DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 27 lutego 2025 r. Poz. 246 OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie badań funkcjonariuszy Służby Więziennej na zawartość w organizmie alkoholu lub obecność podobnie działającego środka 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 września 2023 r. w sprawie badań funkcjonariuszy Służby Więziennej na zawartość w organizmie alkoholu lub obecność podobnie działającego środka (Dz. U. poz. 1908), z uwzględnieniem zmiany wprowadzonej rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 listopada 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie badań funkcjonariuszy Służby Więziennej na zawartość w organizmie alkoholu lub obecność podobnie działającego środka (Dz. U. poz. 2576). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 listopada 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań funkcjonariuszy Służby Więziennej na zawartość w organizmie alkoholu lub obecność podobnie działającego środka (Dz. U. poz. 2576), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”. Minister Sprawiedliwości: A. Bodnar Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 246 Załącznik do obwieszczenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 lutego 2025 r. (Dz. U. poz. 246) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 4 września 2023 r. w sprawie badań funkcjonariuszy Służby Więziennej na zawartość w organizmie alkoholu lub obecność podobnie działającego środka Na podstawie art. 157a ust. 16 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1869 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) warunki i metody przeprowadzania badań na zawartość w organizmie alkoholu lub badania na obecność w organizmie innego podobnie działającego środka; 2) sposób dokumentowania badań, o których mowa w pkt 1, oraz wzory protokołów z przeprowadzonych badań; 3) wykaz środków działających podobnie do alkoholu. § 2. 1. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się w sposób nieinwazyjny przy użyciu urządzenia elektronicznego dokonującego pomiaru stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu metodą: 1) spektrometrii w podczerwieni lub 2) utleniania elektrochemicznego – zwanego dalej „analizatorem wydechu”. 2. Badania analizatorem wydechu nie przeprowadza się przed upływem 15 minut od chwili zakończenia spożywania alkoholu, palenia wyrobów tytoniowych, w tym palenia nowatorskich wyrobów tytoniowych, palenia papierosów elektronicznych lub używania wyrobów tytoniowych bezdymnych przez osobę badaną. 3. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się przed badaniem krwi, jeżeli stan funkcjonariusza na to pozwala. § 3. 1. Pomiaru analizatorem wydechu dokonuje się z użyciem ustnika. Ustnik podlega wymianie każdorazowo przed przeprowadzeniem pomiaru. Opakowanie ustnika otwiera się w obecności badanego funkcjonariusza. 2. W przypadku dokonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu metodą spektrometrii w podczerwieni oraz uzyskania wyniku ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu dokonuje się niezwłocznie drugiego pomiaru. 3.1) W przypadku dokonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu metodą utleniania elektrochemicznego oraz uzyskania wyniku ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu dokonuje się drugiego pomiaru po upływie 15 minut. 4.1) Na żądanie badanego funkcjonariusza wynik badania dokonanego analizatorem wydechu metodą utleniania elektrochemicznego wynoszący ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu należy zweryfikować badaniem analizatorem wydechu metodą spektrometrii w podczerwieni, przez dokonanie dwóch pomiarów. Drugiego pomiaru dokonuje się niezwłocznie po dokonaniu pierwszego pomiaru. 5. W przypadku dokonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu i uzyskania wyniku równego lub większego od 0,10 mg/dm3, a w drugim pomiarze wyniku 0,00 mg/dm3, dokonuje się niezwłocznie trzeciego pomiaru tym samym analizatorem wydechu. Jeżeli wynik trzeciego pomiaru wynosi 0,00 mg/dm3, to badanie nie wskazuje na stan po użyciu alkoholu. § 4. 1. Badanie wydychanego powietrza może być przeprowadzone przy użyciu analizatora wydechu niewyposażonego w cyfrową prezentację wyniku pomiaru, a także bez użycia ustnika, jeżeli producent analizatora wydechu przewiduje taki sposób jego eksploatacji. 1) W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 listopada 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań funkcjonariuszy Służby Więziennej na zawartość w organizmie alkoholu lub obecność podobnie działającego środka (Dz. U. poz. 2576), które weszło w życie z dniem 13 grudnia 2023 r. Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 246 2. Jeżeli badanie, o którym mowa w ust. 1, wykaże obecność alkoholu w wydychanym powietrzu, niezwłocznie przeprowadza się badanie analizatorem wydechu metodą spektrometrii w podczerwieni lub utleniania elektrochemicznego. Przepisy § 3 stosuje się. § 5. 1. Badanie krwi polega na przeprowadzeniu co najmniej dwóch analiz laboratoryjnych krwi metodą: 1) chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo-jonizacyjnym; 2) spektrofotometryczną z użyciem dehydrogenazy alkoholowej (metodą enzymatyczną); 3) chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo-jonizacyjnym przy użyciu dwóch różnych warunków analitycznych; 4) wysokosprawnej chromatografii cieczowej; 5) chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową; 6) wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej ze spektrometrią masową. 2. Do oznaczenia zawartości alkoholu stosuje się metodę, o której mowa w ust. 1 pkt 1–3, natomiast do oznaczenia obecności środka działającego podobnie do alkoholu stosuje się metodę, o której mowa w ust. 1 pkt 4–6. 3. Krew do badania pobierana jest przez uprawnioną osobę do dwóch probówek, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdej z nich, z zachowaniem następujących warunków: 1) do pobrania krwi używa się wyłącznie sprzętu jednorazowego użytku; 2) do probówek, do których pobiera się krew, nie dodaje się jakichkolwiek substancji, poza środkami zapobiegającymi krzepnięciu i rozkładowi krwi umieszczonymi w każdej probówce przez producenta; 3) do dezynfekcji skóry używa się środków odkażających niezawierających alkoholu. § 6. Środkami działającymi podobnie do alkoholu są: 1) opioidy; 2) amfetamina i jej analogi; 3) kokaina; 4) kannabinoidy; 5) benzodiazepiny. § 7. W wyniku badania pobranej krwi oznacza się: 1) zawartość alkoholu; 2) co najmniej następujące środki działające podobnie do alkoholu:
- a)morfinę (LOQ – 10 ng/ml),
- b)amfetaminę i jej analogi, w tym metylenodioksymetamfetaminę (MDMA), (LOQ – 25 ng/ml),
- c)kokainę (LOQ – 10 ng/
- ml)i jej metabolit – benzoiloekgoninę (LOQ – 50 ng/ml),
- d)delta-9-tetrahydrokannabinol (LOQ – 1 ng/ml),
- e)benzodiazepiny. § 8. 1. Badanie śliny polega na nieinwazyjnym pobraniu, bez dodawania jakichkolwiek substancji, próbek śliny i ich umieszczeniu w urządzeniu do oznaczania metodą immunologiczną na zawartość środka działającego podobnie do alkoholu, zgodnie z instrukcją obsługi tego urządzenia. 2. Do próbek, o których mowa w ust. 1, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza znajdującymi się w zestawie urządzenia do oznaczania metodą immunologiczną środków działających podobnie do alkoholu. 3. Badanie śliny przeprowadza się w miarę możliwości przed innymi badaniami na zawartość w organizmie środka, o którym mowa w ust. 1. Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 246 § 9. 1. Badanie moczu polega na analizie moczu poddanego badaniu metodami: 1) wysokosprawnej chromatografii cieczowej; 2) chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową; 3) wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej ze spektrometrią masową. 2. Mocz do badania laboratoryjnego pobiera się do dwóch pojemników, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdego z nich, z zachowaniem następujących warunków: 1) do pobrania moczu używa się pojemnika jednorazowego użytku, uniemożliwiającego zamianę, rozcieńczenie lub dodanie do niego innych substancji po jego zamknięciu; 2) do pojemnika, do którego pobiera się mocz, nie dodaje się jakichkolwiek substancji. 3. W pobranym moczu oznacza się co najmniej następujące środki działające podobnie do alkoholu: 1) morfinę (LOQ – 200 ng/
- ml)i 6-acetylomorfinę (LOQ – 20 ng/ml); 2) amfetaminę i jej analogi, w tym metylenodioksymetamfetaminę (MDMA), (LOQ – 250 ng/ml); 3) kokainę (LOQ – 50 ng/
- ml)i jej metabolit – benzoiloekgoninę (LOQ – 100 ng/ml); 4) 11-nor-9-karboksy-delta-9-tetrahydrokannabinol (LOQ – 15 ng/ml); 5) benzodiazepiny. § 10. Naczynia zawierające krew lub mocz do badania oznacza się w sposób zapewniający ustalenie tożsamości badanego funkcjonariusza, od którego zostały pobrane krew lub mocz, a także zabezpiecza w sposób uniemożliwiający zmianę ich zawartości przed dokonaniem badania oraz zniszczenie w czasie przechowywania lub transportu. Czynności te wykonuje się w obecności badanego funkcjonariusza, jeżeli jest to możliwe. § 11. 1. Do czasu rozpoczęcia badań laboratoryjnych pobrane krew oraz mocz przechowuje się w temperaturze od 2 °C do 6 °C. 2. Krew pobrana do badania może być transportowana w temperaturze od 0 °C do 25 °C nie dłużej niż 72 godziny od momentu pobrania. § 12. 1. Badanie potu polega na nieinwazyjnym pobraniu próbki potu, z części ciała zakrytej odzieżą, przy użyciu jednorazowego próbnika i umieszczeniu jej w urządzeniu do oznaczania metodą immunologiczną na zawartość środka działającego podobnie do alkoholu, zgodnie z instrukcją obsługi tego urządzenia. 2. Do próbki, o której mowa w ust. 1, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza znajdującymi się w zestawie urządzenia do oznaczania metodą immunologiczną środków działających podobnie do alkoholu. § 13. 1. Z badania wydychanego powietrza, śliny oraz potu sporządza się protokół, który zawiera dane, o których mowa w art. 157a ust. 13 pkt 1–5, 7 i 8 oraz ust. 14 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej, oraz: 1) numer identyfikacyjny funkcjonariusza; 2) informacje o przeprowadzonym badaniu z wyszczególnieniem rodzaju przeprowadzonego badania; 3) w przypadku badania wydychanego powietrza: 4)
- a)nazwę, model i numer fabryczny, datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie analizatora wydechu, którym przeprowadzono badanie,
- b)wskazanie, czy jest to badanie pierwsze, drugie czy trzecie,
- c)informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni,
- d)informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania krwi; w przypadku badania śliny:
- a)nazwę handlową testu,
- b)datę ważności testu, Dziennik Ustaw 5) – 5 – Poz. 246
- c)datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie,
- d)informację według instrukcji o czasie, w jakim należy odczytać wynik testu,
- e)informację o czasie, w jakim odczytano wynik testu,
- f)informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania krwi lub moczu; w przypadku badania potu:
- a)nazwę handlową testu,
- b)datę ważności testu,
- c)informację według instrukcji o czasie, w jakim należy odczytać wynik testu,
- d)informację o czasie, w jakim odczytano wynik testu,
- e)informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania krwi lub moczu; 6) uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu; 7) informacje o zastosowanych pouczeniach; 8) wyszczególnienie załączników do protokołu; 9) załączniki w postaci wydruków z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie; 10) załącznik w postaci kopii ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania. 2. Funkcjonariusza poddanego badaniu, jeżeli jest to możliwe, informuje się o możliwości odmowy złożenia oświadczenia o chorobach, na jakie choruje. 3. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 14. 1. Z badań laboratoryjnych krwi lub moczu sporządza się protokół, który zawiera dane, o których mowa w art. 157a ust. 13 pkt 1–8 i 10 oraz ust. 14 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej, oraz: 1) informacje, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 1 i 6–10; 2) datę, godzinę i minutę oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań; 3) rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry – w przypadku badań krwi; 4) rodzaj przeprowadzonego badania. 2. Funkcjonariusza, jeżeli jest to możliwe, informuje się o możliwości odmowy złożenia oświadczenia o chorobach, na jakie choruje. 3. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 15. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia2). 2) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 18 września 2023 r. Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 246 Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 września 2023 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 246) z dnia 4 września 2023 r. (Dz. U. poz. ….) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka (miejscowość) , dnia 20 r. Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1869 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza, zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie) 3. (imię i nazwisko osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) 4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia) 5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza) 6. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko) 7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza) 8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: * Niepotrzebne skreślić. Przycią gnij Przycią uwagę gnij czytelni uwagę ka czytelni nteresuj ka ącym nteresuj cytatem ącym z cytatem dokume z ntu lub dokume podaj w ntu lub ym podaj w miejscu ym kluczow miejscu ą kluczow kwestię. ą Przycią Aby kwestię. gnij umieści Przycią Aby uwagę ćgnij to pole umieści czytelni w uwagę ć to pole ka dowolny czytelni w nteresuj m ka Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 246 Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 9. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: (nazwa, model i numer fabryczny, data ważności świadectwa wzorcowania lub kalibracji urządzenia) 10. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Data pomiaru Lp. Pomiar 1 Pierwszy pomiar 2 Drugi pomiar 3 Trzeci pomiar 11. Płeć**: mężczyzna 12. Wzrost: Godzina i minuta pomiaru Wynik pomiaru (cyfrowo w jednostce, w jakiej jest wyrażony, lub opisowo) Miejsce wykonania pomiaru kobieta masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) 13. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni żąda nie żąda badania krwi Część B – BADANIE ŚLINY 14. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 15. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 16. Data ważności testu: 17. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 18. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 19. Wynik testu odczytano po upływie do minut 20. Wynik badania próbek śliny**: negatywny (ujemny) pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 21. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Dziennik Ustaw – 8 – Część C – BADANIE POTU 22. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 23. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: 24. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 25. Data ważności testu: 26. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 27. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 28. Wynik testu odczytano po upływie: pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: 30. Badany funkcjonariusz** nie żąda badania krwi gnij [Przycią uwagę gnij żąda nie żąda badania moczu cytatem ącym zcytatem dokume z ntu lub dokume 31. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu: 32. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6. 33. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): podaj ntu lubw tym podaj w miejscu tym kluczow miejscu ąkluczow kwestię. ą Aby kwestię. umieści Aby ćumieści to pole w ć to pole dowolny w minut negatywny (ujemny) żąda interesuj ka ącym interesuj do 29. Wynik badania próbek potu**: [Przycią czytelni uwagę ka czytelni Poz. 246 (liczba i rodzaj załączników) (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badania) (podpis osoby przeprowadzającej badanie) (podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 246 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ z przebiegu badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność środka działającego podobnie do alkoholu (miejscowość) , dnia 20 r. Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1869 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko, stanowisko osoby przeprowadzającej pobranie próbek materiału biologicznego do badań) 3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) 4. Płeć**: [Przycią[Przycią 5. Wzrost: gnij gnij mężczyzna (data urodzenia) kobieta masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) uwagę o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: uwagę 6. Informacje (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) czytelniczytelni ka 7. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień interesujinteresuj ka (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko) ącym ącym 8. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich cytatem 24cytatem godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: z z (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) dokumedokume 9. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich ntu lub ntu lubstwierdzenia: podaj wpodaj w tymgodzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: tym10. Data, miejscu miejscu 11. Wkluczow przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: kluczow ą 12. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: kwestię.kwestię. ą Aby Aby * Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. umieści umieści ć to poleć to pole w w Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 246 13. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań, osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 14. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badanie) (podpis osoby pobierającej próbki materiału biologicznego do badania) Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: (podpis osoby przeprowadzającej badanie) 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzania badania umożliwia ich wykonanie): (liczba i rodzaj załączników) * Niepotrzebne skreślić.