DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 maja 2025 r. Poz. 612 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 5 maja 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra

§ 2pkt 2 lit.

b–d, lub 4) wskazań do zastosowania inwazyjnych metod leczenia lub trudności w opanowaniu działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu.

1. W poradni leczenia bólu stosuje się metody terapeutyczne mające na celu uśmierzanie i leczenie bólu z wyłączeniem procedur medycznych możliwych wyłącznie do zastosowania w leczeniu szpitalnym. §
2. W przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia bólu,

§ 1

, sporządza się kartę oceny natężenia bólu, której wzór określa załącznik do rozporządzenia. § 5a.2) W przypadku prowadzenia karty oceny natężenia bólu w postaci elektronicznej, natężenie bólu ustalane w czasie badania podmiotowego określa się za pomocą skal oceny bólu,

§ 2pkt 2 lit.

a–c. § 6. Kartę oceny natężenia bólu dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta. § 7. Podmioty wykonujące działalność leczniczą dostosują swoją działalność do wymagań określonych niniejszym rozporządzeniem w terminie 6 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. § 8. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia3). 2) 3) Dodany przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 stycznia 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych (Dz. U. poz. 112), które weszło w życie z dniem 14 lutego 2024 r. Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 9 lutego 2023 r.  Dziennik Ustaw –4– Poz. 612 Załącznik do do rozporządzenia rozporządzenia Załącznik Ministra Zdrowia Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 202366r.lutego (Dz. U.2023 z 2025r. poz. 612) dnia lutego 2023 r.r.(poz.…) (poz.…) zz dnia WZÓR WZÓR WZÓR Karta oceny natężenia bólu Oznaczenie podmiotu podmiotu wykonującego wykonującego Oznaczenie działalność leczniczą leczniczą działalność Nazwisko ii imię imię pacjenta pacjenta Nazwisko Numer PESEL PESEL Numer CZĘŚĆ A 1. WIZYTA PIERWSZA – OCENA BÓLU Data ................................... ................................... Data Proszę ocenić ocenić natężenie natężenie bólu bólu w w skali skali numerycznej numerycznej (NRS) (NRS) od od 00 do do 10 10 Proszę Brak bólu bólu Brak SKALA OCENY OCENY NATĘŻENIA NATĘŻENIA BÓLU BÓLU SKALA Najsilniejszy ból ból Najsilniejszy możliwy do wyobrażenia możliwy do wyobrażenia 1. Aktualne Aktualne natężenie natężenie bólu bólu w w skali skali numerycznej numerycznej od od 00 do do 10: 10: 1. 2. Natężenie Natężenie bólu bólu średnie średnie w w ciągu ciągu ostatniego ostatniego tygodnia tygodnia w w skali skali numerycznej numerycznej od od 00 do do 10: 10: 2. 3. W W przypadku przypadku braku braku możliwości możliwości zastosowania zastosowania skali skali numerycznej numerycznej proszę proszę ocenić ocenić natężenie natężenie bólu bólu w w odpowiedniej odpowiedniej 3. skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: 1) skala skala obrazkowa obrazkowa (FPS) (FPS) 1) 2) skala skala słowna słowna (VRS) (VRS) 2) 11  Dziennik Ustaw –5– Poz. 612 3) skala wzrokowo-analogowa (VAS) 3) skala wzrokowo-analogowa (VAS) Nazwa skali oraz natężenie bólu Nazwa skali oraz natężenie bólu 4. Proszę ocenić wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia: Czy ból wpływa na nastrój? nie umiarkowanie 4. Proszę ocenić wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia: Czy ból wpływa na sen? nie umiarkowanie Czy ból ból wpływa wpływa na na codzienne nastrój? funkcjonowanie? nie umiarkowanie Czy nie umiarkowanie Czy ból wpływa na sen? nie umiarkowanie Czy ból wpływa na pracę zawodową? nie umiarkowanie Czy ból wpływa na codzienne funkcjonowanie? nie umiarkowanie Czy ból wpływa na pracę zawodową? nie umiarkowanie CZĘŚĆ B (NIEOBOWIĄZKOWA) 1. Proszę określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia CZĘŚĆ B (NIEOBOWIĄZKOWA) (w przypadku wielu miejsc występowania bólu można zastosować numerację tych miejsc) 1. Proszę określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia (w przypadku wielu miejsc występowania bólu można zastosować numerację tych miejsc) 2. Proszę opisać charakter bólu: tępy ostry piekący/palący 2. stały Proszę opisać charakter bólu: nawracający napadowy tępy ostry piekący/palący nawracający napadowy 3. stały Czy stosuje Pan(

1. i)leki przeciwbólowe? kłujący, jak rażenie prądem kłujący, jak rażenie prądem 3. tak Czy –stosuje Pan(
2. i)leki przeciwbólowe? nie jakie, w jakich dawkach? tak – jakie, w jakich dawkach? nie 4. Czy stosowane leki przeciwbólowe zmniejszają ból? 4. tak Czy stosowane leki przeciwbólowe zmniejszają ból? nie tak nie 2 2 znacznie znacznie znacznie znacznie znacznie znacznie znacznie znacznie  Dziennik Ustaw Opinia lekarza: –6– Poz. 612 Opinia lekarza: 1. Rozpoznanie zespołu bólowego 1. Rozpoznanie zespołu bólowego 2. Zalecenia terapeutyczne – nazwa leku przeciwbólowego, dawka, częstość stosowania, inne metody leczenia 2. Zalecenia terapeutyczne – nazwa leku przeciwbólowego, dawka, częstość stosowania, inne metody leczenia Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 1) imię i nazwisko; Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 2) uzyskane specjalizacje; 1) imię i nazwisko; 3) numer prawa wykonywania zawodu; 2) uzyskane specjalizacje; 4) podpis. 3) numer prawa wykonywania zawodu; 4) podpis. 3 3  Dziennik Ustaw –7– Poz. 612 Data ...................................... 2. WIZYTA KOLEJNA – KONTROLA BÓLU Data 2. WIZYTA KOLEJNA KONTROLA BÓLU Proszę –ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0...................................... do 10 Proszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10 SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU Brak bólu SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU Brak bólu Najsilniejszy ból możliwy do wyobrażenia Najsilniejszy ból możliwy do wyobrażenia 1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10: 1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10: 2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznej od 0 do 10: 2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznej od 0 do 10: 3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniej w przypadku również skali odpowiedniej do wieku iproszę stanu intelektualnego 3.skali, W przypadku brakudziecka możliwości zastosowania skali numerycznej ocenić natężeniepacjenta: bólu w odpowiedniej skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: 1) skala obrazkowa (FPS) 1) skala obrazkowa (FPS) 2) skala słowna (VRS) 2) skala słowna (VRS) 3) skala wzrokowo-analogowa (VAS) 3) skala wzrokowo-analogowa (VAS) Nazwa skali oraz natężenie bólu Nazwa skali oraz natężenie bólu 4 4  Dziennik Ustaw –8– 4. Proszę ocenić natężenie bólu w spoczynku i w ruchu: 4. Proszę ocenić natężenie bólu w spoczynku i w ruchu: Nazwa skali oraz natężenie bólu Nazwa skali oraz natężenie bólu 5. Proszę ocenić ulgę w bólu, jaką Pan(
3. i)odczuł(
4. a)po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego: 5. Proszę ocenić ulgę bólu, jaką Pan(
5. i)odczuł(
6. a)po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego: całkowita ulga w w bólu umiarkowana w bólu całkowita ulgaulga w bólu mała ulga w bólu umiarkowana ulga w bólu brak ww bólu małaulgi ulga bólu ulgisatysfakcję w bólu w zakresie z zastosowanego leczenia: 6. Proszębrak ocenić 6. Proszę ocenić satysfakcję w zakresie z leczenia zastosowanego leczenia: duża satysfakcja z zastosowanego umiarkowana satysfakcja z zastosowanego duża satysfakcja z zastosowanego leczenialeczenia mała satysfakcjasatysfakcja z zastosowanego leczenia leczenia umiarkowana z zastosowanego brak satysfakcji z zastosowanego leczenia mała satysfakcja z zastosowanego leczenia z zastosowanego leczenia 7. Czy bólbrak jest satysfakcji dobrze kontrolowany między dawkami leku przeciwbólowego? 7. Czy ból tak jest dobrze kontrolowany między dawkami leku przeciwbólowego? nie tak Oznaczenie nielekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 1)Oznaczenie imię i nazwisko; lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 2)1) uzyskane specjalizacje; imię i nazwisko; 3)2) numer prawa wykonywania zawodu; uzyskane specjalizacje; 4)3) podpis. numer prawa wykonywania zawodu; 4) podpis. 5 5 Poz. 612