza się, co następuje: §

1. Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę. §
2. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia. §
3. Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym. §
4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).  Dziennik Ustaw –2– Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i AdministracjiPoz. 1447 z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. do poz.Załącznik ) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1447) WZÓR WZÓR …………….…………..…….. (miejscowość i data) ………………………………………………………………………… (imię (imiona) i nazwisko policjanta) ………………………………………………………………………… (stopień służbowy policjanta) ………………………………………………………………………… (stanowisko służbowe policjanta) ………………………………………………………………………… (jednostka organizacyjna Policji, w której policjant pełni służbę) ………………………………………………………………………… (miejscowość, w której policjant pełni służbę) ………………………………………………………………………… (adres zamieszkania policjanta) ………………………………………………………………………… (numer telefonu kontaktowego policjanta) Do …………….…………………………………….. (nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę Na podstawie art. 93 ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ……… km.  Dziennik Ustaw –3– Poz. 1447 Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* ………………………………………………………………………………….……………… (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………….. (akceptacja przełożonego właściwego w sprawach osobowych) ……………………………………. (podpis wnioskodawcy) Pouczenie: Zgodnie z treścią art. 93 ust. 8 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę. * Niewłaściwe skreślić.