ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby dla funkcjonariuszy Agencji Bezpiecze

§ 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§

2. Wniosek,

§ 1, składa się w formie pisemnej w postaci papierowej lub elektronicznej.

2. Wniosek,

§ 1, złożony w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem.

3. Wniosek,

§ 1

, złożony w postaci elektronicznej jest przesyłany za pomocą oprogramowania interfejsowego, w przypadku jego udostępnienia przez Agencję Bezpieczeństwa Wewnętrznego, w systemie teleinformatycznym Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i opatrzony podpisem elektronicznym zapewniającym autentyczność tego wniosku. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.1) Prezes Rady Ministrów: D. Tusk 1) Zakres spraw uregulowany w niniejszym rozporządzeniu był poprzednio uregulowany w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 24 marca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu zwrotu kosztów dojazdu do miejsca pełnienia służby funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. poz. 501), które utraciło moc z dniem 14 października 2025 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366). Załącznik do rozporządzenia Poz. 1720 Prezesa Rady Ministrów zZałącznik dnia do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1720) (Dz. U. poz. )  Dziennik Ustaw –2– WZÓR WZÓR …..…………..…….. (miejscowość i data) ………………………………………………………………………… (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza) ………………………………………………………………………… (jednostka organizacyjna, w której funkcjonariusz pełni służbę) ………………………………………………………………………… (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę) ………………………………………………………………………… (adres zamieszkania funkcjonariusza) ………………………………………………………………………… (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) Szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego WNIOSEK O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU DO MIEJSCOWOŚCI PEŁNIENIA SŁUŻBY DLA FUNKCJONARIUSZY AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Na podstawie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi ………… km. Należność należy przekazać na rachunek / gotówką w kasie* ………………………………………………………………………………….…………………………………… (numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego) Jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………. (data i podpis funkcjonariusza) * Niewłaściwe skreślić.  Dziennik Ustaw –3– Poz. 1720 POUCZENIE Funkcjonariuszowi, któremu wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się dla miejscowości wskazanej we wniosku,

art. 102 ust. 6 ustawy, zamieszkującemu w miejscowości innej niż miejscowość, w której pełni służbę, od której granic administracyjnych najkrótsza odległość drogą publiczną do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi: – do 30 km – wypłaca się zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby w wysokości 140 zł; – powyżej 30 km do 50 km – wypłaca się zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby w wysokości 180 zł; – powyżej 50 km – wypłaca się zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby w wysokości 220 zł. Zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby nie wypłaca się za okresy, o których mowa w art. 125a ust. 10 ustawy, tj.: 1) korzystania z urlopu bezpłatnego, 2) przerw w wykonywaniu obowiązków służbowych, za które funkcjonariusz nie zachował prawa do uposażenia, wymienionych w art. 141 ust. 1–3 ustawy, 3) zawieszenia w czynnościach służbowych albo tymczasowego aresztowania, 4) zwolnienia od zajęć służbowych,

art. 136b ust. 2 pkt 1 i 3–5 ustawy, 5) innej nieobecności trwającej co najmniej jeden miesiąc – proporcjonalnie do tego okresu. Zgodnie z treścią art. 107 ust. 8 ustawy funkcjonariusz jest zobowiązany poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby. 2