DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 17 grudnia 2025 r. Poz. 1799 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 12 grudnia 2025 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym członka Rady Fiskalnej Na podstawie art. 17 ust. 3 ustawy z dnia 20 grudnia 2024 r. o Radzie Fiskalnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 39 i 497) zarządza się, co następuje: § 1. Określa się wzór oświadczenia o stanie majątkowym członka Rady Fiskalnej, który stanowi załącznik do rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2026 r. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Dziennik Ustaw –2– WZÓR WZÓR Poz. 1799 Załącznik do rozporządzenia Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1799) Rady Ministrów z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. ) OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym członka Rady Fiskalnej Ja, niżej podpisany(a), ....................................................................................................................... (imiona i nazwisko, również nazwisko rodowe w przypadku zmiany nazwiska) urodzony(
- a)...................................................... w ............................................................................. zatrudniony(
- a)w ................................................................................................................................ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały(
- a)w ............................................................................................................................... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 20 grudnia 2024 r. o Radzie Fiskalnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 39, z późn. zm.), zgodnie z art. 17 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I 1. Dom o powierzchni: ........................... m 2 położony .................................................................... adres: .......................................................................................................................................... tytuł prawny: ................................................................................................................................ 2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ............................................. adres: ....................................................................... powierzchnia całkowita: ...................... m2 tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): ....................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: .......................................................... powierzchnia: ........................... m2 adres: .......................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................ tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, wskazać jaki): ............................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości (place, działki): .......................... powierzchnia: ...................................... m2 ..................................................................................................................................................... (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł – wskazać jaki oraz inne dane) ..................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw –3– Poz. 1799 5. Zasoby pieniężne: ‒ środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................. .................................................................................................................................................... ‒ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .................................................................... .................................................................................................................................................... ‒ papiery wartościowe: ............................................................................................................... ......................................................................................... na kwotę: .......................................... II Nabyłem(
- am)(nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: tak* nie* Wskazać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... III 1. a* Nie zajmuję innych stanowisk poza pełnieniem funkcji członka Rady Fiskalnej. b* Zajmuję, poza pełnieniem funkcji członka Rady Fiskalnej, następujące stanowiska: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (wskazać zajmowane stanowiska wraz z nazwami i adresami podmiotów, w których są zajmowane) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... 2. a* Nie wykonuję pracy naukowej, dydaktycznej lub twórczości autorskiej. b* Wykonuję pracę naukową*, dydaktyczną*, twórczość autorską*: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (wskazać wykonywaną pracę lub twórczość, a w przypadku gdy są one wykonywane w innym podmiocie lub na jego rzecz – wskazać również nazwę i adres tego podmiotu) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................... 2 Dziennik Ustaw –4– Poz. 1799 3. a* Nie wykonuję działalności zarobkowej lub publicznej innej niż wskazana w pkt 2. b* Wykonuję działalność zarobkową*, publiczną* inną niż wskazana w pkt 2: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (wskazać wykonywaną działalność, a w przypadku gdy jest ona wykonywana w innym podmiocie lub na jego rzecz – wskazać również nazwę i adres tego podmiotu) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................ 4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... (nazwa spółki, adres, wielkość udziałów, ilość akcji) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................... Równocześnie oświadczam, że w spółce ....................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ................................................................................. moje udziały lub akcje przekraczają 10 %. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10 % kapitału. IV Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy wskazać markę, model i rok produkcji): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 3 Dziennik Ustaw –5– Poz. 1799 V Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... VI Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ................................................................................ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 2024 r. o Radzie Fiskalnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ...................................................... ........................................... (miejscowość, data) (podpis) * Niewłaściwe skreślić lub uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane. 4