Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania i wniosku o zamianę lokal

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 5 grudnia 2025 r. Poz. 1723 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania i wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej stosowanych w Agencji Wywiadu oraz formy i sposobu składania tych wniosków Na podstawie art. 102 ust. 19 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902 i 1366) zarządza się, co następuje: § 1. Wzór wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 2. Wzór wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 3. 1. Wnioski, o których mowa w § 1 i § 2, funkcjonariusz Agencji Wywiadu składa do właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu, osobiście w formie pisemnej w postaci papierowej. 2. Za termin złożenia wniosków uważa się datę wpływu tych wniosków do właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk  Dziennik Ustaw –2– Poz. 1723 Załączniki Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów rozporządzenia z dnia 5 grudniado 2025 r. (Dz. U. poz. 1723) Prezesa Rady Ministrów z dnia … Załącznik nr 1 (Dz. U. poz. ...) Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko stanowisko służbowe numer telefonu kontaktowego data przyjęcia do służby data ukończenia szkolenia zawodowego miejscowość pełnienia służby SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA Na podstawie art. 102 ust. 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonuję wyboru formy prawa do zakwaterowania oraz wnoszę o: Strona 1 z 6  Dziennik Ustaw 1. 2. –3– Poz. 1723 WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA Wybór Lp. Forma zakwaterowania ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 1.1. przydział lokalu mieszkalnego 1.2. przydział kwatery tymczasowej 1.3. skierowanie do miejsca w internacie 1.4. skierowanie do kwatery internatowej 1.5. przyznanie świadczenia mieszkaniowego Miejscowość pełnienia służby inna ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ WYBÓR SPOSOBU USTALANIA I FORMY WYPŁATY ŚWIADCZENIA MIESZKANIOWEGO 2.1. Oświadczam, że wybieram wypłatę świadczenia mieszkaniowego, którego wysokość ustala się kwotowo jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego ustalonego dla: ☐ 2.1.1. miejscowości zamieszkania ☐ 2.1.2. miejscowości pełnienia służby, wskazanej w rozkazie personalnym 2.2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego: ☐ 2.2.1. gotówką ☐ 2.2.2. w formie bezgotówkowej 2.2.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: 3. ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Ulica – Strona 2 z 6  Dziennik Ustaw 3.4. nr domu 3.6. Gmina 3.7. Powiat 3.8. Województwo 4. –4– Poz. 1723 3.5. nr lokalu ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO LOKALU 4.1. Miejscowość – 4.2. Kod pocztowy 4.3. Ulica 4.4. nr domu 4.5. nr lokalu 4.6. Gmina 4.7. Powiat 4.8. Województwo Tytuł prawny do 4.9. zajmowanego lokalu 5. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY 5.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię Nazwisko Data Stopień urodzenia pokrewieństwa (dd.mm.rrrr) 1 2 3 Strona 3 z 6 Adres zamieszkania  Dziennik Ustaw –5– Poz. 1723 4 5 6 7 5.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które: Osoby wymienione w pkt 5.1 w lp.: 5.2.1. 5.2.2. 6. 1 nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia 2 3 4 5 6 7 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Lp. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. Treść oświadczenia Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy Oświadczam, że nabyłem(-łam) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielonego w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366) Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu Strona 4 z 6 TAK NIE ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐  Dziennik Ustaw –6– Poz. 1723 6.6. Oświadczenie wnioskodawcy o wskazaniu sposobu rozliczenia zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty. ☐ Preferowana liczba rat: Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa w art. 102 ust. 12 ustawy. 7. ☐ SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu za każdy miesiąc wypłaty świadczenia mieszkaniowego, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty. ☐ Preferowana liczba rat: Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa w art. 102 ust. 12 ustawy. Jestem świadomy(-

1. ma)odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. miejscowość, data podpis wnioskodawcy Strona 5 z 6 ☐  Dziennik Ustaw –7– Poz. 1723 POUCZENIE 1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym. 2) W miejscach oznaczonych ☐ należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”. 3) Pkt 6.5 oraz 6.6 wypełnia się niezależnie od części 7 wniosku. 4) Pkt 6.6 wniosku wypełnia się jedynie w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w pkt 6.5. 5) Część 7 wniosku „SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO” wypełnia się, jeżeli funkcjonariusz otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (art. 108b ust. 5 ustawy). 6) Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym o mianowaniu funkcjonariusza, bądź dla miejscowości zamieszkania funkcjonariusza (w zależności od wyboru dokonanego w pkt 2 wniosku). 7) Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym. 8) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości. 9) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Strona 6 z 6  Dziennik Ustaw –8– Poz. 1723 Załącznik Załącznik nr 2nr 2 WZÓR WZÓR stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko stanowisko służbowe numer telefonu kontaktowego data przyjęcia do służby data ukończenia szkolenia zawodowego miejscowość pełnienia służby SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 1. WSKAZANIE ZAKRESU WNIOSKU Wnoszę o zamianę: zajmowanego lokalu mieszkalnego ☐ zajmowanej kwatery tymczasowej ☐ Strona 1 z 5  Dziennik Ustaw 2. –9– Poz. 1723 WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA 3. Miejscowość pełnienia służby inna Wybór Lp. Forma zakwaterowania ☐ ☐ 2.1. przydział lokalu mieszkalnego 2.2. przydział kwatery tymczasowej ☐ ☐ ☐ ☐ ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Ulica 3.4. nr domu 3.6. Gmina 3.7. Powiat 3.8. Województwo 4. – 3.5. nr lokalu ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO LOKALU 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy – 4.3. Ulica 4.4. nr domu 4.5. 4.6. Gmina 4.7. Powiat 4.8. Województwo 4.9. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu Strona 2 z 5 nr lokalu  Dziennik Ustaw 5. – 10 – Poz. 1723 ADRES ZAJMOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Ulica 5.4. nr domu 5.6. Gmina 5.7. Powiat 5.8. Województwo 6. – 5.5. nr lokalu INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY Z DNIA 24 MAJA 2002 R. O AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ORAZ AGENCJI WYWIADU (DZ. U. Z 2025 R. POZ. 902, Z PÓŹN. ZM.), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ” 6.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię Nazwisko Data Stopień urodzenia pokrewieństwa (dd.mm.rrrr) 1 2 3 4 5 6 7 Strona 3 z 5 Adres zamieszkania  Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 1723 6.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które: Osoby wymienione w pkt 6.1 w lp.: 1 nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku 6.2.1. uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed 6.2.2. ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia 7. 2 3 4 5 6 7 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Lp. 7.1. 7.2. Treść oświadczenia TAK Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy ☐ ☐ ☐ ☐ Jestem świadomy(-
2. ma)odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. miejscowość i data podpis wnioskodawcy Strona 4 z 5 NIE  Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 1723 POUCZENIE 1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym. 2) W miejscach oznaczonych ☐ należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”. 3) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości. 4) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Strona 5 z 5